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原创 特发性肺纤维化

杨爱民 住院医师 好大夫工作室 呼吸科
2016-01-04 1632人已读
杨爱民 住院医师
好大夫工作室

特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis, IPF)系指IIP中病理表现为寻常型间质性肺炎的一种类型,在llP中最常见,占47%-71%。病变局限于肺部,引起弥漫性肺纤维化,导致肺功能损害和呼吸困难。此病的曾用名较多,包括Hamman-Rich综合征、纤维化性肺泡炎、隐源性致纤维化肺泡炎、ⅡP等。随着临床和病理研究的进展,确立IPF作为一个独立的疾病,其临床演变规律、对治疗的反应和预后与其他类型的IIP有明显区别。
IPF无准确的流行病学资料。美国新墨西哥州报道的患病率为男性20.2/10 万人口,女性7.4/10万人口。欧洲和日本报道的患病率为(3-8)/l0万人口。患病率随着年龄增加而增加,男性多于女性。近年来临床诊断的病例有增加的趋势。
【发病机制】
IPF的发病机制尚不清楚,可能与接触粉尘或金属、自身免疫、慢性反复的微量胃内容物吸入、病毒感染和吸烟等因素有关。遗传基因对发病过程可能有一定的影响。致病因素导致肺泡上皮损伤和上皮下基底膜破坏,启动成纤维细胞的募集、分化和增生,致使胶原和细胞外基质过度生成。损伤的肺泡上皮和炎症浸润的白细胞通过自分泌和旁分泌的形式,分泌TNF-a、TGF-β和IL-8等。这些炎症介质促进肺纤维化过程。肺泡内氧化负荷过重,也有可能参与肺泡的损伤过程。这种慢性损伤和纤维增生修复过程,最终导致肺纤维化。
【病理】
IPF的病理改变与病变的严重程度有关。主要特点是病变在肺内分布不一,可以在同一低倍视野内看到正常、间质炎症、纤维增生和蜂窝肺的变化,以下肺和胸膜下区域病变明显。肺泡壁增厚,伴有胶原沉积、细胞外基质增加和灶性单核细胞浸润。炎症细胞不多,通常局限在胶原沉积区或蜂窝肺区。肺泡腔内可见到少量的Ⅱ型肺泡上皮细胞聚集。可以看到蜂窝肺气囊、纤维化和纤维增殖灶。继发的改变有肺容积减小、牵拉性支气管扩张和肺动脉高压等改变。
【临床表现】
通常为隐袭性起病,主要的症状是干咳和劳力性气促。随着肺纤维化的发展,发作性干咳和气促逐渐加重。进展的速度有明显的个体差异,经过数月至数年发展为呼吸衰竭和肺心病。起病后平均存活时间为2.8-3.6年。通常没有肺外表现,但可有一些伴随症状,如食欲减退、体重减轻、消瘦、无力等。
体检可发现呼吸浅快,超过80%的病例双肺底闻及吸气末期Velcro啰音,20%-50%有柞状指(趾)。晚期出现发绀等呼吸衰竭和肺心病的表现。
【辅助检查】
主要的辅助检查是X线和肺功能。胸片显示双肺弥漫的网格状或网格小结节状浸润影,以双下肺和外周(胸膜下)明显。通常伴有肺容积减小。个别早期患者的胸片可能基本正常或呈磨玻璃样变化。随着病情的进展,可出现直径多在3-15mm大小的多发性囊状透光影(蜂窝肺)。HRCT有利于发现早期病变,如肺内呈现不规则线条网格样改变,伴有囊性小气腔形成,较早在胸膜下出现,小气道互相连接可形成胸膜下线等。
肺功能表现为限制性通气功能障碍和弥散量减少。
实验室检查为非特异性变化,可以有血沉加快、血乳酸脱氢酶增高和免疫球蛋白增高;有10%-26%的患者类风湿因子和抗核抗体阳性。
【诊断标准】
诊断主要根据临床特征、胸部影像学表现、肺通气及弥散功能、病理活检及排除其他已知原因导致的ILD。根据是否有外科肺活检的结果,有2种确诊标准。
(一)确诊标准一
1.外科肺活检显示组织学符合寻常型间质性肺炎的改变。
2.同时具备下列条件①排除其他已知的可引起ILD的疾病,如药物中毒、职业环境性接触和结缔组织病等;②肺功能检查有限制性通气功能障碍伴弥散功能下降;③常规X线胸片或HRCT显示双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺,可伴有少量磨玻璃样阴影。
(二)确诊标准二
无外科肺活检时,需要符合下列所有4条主要指标和3条以上的次要指标。
1.主要指标 ①除外已知原因的ILD,如某些药物毒性作用、职业环境接触史和结缔组织病等;②肺功能表现异常,包括限制性通气功能障碍[肺活量(VC)减少,而FEV1/FVC正常或增加]和(或)气体交换障碍[静态/运动时 P(A-a)O2 增加或DLco降低];③胸部HRCT表现为双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺,可伴有极少量磨玻璃样阴影;④经纤维支气管镜肺活检(TBLB)或支气管肺泡灌洗液(BALF)检查不支持其他疾病的诊断。
2.次要诊断条件 ①年龄>50岁;②隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困难;③病程≥3个月;④双肺听诊可闻及吸气性Velcro啰音。
【治疗】
目前的治疗效果有限。习惯上采用糖皮质激素或联合细胞毒药物治疗,其使用剂量和疗程视患者的具体病情而定。目前推荐的治疗方案是糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤,具体方法为:
1.糖皮质激素 泼尼松或其他等效剂量的糖皮质激素,每天0.5mg/kg(理想体重,以下同),口服4周;然后每天0.25mg/kg,口服8周;继之减量至每天0.125mg/kg或0.25mg/kg隔天1次口服。
2.环磷酰胺 按每天2mg/kg给药。开始剂量可为25-50mg/d口服,第7-14天增加25mg,直至最大量150mg/d。
3.硫唑嘌呤 按每天2-3mg/kg给药。开始剂量为25-50mg/d,之后每7-14天增加25mg ,直至最大量15Omg/d。
治疗至少持续6个月。治疗过程中需要监测和预防药物的副作用,尤其是骨髓抑制,粒细胞减少甚至缺乏。
其他治疗药物包括N-乙酰半胱氨酸、r-干扰素和吡非尼酮(pirfenidone, TNF-a抑制剂)、秋水仙碱、青霉胺等。这些药物的临床疗效尚有待进一步论证。当肺功能严重不全、低氧血症迅速恶化,但不伴有严重的心、肝、肾病变、年龄小于60岁者,可考虑进行肺移植。

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