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杨继兵 三甲
杨继兵 主任医师
江苏省中医院 呼吸科

过敏相关咳嗽

过敏性咳嗽的诱发因素是指病人在已患过敏性咳嗽病的基础上诱发过敏性咳嗽急性发作,加重过敏性咳嗽症状的因素。

一、社会心理因素

社会心理因素与过敏性咳嗽的关系也有重要的临床意义,大多数过敏性咳嗽管理指南或过敏性咳嗽管理手册均对社会心理因素给予了较大的关注。研究已经证实患者的受教育程度较低、依从性差、医疗保健条件的不足与过敏性咳嗽的病死率和患病率有关。目前大多数作者认为社会心理因素与过敏性咳嗽的发作有着密切关系,Lehrer等提出了在对过敏性咳嗽的研究中应把精神因素、心理因素、情绪因素和个性因素等考虑进去。江苏省中医院呼吸科杨继兵

某些研究已经证实在大多数过敏性咳嗽患者都可因某些精神心理压力、情绪因素的改变而诱导喘息发作,这在成年患者较为明显,如焦虑、生气、精神紧张、恐慌、忧郁、愤怒和烦恼等均可成为过敏性咳嗽发作的诱因之一。此外患者所处的社会经济状况较差(如不能承担吸入糖皮质激素等药物的费用)、社会医疗保健条件不足(如缺乏相应的抗炎治疗药物或雾化装置、不能掌握一定的过敏性咳嗽自我管理技术、缺乏过敏性咳嗽或变态反应专科医生的指导)均可严重影响过敏性咳嗽的稳定性。

其中社会和家庭因素如工作过度紧张、事业遭受挫折、经济拮据、社会医疗保健条件较差和患有其他疾病等带来的精神压力,因家庭破裂、婚姻失败或失恋等原因带来的烦恼和沮丧情绪均可成为过敏性咳嗽的诱发因素之一。

二、气候因素

冷空气、空气湿度的变化、气压的高低均可诱发过敏性咳嗽的发作。在温差变化大、湿度大或气压低的地区,过敏性咳嗽的发病率明显增高,当这些地区的过敏性咳嗽患者去气候干燥、气压较高的地区后,过敏性咳嗽情往往可以得到缓解。冷空气诱发过敏性咳嗽的机理是冷空气可以导致气道内热损失,致使肥大细胞释放介质,直接或间接诱发气道炎症,引起过敏性咳嗽发作,温度太高或太低均是过敏性咳嗽的不利因素。

根据过敏性咳嗽患者经常感觉自己的症状在雷雨天气时加重的现象,Robert等对雷雨天气发生的情况和儿童因过敏性咳嗽而急诊入院的情况进行的六年调查结果,结果证实了确实存在“雷雨过敏性咳嗽”的情况。发现在雷雨天气下,儿童因过敏性咳嗽而住院治疗的可能性增加了15%。曾有研究认为空气中花粉浓度的增加是导致“雷雨过敏性咳嗽”的原因,但Robert研究证实“雷雨过敏性咳嗽”的发生与雷雨天气的空气中真菌孢子浓度增加有关,而与空气中花粉浓度的变化无关。在雷雨天气下,空气中真菌孢子的浓度增加接近一倍。

三、运动过度和换气过度

运动诱发过敏性咳嗽的例子在临床上很常见,对于大多数过敏性咳嗽患者来讲,运动只是诱发因素,而对于运动性过敏性咳嗽患者,运动则可能是致病因素。实际上所有过敏性咳嗽患者和部分变应性鼻炎病人,在经过一定量的运动后均可出现喘息症状。其机制与运动过度所导致的过度换气,使气道热损失过多,气道内环境变冷从而诱导肥大细胞释放炎性介质并导致气道炎症有关。过敏性咳嗽患儿的大笑、大哭大闹导致的换气过度也经常诱发喘息症状。[1]

