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陈玉梅 三甲
陈玉梅 主任医师
中国医学科学院血液病医院 儿童血液病诊疗中心

儿童中性粒细胞减少症的诊断标准及发病原因和分类

中性粒细胞绝对计数(ANC)等于白细胞计数(WBC)和分类分析中多形核细胞(PMN)及杆状核细胞比例的乘积:ANC=WBC计数x(分叶核+杆状核)%。中性晚幼粒及更早期的细胞不纳入该计算。中国医学科学院血液病医院儿童血液病诊疗中心陈玉梅

中性粒细胞正常值对于成人,评估中性粒细胞减少症的标准是ANC小于<1.5×109/L。然而ANC的正常范围因年龄不同而有些许差异:出生第1周的正常低限为5.0×109/L,第2周至1周岁降至1.0×109/L。1周岁以后按成人的标准。

中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症通常根据ANC的水平分为轻、中、重度。轻度对应的ANC为1.0-1.5×109/L,中度为0.5-1.0×109/L,重度则为低于0.5×109/L。ANC小于1.0×109/L者的感染风险开始升高。然而,这种风险也取决于骨髓粒细胞池贮存是否充足。

对于恶性肿瘤或严重骨髓衰竭综合征患者的中性粒细胞减少患者,常常合并严重的感染,甚至危及生命;而对于最常见到的单纯中性粒细胞减少,患者的感染倾向与中性粒细胞减少程度的相关性可能微乎其微。

感染倾向骨髓储存池的充足性是决定中性粒细胞减少症患者感染倾向最关键的因素,对于中性粒细胞减少性发热患者,必须做出积极的处理措施,骨髓穿刺和活检是唯一能直接评估骨髓储备的方法。如果骨髓储备池显著减少,则ANC与感染倾向大致相关。相反,如果骨髓储备池完全充足,则中性粒细胞减少程度和感染倾向不存在关联。如果骨髓储备池正常,ANC为0的患者也可能不会因中性粒细胞减少而出现严重感染风险增加。需要注意的是“不会因为中性粒细胞减少而感染风险增加”,不等于“不会有感染风险”,因为儿童的感染的风险本身就是高于成人。中性粒细胞减少可能是普通变异型免疫缺陷病、其他免疫缺陷状态以及胶原血管性疾病的表现之一,所有这些疾病患者的骨髓储备均可能是正常的,但感染风险可因中性粒细胞减少以外的原因而增加。

单纯性中性粒细胞减少症的病因学及分类导致单纯性中性粒细胞减少症的原因可以根据机制或致病因子来划分。中性粒细胞减少症可源于4种基本机制:生成减少、无效粒细胞生成、循环PMN移至血管内皮或组织池中、或者外周破坏增多。一般根据中性粒细胞减少是获得性还是先天性而进行分类,并根据已知原因或相关因素进行分组。骨髓前体细胞凋亡目前被认为是许多获得性或先天性中性粒细胞减少症的常见机制。

1、获得性中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症的获得性原因很多,感染、药物及免疫性疾病是最常见的。就所有的中性粒细胞减少而言,患者面临的危险取决于骨髓状态。

1)感染后中性粒细胞减少感染性中性粒细胞减少是获得性单纯中性粒细胞减少的最常见原因。许多细菌、病毒、寄生虫和立克次氏体感染可导致该病。感染性中性粒细胞减少往往时间短暂,很少会导致细菌二重感染。乙肝病毒、EB病毒和人类免疫缺陷病毒可能导致更严重和持久的中性粒细胞减少。

2)药物诱导的中性粒细胞减少和粒细胞缺乏药物诱导的中性粒细胞减少是中性粒细胞减少的第二大原因。药物诱导的中性粒细胞减少的真实发生率尚不清楚,其定义是排除了已知的细胞毒性药物并要求药物使用和粒细胞减少发生间隔在4周内。诱发严重中性粒细胞减少的最具风险的药物包括氯氮平、硫脲类药物和柳氮磺吡啶

3)营养性中性粒细胞减少中性粒细胞减少和骨髓衰竭可见于重度维生素B12缺乏、叶酸缺乏和铜缺乏。

4)原发免疫性病抗中性粒细胞抗体可导致中性粒细胞破坏,其机制包括脾脏对被调理细胞的隔离,或者通过补体介导中性粒细胞溶解。免疫性中性粒细胞减少的评估特别困难,因为免疫性病变可能有抗体介导性中性粒细胞减少,但还可能伴有血管炎,从而导致出现黏膜溃疡。口腔症状随基础血管炎的治疗而完全缓解,而ANC并无变化,这证实黏膜炎与中性粒细胞减少并无关联。通常,免疫性中性粒细胞减少的骨髓储备是正常的。此类病变包括:新生儿同种免疫性中性粒细胞减少症;慢性自身免疫性中性粒细胞减少;慢性特发性中性粒细胞减少;纯白细胞再生障碍;其他自身免疫性病变等。

5)脾功能亢进任何原因所致的脾增大都可引起中性粒细胞减少。白细胞减少的程度与脾脏大小相关,而且在极少见的情况下足以引起严重的感染。

6)骨髓病变很多影响骨髓的病变均能引起中性粒细胞减少。如再生障碍型贫血白血病、骨髓增生异常和化疗后,中性粒细胞减少不是一个孤立的异常,而是伴有不同程度的贫血和血小板减少。当一系以上细胞受累时,应行外周血涂片和骨髓穿刺活检。

2、先天性中性粒细胞减少症原发性中性粒细胞减少症很少见,当伴发重度复发性感染时[如重度先天性中性粒细胞减少(severe congenital neutropenia,SCN)的患者],可以用造血生长因子提高中性粒细胞水平,成功治愈感染。这些综合征包括重度婴儿粒细胞缺乏、先天性骨髓粒细胞缺乏症、Shwachman-Diamond-Oski综合征、Chediak-Higashi综合征和网状发育不全。本病诊断有赖于骨髓检查,其显示为髓系发育不良。先天性中性粒细胞减少也可见于某些先天性代谢紊乱(如,糖原累积病)和某些原发性免疫缺陷状态。

周期性中性粒细胞减少的特点为反复口腔感染和血液中中性粒细胞、单核细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞和网织红细胞数量规律地(间隔约21日)波动。是一种家族性综合征,常发生于童年时期,也有部分患者在成年期发病。治疗主要为支持性治疗,G-CSF可有效阻止感染和减轻症状。

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