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转载 头痛与焦虑抑郁的「暧昧」关系和临床诊疗

杨继兵 主任医师 江苏省中医院 呼吸科
2017-08-23 513人已读
杨继兵 主任医师
江苏省中医院

2017-08-17 10:36:11

作者:解放军总医院 神经内科 董钊副教授

头痛是神经内科门、急诊最常见的症状之一,其中以原发性头痛最多见(1,2)。我国原发性头痛年患病率23.8%,其中偏头痛为9.3%, 紧张型头痛10.8%, 慢性每日头痛为1.0%(3)。江苏省中医院呼吸科杨继兵

抑郁障碍以显著而持久的心境低落为主要临床特征,且心境低落与其处境不相称,临床表现从闷闷不乐到悲痛欲绝,甚至发生木僵。焦虑障碍又称焦虑症或焦虑性疾病,是一组以焦虑为主要临床表现的精神障碍;包括惊恐障碍、社交焦虑障碍、强迫障碍、广泛性焦虑障碍、创伤后应激障碍等(4, 5)。

头痛与焦虑抑郁关系密切 临床共病发生率高

在神经内科门诊中,头痛合并焦虑抑郁障碍或者以头痛为主要躯体症状的焦虑抑郁障碍都比较常见。一项关于头痛的总共纳入749例患者的多中心研究提示,头痛合并焦虑占34.1%,合并抑郁占37.8%;以头痛为主要躯体症状的焦虑患者占28.1%, 抑郁患者占39.5%(6)。

一项收集了偏头痛患者496名、头痛程度相当的其它原发性头痛患者151名和无头痛病史患者539名的队列研究,进行2年随访调查,分析偏头痛与抑郁症之间的风险关系,发现抑郁症与偏头痛互为危险因素(7)。在患有抑郁症的患者中,2年随访后有9.3%新发偏头痛,相比无抑郁症的患者风险升高3.4倍;在患有偏头痛的患者中,2年随访后有10.5%新发抑郁症,相比无偏头痛的患者风险升高5.8倍(7)。

最新的研究表明,焦虑障碍增加偏头痛的风险高于抑郁障碍, 容易担心和缺乏合理的放松方法是偏头痛患者伴发精神疾病最主要的问题,抑郁障碍的躯体症状与偏头痛的关系较情绪症状更密切(8)。

如何识别原发性头痛和精神疾患的头痛

临床医生在临床工作中如何识别原发性头痛和精神疾患引起的头痛至关重要。原发性头痛是一种主观感受,没有任何客观检查方法能够诊断,因而头痛常常是使许多医生“头痛”的疾病。

第一,问诊是最重要环节,必须对常见头痛疾患有所熟悉,尤其是慢性每日头痛,如慢性偏头痛、慢性紧张型头痛、药物过量性头痛的诊断标准。

第二,大多数原发性头痛为发作性,而非慢性持续,头痛部位、程度、性质、伴随症状有特异性;抑郁焦虑所表现的头痛有其自身特点:慢性病程,几乎每日持续,但可有早上或下午加重的特点,头痛特点多变,对阿司匹林、NSAID、曲坦类止痛剂无效;多伴随其他躯体症状,有高发的失眠、纳差、乏力、疼痛、记忆差等表现,极少单纯头痛,患者多有情感问题,即使承认有抑郁,也多将之归因为头痛且对抑郁的治疗不合作 。

从内在机制看头痛与抑郁焦虑障碍共病

头痛与抑郁焦虑障碍共病的病理生理机制仍未完全清楚。目前认为边缘系统的激活和功能异常会导致复杂的神经相互作用,使得疼痛和情感异常慢性化,将此概念推广到头痛,认为头痛患者的感觉与情感成分共敏感化。

偏头痛和焦虑抑还可能存在共同的解剖学基础,如最新研究认为偏头痛的启动机制包括下丘脑的激活,而这也是边缘系统的一个重要解剖部位。另外,慢性疼痛也与痛觉通路的激活增加和抑制降低有关(9,10),同时5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NA)是下行抑制通路的关键调节神经递质(11,12,13),5-HT和NE在中枢神经系统的活动增强可以抑制疼痛(11,12,13),而这两种递质也是焦虑抑郁病理生理机制中的重要神经递质。