过敏性咳嗽的治疗方法同哮喘的治疗,原则为去除病因,控制发作和预防复发。因咳嗽只是在夜间或清晨发作,对同一患儿来说,发作时间较为固定。白天通常完全没有症状或极少咳嗽,故有的父母以为是因晚间受凉而引起咳嗽,而更加盖得厚暖,或未被引起重视。而医生常诊断患儿为“上呼吸道感染”或“支气管炎”,使用抗生素及止咳化痰药物,却常常没有效果或收效甚微。其实,这就是过敏性咳嗽,多见于过敏性体质的小儿。其支气管粘膜处于高度敏感状态,对外界任何刺激耐受性低,由于患儿植物神经功能不稳定,所以于夜间迷走神经兴奋性升高时尤易发作,属于不典型的哮喘。

病因病理

过敏性咳嗽和过敏性哮喘的发病原因是相似的,过敏的病因繁多且错综复杂,但主要包括两个方面,即过敏性咳嗽患者的体质和环境因素。患者的体质包括“遗传素质”、免疫状态、精神心理状态、内分泌和健康状况等主观条件,是患者易感过敏性咳嗽的重要因素。环境因素包括各种变应原、刺激性气体、病毒感染、居住的地区、居室的条件、职业因素、气候、药物、运动(过度通气)、食物以及食物添加剂、饮食习惯、社会因素甚至经济条件等均可能是导致过敏性咳嗽发生发展的更重要原因。过敏性咳嗽发病率的增高趋势也与患者的过敏性体质导致的易感性和环境因素有关。    

现代医学认为过敏性咳嗽患者气道过敏性炎症的形成为诸多因素综合作用的结果,临床医生应分清主次因素,才能有的放矢地开展防治工作。此外应意识到病人初次接触上述不良环境因素的年龄、不良环境的恶劣程度、接触的频率以及接触持续的时间也是决定病人是否由过敏性咳嗽状态转变为过敏性哮喘的重要因素,同时也是决定过敏性咳嗽患者预后和转归的关键因素。

在日常生活中某些诱发过敏性咳嗽的环境因素如尘螨、真菌、花粉等变应原、病毒和气候变化等往往持续存在而较难避免,加上随着现代生活水平的提高,新的过敏源频频进入人们的生活领域,人们出差、旅行、度假等机会也增多,活动地域在不断扩大,所以过敏原的接触范围也增大,因此过敏性咳嗽的防治往往较为困难,防不胜防。从单合子双胞胎在过敏性咳嗽发病中的不一致性来看,环境因素在过敏性咳嗽的发病中可能具有重要作用。环境中变应原的接触对于患者过敏性咳嗽基因的表达往往是必需条件,环境中变应原的浓度经常可以决定过敏性咳嗽基因的表达水平。 

 多数作者认为应把引起过敏性咳嗽的诸多因素分为致病因素(Trigger)和诱发因素(Contributor)两大类,致病因素是指引起过敏性咳嗽首次发作的因素,是过敏性咳嗽发病的扳机和主要病因,无论在过敏性咳嗽的发生和发展中均起重要作用;诱发因素是指病人在已患有过敏性咳嗽的基础上诱发隐性过敏性咳嗽重新活动或过敏性咳嗽急性发作的因素,是过敏性咳嗽发作过程中的综合诱发因素之一,在促使过敏性咳嗽情复发和进一步发展中起重要作用。

在上述两大类因素中,某些因素如变应原、刺激性气体和有害气体、职业性因素、病毒、食物和药物等兼有双重作用,既可导致过敏性咳嗽的发生,又在过敏性咳嗽情的发展过程中起重要作用。然而,我们应当明确所有的环境因素并非是决定过敏性咳嗽是否发生的唯一因素,过敏性咳嗽患者本身的特应性素质也是非常重要的,治疗过性咳嗽推荐康美过敏性咳嗽套装。

三  临床表现

持续或反复发作一般都会超过1个月以上,有些患者只表现在夜间,尤其是后半夜咳嗽,或清晨咳嗽、运动后咳嗽,临床无感染征象,查体无明显阳性体征。如果患者还经常出现不伴发热的“感冒”症状,如打喷嚏、流鼻涕、鼻痒、眼痒等,尤其在婴幼儿期有湿疹等个人过敏史者,更应该注意有无过敏性咳嗽的存在。同任何过敏性疾病一样,过敏性咳嗽还有个最大的特点就是会随着气候的变化、环境的变化、生活习惯的变化等,反复发作,迁延难愈!

