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徐艳冰 三甲
徐艳冰 副主任医师
山东省立医院 麻醉科

徐艳冰:浅析房颤患者的管理——麻醉科医生应当了解的

在麻醉科的日常工作中,心动(简称房颤)是经常遇到的心律失常。实际上房颤是成年最常见的心律失常之一,其全球发病率约为1%~2%,我国发病率约为0.77%。房颤极少发生于40 岁以下患者,流行病学调查发现该病发病率随年龄增大而明显增加,70 岁以上患者发病率为5%,80 岁以上为10%,85 岁以上15%。房颤患者发生卒中与充血性心力衰竭分别是正常人的5 倍与3 倍。房颤引起的患者住院率、病死率、医疗花费逐年上升,同时也给麻醉科医生的围术期管理带来很大挑战。本文就房颤的病因、病理生理、分类、术前评估、术中及术后管理方面进行综述。山东省立医院麻醉科徐艳冰

病因与病理生理

房颤的病因是多因素的,危险因素有年龄增大、收缩压增高、糖尿病、高血压、心力衰竭、心脏瓣膜疾病、心肌梗塞以及肥胖等。

左心房肌肉纤维化与消失在房颤发病过程中发挥关键作用。某些特发性房颤与基因缺陷如核蛋白AC基因变异有关。导致心房扩张的因素(如二尖瓣狭窄、动脉压升高等)已被证明与心房纤维化有关。系统性疾病(如炎症、结节病、自身免疫功能紊乱)亦与房颤发病有关。

心房纤维化形成是非持续性的,具有不均一性,导致传导紊乱,使折返现象易于产生。房颤一旦发生就一定会出现某一激发点,一般认为围绕肺静脉开口处的心房组织是激发房颤发作最常见的快速冲动发源地。

房颤对心血管系统的病理生理影响是心房机械运动同步性消失、不规则反应、心率增快以及冠状动脉血流降低。心房失去收缩在心室舒张功能失调时(如二尖瓣狭窄、阻塞性心肌病、限制性心肌病)可导致心输出量降低20%~50%,老年人由于心室顺应性降低,心房失收缩对老年患者尤其不利。有研究表明房颤可导致冠脉血流下降,所以房颤患者发病时经常自述胸部不适等症状。

房颤的分类

根据欧洲心脏病学会(ESC)联合美国心脏协会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)制定的《2006ACC /AHA/ESC房颤管理指南》,房颤分为以下五类:①初发房颤:初次诊断的房颤,与是否可自行转复、有无症状均无关;②阵发性房颤:通常是指房颤持续时间在48小时内,持续时间<7天而自行终止,这样的房颤往往具有自限性,>1年,拟做节律治疗;⑤永久性房颤:患者及医生接受长期房颤而不做节律治疗的事实。

术前评估

血流动力学是否稳定 确定患者血流动力学稳定与否(室性心动过速引起的胸部疼痛或充血性心力衰竭是值得警惕的严重症状)对于麻醉科医生至关重要。房颤患者假若存在某些潜在的更为严重的病变,其血流动力学状态通常是不稳定的,血流动力学不稳定预示着患者具有潜在的结构性心脏病,舒张功能严重失常,一旦心房失收缩,心脏前负荷将明显降低。

对于血流动力学不稳定的患者,无论房颤持续时间长短,都应先尝试进行直流电复律以快速控制心率后再行手术。直接电复律可选单相或双相除颤器,不管采取何种方式向心脏释放电流除颤,一定要同步,避免在心脏易损期电流释放,否则会引起心室纤颤。随机研究发现双相除颤较单相除颤更易成功复律。因此双相除颤是目前房颤患者心脏电复律的标准。

如果是择期手术, 则应进行心脏病学检查以排除左房(LA)内血栓。经食道超声心动图(TEE)常用来排除心脏左半部血栓形成。如果房颤持续超过48小时,或不清楚引起房颤的触发点,可考虑经胸超声心动图(TTE)检查。

房颤初发患者通常会自发转复窦性心律,该类患者手术风险与正常人无异。若术前患房颤者电复律或药物复律后不能维持而手术仍需进行,这种情况下应优先控制心室率。针对持续性房颤治疗(控制心率治疗与电复律治疗相比较)的前瞻性研究表明,控制心率与心律转复具有同等效果,在老年患者中尤其明显。

排除急性冠脉综合征 对于血压和心率稳定的房颤患者,术前应排除急性冠脉综合征(ACS)。虽然缺血本身极少引起房颤,但是心肌缺血可使心脏舒张功能改变,从而导致充盈压增加,而充盈压增加是诱发房颤的常见原因。对血流动力学稳定患者,连续心电图检查和检测肌钙蛋白就足以排除ACS,而对经初步治疗血流动力学尚不稳定患者,应行TTE检查。