三大要点明确临床筛查必要性

临床医生对头痛患者进行心理筛查非常必要。

第一,头痛伴随抑郁和/或焦虑显著影响患者的预后、对头痛治疗的满意度(14)。

第二,焦虑和/或抑郁对头痛药物治疗和行为治疗的依从性造成影响,同时有增加药物不良事件发生率的倾向(14)。

 第三,在不考虑头痛因素的情况下,焦虑和/或抑郁对患者的生活质量和医疗健康利用率造成显著影响(14)。

头痛合并抑郁焦虑障碍的临床治疗

由于高共病率,故应对头痛患者进行抑郁焦虑的筛查,识别和治疗焦虑抑郁共病是任何一个治疗头痛的医生所必须具备的能力。要预计并有效处理患者对这种共病的病耻感。应在问完头痛等躯体症状后再问精神、情感情况。

沟通中要注意充分理解患者的感受,要肯定患者的头痛感受的真实和严重。不要在患者还缺乏医学知识的前提下,强迫患者接受焦虑抑郁疾患的诊断。治疗顺应性很重要,要加强对患者教育。治疗头痛以及伴发的精神疾患应选择具有多重作用药物,达到“一石二鸟”的效果。

原发性头痛伴发抑郁焦虑障碍的药物选择,应该首选对疼痛治疗效果更好的SNRIs药物,比如盐酸度洛西丁和盐酸文拉法辛。其中盐酸度洛西汀对NE和5-HT转运体都具有高亲和力,同时对两种转运体的作用平衡较低的起始剂量(60mg/天),就可以比较好地同时调节5-HT、NE。

最后,呼吁广大临床医生需要全面关注头痛与焦虑抑郁障碍共病,在临床工作中早期识别,选择合适的药物综合治疗,减轻患者痛苦。

参考文献:

1. 头痛分类和诊断专家共识组. 头痛分类和诊断专家共识. 中华神经科杂志. 2007; 40(7): 493-495 

2. 陈文彬,潘祥林,编著.诊断学.第七版.北京: 人民卫生出版社. 2008: 56 

3. Yu S et al. The prevalence and burden of primary headaches in China: a population-based door-to-door survey. Headache 2012; 52(4): 582-91.

4. 吴文源等, 编著. 中国焦虑障碍防治指南. 第一版.北京: 人民卫生出版社. 2010: 1-2  

5. 江开达等, 编著. 抑郁障碍防治指南. 第一版. 北京: 北京大学医学出版社. 2007: 1

6. Cui‑Bai Wei et al. Overlap between Headache, Depression, and Anxiety in General Neurological Clinics: A Cross-sectional Study. Chin Med J 2016; 129(12):1394‑9.

7. Breslau et al. Comorbidity of migraine and depression: investigating potential etiology and prognosis. Neurology. 2003. 22; 60(8):1308-12.

8. Peres et al. Anxiety and depression symptoms and migraine: a symptom-based approach research. The Journal of Headache and Pain (2017) 18(1):37. doi: 10.1186/s10194-017-0742-1.

9. DeSantana J, Sluka K. Central Mechanisms in the Maintenance of Chronic Widespread Noninflammatory Muscle Pain. Curr Pain Headache Rep 2008;12(5):338-43.

10. Staud R. Evidence for Shared Pain Mechanisms in Osteoarthritis, Low Back Pain, and Fibromyalgia. Curr Rheumatol Rep 2011; 13(6):513-20.

11. Woolf CJ. Pain: moving from symptom control toward mechanism-specific pharmacologic management. Ann Intern Med 2004 16;140(6):441-51.

12. Richardson BP. Serotonin and nociception. Ann N Y Acad Sci 1990;600:511-9; discussion 519-20.

13. Marieb EN, Hoehn K. The peripheral nervous system and reflex activity. In: Beauparlant S, eds. Human Anatomy & Physiology. 7th ed. San Francisco: Pearson Education, Inc; 2007:490-531.

14. Maizels M et al. A review of screening tools for psychiatric comorbidity in headache patients. Headache 2006; 46(Suppl 3): S98-S109.

PP-DD-CN-0468

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