易发人群

 易发人群为儿童及其他过敏体质的人

儿童 过敏性咳嗽   

在医院儿科门诊中,每天都碰到一些因咳嗽来就诊的孩子,家长反映说,孩子咳嗽已一个多月了,咳嗽多在夜间或凌晨,呈阵发性,无气喘及发热,遇热气咳嗽,胸部X线摄片及血液检查均无明显异常,先后使用多种抗生素及止咳药,效果都不明显。以往这部分病儿常被诊断为“感冒”或“支气管炎”。近年来随着医学事业的不断发展,国内外学者发现,这些病儿可能患了过敏性咳嗽,临床上称为咳嗽变异性哮喘,它是一种以咳嗽为主要临床表现的隐匿性哮喘。 目前有数据显示,工业化明显的城市、沿海发达地区的过敏性咳嗽的患者逐年增加,说明环境对过敏性咳嗽的影响非常明显。 

致病因素:

特应性素质等:

1、易感过敏性咳嗽的遗传基因;2、产生高IgE的倾向;

3、妊娠期的不良因素(饮食和环境);4、性别;

5、种族;6、出生时体重<2.5kg< p="">

过敏性咳嗽吸入性变应原:

1、花粉;2、室内尘土;3、尘螨;4、霉菌;

5、动物皮毛;6、蟑螂;7、羽毛、8、食物等

呼吸道感染:

1、病毒;2、细菌

室内空气污染和有害气体:

1、化学气体(包括油漆、苯、甲醛等装饰材料的气味);

2、含有DDV等各种化学杀虫剂;

3、烟雾(包括香烟雾、油烟、煤烟和蚊香烟雾)

职业性因素:

1、动物蛋白;2、植物蛋白质;3、无机化合物;包括金属盐类

4、有机化合物(主要包括二异氰酸酯类和酸酐类);

药物因素:

1、阿斯匹林类;2、易过敏药物;

3、β-肾上腺素能受体阻断剂

变应原:同上

诱发因素:

呼吸道感染:1、病毒;2、霉菌;3、细菌;4、支原体

有害气体:除以上外还有冷干空气

职业性因素:同上

食物因素:1、易过敏性食物:2、过咸或过甜食物:3、食物添加剂

4、刺激性饮食如饮酒、辛辣食物;5儿童的喂养方式

药物因素:同上

空气污染:1、室内空气污染;2工业废气和烟雾,如二氧化硫等

运动或换气过度:1、剧烈运动;2大笑或儿童过度哭闹

气候的改变:1、气压;2、季节;3、温度;4空气湿度

地理因素:如移地居住、出差等

其它疾病的影响:1、胃食道反流;2、鼻炎和鼻窦炎

精神因素:忧郁、生气、精神紧张和恐慌等

内分泌因素:月经、妊娠等

社会和家庭因素:如经济压力、婚姻破裂等

四   并发症

1、呼吸道和肺部感染

变异性哮喘多数是因为呼吸道病菌感染而引发的。因此呼吸道系统的免疫功能受到阻碍,从而极易引发呼吸道和肺部病毒感染。一旦出现感染症状,可依据病菌和药敏选择适当抗生素进行合理治疗。

2、猝死

猝死是咳嗽变异性哮喘最严重的急性并发症,猝死常常无明显先前症兆,一旦突发往往来不及抢救而导致死亡。

3、气胸和纵隔气肿

深圳远东妇儿科医院儿科专家指出,由于咳嗽变异性哮喘急性发作时气体会滞留于肺泡内,让肺泡含有大量气体,肺泡内压升高,变异性哮喘引发的肺气肿会导致肺泡破裂,形成自发性气胸。肺泡破裂会导致气体进入皮下组织从而引起纵膈气肿,会有生命危险。