其他危险因素 ESC新发布的《2016 ESC房颤管理指南更新》中强调了要加强对房颤的危险因素进行管理,尤其是肥胖和合并有睡眠呼吸暂停综合征的患者。对于肥胖的房颤患者,在控制其他心血管危险因素的同时强化体重干预以减少房颤发作频度与症状。对于拟行手术房颤患者,应警惕有无阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的临床表现,必要时可以考虑先行处理阻塞性睡眠呼吸暂停

术中及术后管理

麻醉科医生术中应积极寻求和治疗房颤的诱发因素(如低氧、容量超负荷)。房颤患者心率控制的起始靶目标为安静状态下<110次/分钟。对于血流动力学稳定的快心室率房颤患者的管理,应考虑的三个主要目标:控制心室率、评估抗凝需要、转复为窦性心律。

控制心室率

判断依据 《2016 ESC房颤管理指南更新》在控制心室率方面一个很显著的进展是根据左心室射血分数(LVEF)为依据来选择控制心室率的药物。LVEF≥40%的患者,可以使用β受体阻滞剂(如艾司洛尔,美托洛尔)、非二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉珀米尔,地尔硫卓)、洋地黄类药物;对于LVEF<40%的患者,避免使用非二氢吡啶类钙拮抗剂,β受体阻滞剂应从小剂量开始,逐渐增加。

选用药物 围手术期房颤急性发作时使用胺碘酮是适宜的,同时不推荐将胺碘酮作为控制心室率药物长期使用。需要时可使用非二氢吡啶类钙拮抗剂、β受体阻滞剂、洋地黄类药物等。即使在病危患者,静脉注射胺碘酮时血流动力学改变也能很好耐受,具有抗交感和钙通道阻滞特性。当常规措施控制心率无效时,选用胺碘酮是合适的,同时也必须仔细权衡胺碘酮治疗的有益作用及其潜在毒性。

除非患者同时出现充血性心力衰竭症状,否则地高辛不再作为一线药物控制心室率。老年人群往往并存多种疾病,且地高辛治疗窗狭窄,因此在应用地高辛时应经常测定地高辛血药浓度以避免毒副作用发生。

生理性起搏器 有研究证据支持安装生理性起搏器(如心房起搏器、房室起搏器)可减少房颤频率。尽管这些研究证据不是在手术患者身上取得,但是将心房起搏导线植入所有高危心脏手术患者并行心房起搏是明智之举,尤其是存在心房期前收缩时。

需要指出的是,维持房颤患者术中安全麻醉科医生的首要任务,因此麻醉科医生对于手术患者房颤的治疗具有明显的阶段性,大量的工作还要依靠内科医生完成。术中重视患者治疗的延续性有助于患者康复。因此,对于于房颤有关的其他治疗麻醉科医生也应有所了解。

评估抗凝需要

麻醉科医生对手术患者血栓形成的重视程度往往不够。需要实施手术或其他有创操作的患者,暂停口服抗凝药是必要的,在这种情况下临床医生准确判断抗凝治疗适应证就显得非常重要。术前4~7天停服华法林危险较小,机械瓣膜置换患者抗凝治疗需桥接,用低分子肝素或普通肝素代替华法林,以安全清除华法林的体内作用。

导管消融—非药物治疗的重要手段

《2016 ESC房颤管理指南更新》对于导管消融做出了最新的推荐适应证:①阵发性房颤发作时症状明显的患者,为消除症状和防止房颤的再发,结合患者自身意愿,比较风险和获益后,导管消融可作为首选治疗方法来替代药物治疗;②对于反复发作、症状明显,且药物治疗无效的阵发性房颤患者推荐采用导管消融治疗;③对于房颤伴有心衰和LVEF值降低的患者(如心动过速心肌病所致的心衰)推荐采用;④对于症状明显的持续性或长程持久性房颤,如果药物治疗不能改善症状,结合患者的意愿,经过房颤团队评估风险和获益后,可以考虑行导管消融术。

总结与展望

房颤作为最常见的持续性心律失常,其发生率随着年龄增长不断增加,并且房颤患病率还与冠心病、高血压病和心力衰竭等疾病有密切关系。作为麻醉科医生,需充分了解房颤发生的基本情况及解决措施,正确的围术期管理有助于减少术后心脏相关不良事件的发生。

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徐艳冰
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