4、水电解质和酸碱失衡

由于咳嗽变异性哮喘急性发作时缺氧、摄食不足、脱水等,影响心、肝、肾和呼吸功能,常常并发水电解质和酸碱失调。这些都是影响治疗和反复发作的重要因素。

5、多脏器功能不全和多脏器衰竭

咳嗽变异性哮喘急性发作是由于严重缺氧、感染、酸碱失调、呼吸道出血和药物的毒副作用,从而并发多脏器功能不全甚至功能衰竭。

6、呼吸衰竭

变异性哮喘急性发作时由于呼吸不畅、感染、治疗和用药不当、并发气胸、肺部胀痛和肺水肿等,都是并发呼吸衰竭的常见诱因。呼吸衰竭,由于缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒,让咳嗽变异性哮喘的治疗就更加困难。

五   疾病诊断 编辑

过敏性咳嗽1、正规抗生素治疗无效而解痉平喘药物治疗效果显着;

2、气道呈高反应性及过敏性皮肤试验阳性;

3、主要症状为持续性干咳,常伴胸闷,夜间、晨起或运动后加剧,无呼吸困难及喘鸣;

4、春秋季节发作频繁,常有诱因如寒冷空气吸入,过度疲劳,过分精神紧张或剧烈运动;

经常咳嗽如果按咳嗽治疗无效,应及早到正规医院检查,以免错过疾病治疗时期,造成严重后果。

过敏性咳嗽又称咳嗽变异性哮喘,是哮喘的一种特殊表现,主要为咳嗽持续或反复发作超过一个月,有些常伴夜间或清晨发作性咳嗽,痰少,运动后加重,临床无感染表现,或经较长时间抗生素治疗无效,用支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解,往往有个人或家族过敏症。过敏性咳嗽的治疗方法同哮喘的治疗,原则为去除病因,控制发作和预防复发。因咳嗽只是在夜间或清晨发作,对同一患儿来说,发作时间较为固定。白天通常完全没有症状或极少咳嗽,故有的父母以为是因晚间受凉而引起咳嗽,而更加盖得厚暖,或未被引起重视。而医生常诊断患儿为“上呼吸道感染”或“支气管炎”,使用抗生素及止咳化痰药物,却常常没有效果或收效甚微。其实,这就是过敏性咳嗽,多见于过敏性体质的小儿。其支气管粘膜处于高度敏感状态,对外界任何刺激耐受性低,由于患儿植物神经功能不稳定,所以于夜间迷走神经兴奋性升高时尤易发作,属于不典型的哮喘。

六治疗

对于小儿过敏性咳嗽,用抗菌素和止咳药物治疗无明显效果,而给以平喘药物和抗过敏性药能够止咳。应该选择酮替酚和沙丁胺醇(舒喘灵)治疗。经药物治疗后,咳嗽一般在2~5天内消失,也有的患儿在服药后两周到一个月或更长的时间,咳嗽才完全消失。患儿长期咳嗽损伤了呼吸道的黏膜,损伤的黏膜组织的修复需要一个过程,患儿在服用解除支气管痉挛药物和抗过敏性药物后较长时间,药物才能发挥作用。

另外,按世界卫生组织制定的全球哮喘规范化治疗方案,应采用阶梯式、按症状严重程度进行分级治疗。同时提倡使用吸入激素、扩张支气管、服用抗炎、脱敏药物等进行联合治疗。具体做法包括:

1、在季节交替、气温骤变时,家长应尽量为孩子做好防寒保暖,避免着凉、感冒。

2、避免食用会引起过敏症状的食物,如海产品、冷饮、碳酸饮料等。

3、家里不要养宠物和养花,不要铺地毯,避免孩子接触花粉、尘螨、油烟、油漆等。

4、不要让孩子抱着长绒毛玩具入睡。

5、在浴室或地下室,应使用除湿机和空气过滤器,并定期更换过滤网。

6、被褥要常晾晒。

过敏性咳嗽中药方

过敏性咳嗽患儿夜间多出现阵发性、刺激性干咳,事先并无明显的上呼吸道感染和发热征象。中医认为其属于肺气虚损,治疗则主张“急则治标,缓则固本”。

治标处方:麻黄、橘红、甘草、苏子各5克,杏仁、桑白、茯苓、款冬花、紫苑各6克,射干4克。

用法:清水煎服,一天2帖,以病情缓解为度。

固本处方:黄芪、党参、熟地、白术、茯苓各6克,桑白、五味子、款冬花、紫苑各5克,炙甘草3克。

用法:清水煎服,每天1帖,连服4星期

脱敏疗法最适用于吸入过敏原引起的过敏性鼻炎或者过敏性咳嗽,因为吸入性过敏原到处飘散,难以避免,故采用脱敏疗法是一种预防哮喘复发的重要措施。其中脱敏疗法分为三种方式:脱敏针、舌下含服和脱敏贴。

1.舌下含服脱敏疗法

舌下脱敏, 舌下脱敏治疗是利用过敏原的提取物滴入舌下,使呼吸道粘膜产生耐受性,从而减轻或控制过敏症状,到达脱敏治疗的目的。其临床特点在于:

过敏性咳嗽全球发展最快的脱敏治疗(即特异性免疫治疗或免疫治疗)方法,符合世界卫生组织推荐的对症 +对因的理性化治疗方案。

标本兼治:根本性治疗过敏性疾病,起效显著,脱敏彻底;克服传统的激素类化学药物只在疾病发作时对症治疗,治标不治本的局限性,且随着服用时间的延长,具有不同程度的不良反应可能产生一定的耐药。

安全性高:全球范围内,使用30年未发生严重副作用,最大程度保障了脱敏治疗的长期用药安全性;避免注射型脱敏疗法可能引起的全身性的严重不良反应(包括过敏性休克,甚至死亡),从而减轻了医护人员和患者的心理负担。

对尘螨引起的过敏性哮喘患者经过舌下尘螨免疫治疗3到9个月后,可减少哮喘的发作次数和持续时间,减少糖皮质激素的吸入剂量、降低气道反应性和改善肺功能指标,在治疗前后体内免疫学指标也有改变,包括血清IgG4水平上升,Th2/Th1细胞比值改善等。由于是通过舌下给药,通常不会产生过敏性休克等严重不良反应,极少数患者偶有轻度皮疹或轻度腹泻,停止治疗或减量即可恢复。舌下脱敏治疗的机制是因为舌下粘膜有极多的朗格罕细胞,通过吸收微量尘螨变应原后将其加工转变成螨多肽信息,通过提呈给 Th0细胞,使Th0细胞向Th1细胞转化,阻止变态反应的发生。

2.脱敏贴

医院用“注射脱敏”,是将过敏原制成一定浓度的浸出液,并以逐渐递增剂量及浓度的方法,反复给病人注射人工制备的特异性抗原,从而达到逐渐诱导病人耐受该抗原而不产生过敏反应的方法。

“纳米脱敏疗法”是在“注射脱敏”的原理上,改变给药途径,通过经皮渗透进入体内。在包载的多种过敏原干粉中,加入Tio2(二氧化钛)纳米微晶并配以远红外垫圈。Tio2(二氧化钛)纳米微晶在光和远红外线的催化下,能有效分解过敏原干粉中的有机物,产生游离小分子抗原;同时,Tio2(二氧化钛)纳米微晶在光催化下又能分解发皮肤角质层蛋白,使上皮组织间隙增大,有利于促进小分子抗原连续不断并最大程度渗透皮肤进入人体。机体在这些抗原的长期连续刺激下逐渐产生免疫耐受,对再接触过敏原不产生反应,达到机体完全脱敏的目的。

【脱敏治疗的发展历程】

1909年,Noon用自动免疫法治疗花粉性鼻炎获得成功,开创了免疫治疗新纪元。 经过半个多世纪的实践,免疫治疗显示了一定的临床效果,但是自从上世纪80年代起,由于英国发生了数例由于注射免疫治疗制剂而死亡的病例,导致有关政府机构下令全面禁止免疫治疗。

1986年Scadding和Brostoff首次利用舌下脱敏疗法(即舌下特异性免疫治疗(SLIT))成功治疗变应性鼻炎,让人们对免疫疗法重新燃起了希望。

1992年,世界卫生组织(WHO)通过循证医学的方法确认I 型变态反应疾病的免疫治疗是有效的,并认为“如条件具备,应尽早应用”,免疫治疗得以重新推广。

1993年,欧洲变态反应和临床免疫学会(EAACI) 指出舌下特异性免疫治疗(SLIT)可能是一种潜在有价值的治疗方法。

1998年,《WHO变应原免疫治疗意见书》意见书指出“脱敏治疗是唯一可能根治过敏性疾病的方法”的观点,并正式推荐舌下特异性免疫治疗的有效性和安全性。目前在欧美等发达国家舌下脱敏的治疗已得到大力推广,而皮下注射的免疫治疗方式则由于其潜在的危害而渐渐淡出主流医疗方案。

2001年,《全球哮喘防治创议》(ARIA)肯定了高剂量变应原的舌下脱敏治疗(至少是皮下注射免疫治疗累积剂量的100倍)对儿童及成人治疗的安全性。

2004年,世界卫生组织认可SLIT为治疗某些变应性疾病如过敏性哮喘、变应性鼻炎等的主要治疗方法之一。

西药目录

 1、抗炎药:

①糖皮质激素 强的松 布的奈德

②抗白三烯、扎鲁司特 、齐留通

③炎症介质阻释药 、色甘酸钠、 酮替芬

④炎症介质拮抗剂 、非索非那定

2、支气管扩张药:

①β2 受体激动剂、 特布他林、 沙美特罗

②黄嘌呤类、 氨茶碱

③抗胆碱药、 异丙阿托品

3、目前最常使用的商品名如:顺尔宁、普米克、艾畅、美林、西克劳、西舒美、开瑞坦、舒喘灵、非那根、沐舒坦等。

中药目录

治则:清热解毒、健脾燥湿、补肾纳气、止咳化痰等

小儿百部止咳糖浆、川贝枇杷糖浆、川贝雪梨膏、小青龙合剂、消咳喘糖浆、小儿咳喘颗粒、小青龙颗粒、固本咳喘片等。

小儿过敏性咳嗽慎用止咳药

从小儿生理上来说,咳嗽是一种保护性反射,起着清洁呼吸道使其畅通的作用,只要将痰液排出,咳嗽往往便会自行缓解。而止咳药之所以能止咳,是因为它能作用于咳嗽反射。但是,由于小儿的呼吸系统发育尚不成熟,对咳嗽的反射能力差,再加上支气管管腔狭窄,血管丰富,纤毛运动差,痰液不易排出。若过多地服用咳必清、咳美芬、五味子等止咳药,就容易造成痰液大量潴留在呼吸道内,引起气管阻塞,出现胸闷难受、呼吸困难、脉搏加快等现象,甚至继发细菌感染。

小儿过敏性咳嗽的治疗

过敏性咳嗽是儿童过敏疾病中相对严重的一种,容易合并支气管炎、肺炎等疾病,八成孩子5岁前发病,治疗最好在5~7岁时进行,只要采取正确的脱敏治疗,大多数孩子的病情可以得到控制,过敏体质得到改善,达到根治的目的。

小儿过敏性咳嗽的的治疗应避免滥用抗生素及激素。可通过寻找过敏源的方法找出过敏源而进行脱敏治疗。在用药上应采用抗过敏药,如扑尔敏、omike、酮替酚等,也可采用支气管扩张剂如舒喘灵、氨茶碱等。家长们应充分认识小儿过敏性咳嗽,避免过分地给宝宝滥用感冒药而引起其他不良反应。

中医治疗

中医治疗不仅仅是中药治疗,还包括针灸,拔罐,熏蒸等其他中医治疗手法,磁药叠加调节免疫疗法正是如此,将这些中医治疗手段综合应用,运用中医穴位知识,在内埋外疏的中医理论下治疗过敏性咳嗽疾病

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