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杨宝军 三甲
杨宝军 主治医师
晋中市第一人民医院 核医学科

碘-131治疗分化型甲状腺癌指南(2014版)

-131治疗分化型甲状腺癌指南(2014版)(转载)晋中市第一人民医院核医学科杨宝军

前 言

131I是治疗分化型甲状腺癌( DTC)的重要手段,随着DTC发病率的逐渐增高,近年来对131 I治疗该疾病的理念不断更新,而国内各地开展此项工作的规模和水平却参差不齐,由此中华医学会核医学分会组织编写了《131I治疗分化型甲状腺癌指南》(2014版,简称《指南》),旨在使131I治疗DTC更加规范、科学,以最大程度保护患者利益,保证医疗质量和安全。本《指南》根据循证医学证据和专家意见提出了推荐意见,推荐级别见表1。

一、DTC的定义及国内外发病率

问题1:DTC的定义

DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞,主要包括甲状腺乳头状癌( PTC)和甲状腺滤泡状癌(FTC)。大部分DTC进展缓慢,近似良性病程,10年生存率高,但某些组织学亚型,如PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型和FTC的广泛浸润型等易发生甲状腺腺外侵犯、血管侵袭和远处转移,复发率高,预后相对较差。

问题2:甲状腺癌发病率

甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤,占全身恶性肿瘤的1.1%。甲状腺癌发病率已列恶性肿瘤前10位。其中在女性恶性肿瘤中位于第8位。地理位置、年龄和性别的不同,甲状腺癌发病率也不同,男:女发病比例约为1:3。

甲状腺癌死亡率低,约占所有肿瘤死亡的0.2%,表明大多数甲状腺癌预后较好。近年来,甲状腺癌发病率明显上升,但死亡率却在下降。甲状腺癌5年相对生存率达95%以上,这与甲状腺癌的早期诊断和治疗水平的不断提高有关。

二、DTC的诊断和治疗方法

DTC是一种可治愈性恶性肿瘤,其诊断和治疗需要医学超声学、病理学、外科学、核医学、内分泌学、肿瘤学、放射学等多学科的联合协同。

问题3:甲状腺结节及其评估

甲状腺结节是指影像学检查发现的、与周围正常甲状腺组织呈不同表现的独立病变,可单发或多发。体格检查未能触及而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”或“甲状腺偶发瘤或意外瘤”。

甲状腺结节很常见,一般人群中通过触诊的检出率为3%-7%,依据分辨率不同超声检出率可高达20%-76%。其中,5%-15%的甲状腺结节为恶性病变,即甲状腺癌,DTC占甲状腺癌的90%。

良恶性甲状腺结节的临床处理不同,对患者生存质量( QOL)的影响和涉及的医疗费用也有明显差异。因此,甲状腺结节的良恶性鉴别是临床评估的要点。

甲状腺癌家族史,颈部受照射史,年龄<15< span="">岁,男性,结节生长迅速,在除外声带病变(如炎性反应或息肉等)后的持续性声音嘶哑、发音困难,结节形状不规则,与周围组织粘连固定等临床特征常提示结节可能为恶性。< p="">

甲状腺结节恶性的风险随血清促甲状腺激素(TSH)的升高而增高,因此应重视评价TSH高于正常水平的甲状腺结节。由于多种甲状腺疾病,包括DTC、甲状腺肿、甲状腺组织炎性反应或损伤、甲状腺功能亢进症(简称甲亢)等,均可引起血清甲状腺球蛋白( Tg)水平升高,因此血清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性。降钙素( Ct)由甲状腺滤泡旁细胞分泌。血清Ct> 100 ng/L提示甲状腺髓样癌( MTC) 。

推荐1:甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别(推荐级别:A)。

推荐2:重视评价有甲状腺癌家族史、颈部受照射史、年龄、性别等与恶性特征相关的甲状腺结节(推荐级别:A)。

推荐3:应常规检测甲状腺结节患者的血清TSH水平(推荐级别:A)。

推荐4:不建议用血清Tg来评估甲状腺结节的良恶性(推荐级别:E)。

推荐5:检测血清Ct用于除外MTC(推荐级别:I)。

问题4:超声检查在甲状腺结节评估中的作用

高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法,但其诊断能力与超声医师的临床经验相关。

对具有恶性相关特征、触诊怀疑或在X线、CT、MRI、甲状腺SPECT显像、18 F-2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖(FDG) PET显像中提示的“甲状腺结节”均应行颈部超声检查。

颈部超声检查可证实“甲状腺结节”的存在,确定其大小、数量、位置、质地(实性或囊性)、形状、边界、包膜、钙化、血供和其与周围组织的关系等,同时可评估颈部区域有无淋巴结以及淋巴结的大小、形态和结构特点。

以下超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别,并提示甲状腺癌的可能性大:实性低回声结节;结节内血供丰富(TSH正常情况下);结节形态和边缘不规则、晕圈缺如;微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化灶;伴有颈部淋巴结超声影像异常(如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等)。如伴有多项征象,提示结节恶性的特异性高。

近年来,弹性超声和甲状腺超声造影技术在评估甲状腺结节中的应用日益增多,其临床价值有待进一步研究。

推荐6:超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性,鉴别能力与超声医师的临床经验相关(推荐级别:C)。

问题5:其他影像学在甲状腺结节评估中的作用

受显像仪( SPECT)分辨率的限制,甲状腺核素显像适用于评估直径>1 cm的甲状腺结节。在单个(或多个)结节伴有血清TSH降低时,甲状腺131I或99 Tc“核素显像可判断结节是否有自主摄取功能(“热结节”)。“热结节”绝大部分为甲状腺功能自主性腺瘤等良性病变,一般不需细针穿刺抽吸活组织检查( FNAB) 。

在评估甲状腺结节良恶性方面,超声优于CT和MRI。对于拟行手术治疗的甲状腺结节,术前行颈部CT或MRI检查有助于显示结节与周围解剖结构的关系,寻找可疑淋巴结,协助制定手术方案,但应尽量避免使用含碘造影剂。CT和MRI对判断患者是否存在肺、骨、脑转移病灶有重要作用。

18F-FDG PET显像能够反映甲状腺结节的葡萄糖代谢状态,高18 F-FDG摄取的甲状腺结节中有33%为恶性,但某些良性结节也会摄取18 F-FDG,因此18 F-FDG PET显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性,但其对失分化的转移病灶检出率较高。

推荐7:直径>1 cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节,应行甲状腺131I或99 Tc核素显像,以判断结节是否有自主摄取功能(推荐级别:A)。

推荐8:不建议将CT、MRI和18F-FDG PET检查作为评估甲状腺结节良恶性的常规方法(推荐级别:E)。

问题6:FNAB在DTC甲状腺结节评估中的作用

术前通过FNAB诊断甲状腺癌的灵敏度为83% (65%-98%),特异性为92%( 72%-100%),阳性预测值为75%(50%-96%),假阴性率为5%(1%-11%),假阳性率为5%(0%-7%)。

对凡直径>1 cm的甲状腺结节,均可考虑FNAB;直径<1 cm的甲状腺结节,不推荐常规行FNAB,但如存在前述提示结节恶性征象,可考虑超声引导下FNAB。

对经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”以及超声提示为纯囊性的结节,因极少合并恶性病变,不推荐FNAB。滤泡性病变无法通过FNAB评价包膜侵犯或血管浸润,不推荐FNAB。超声影像已高度怀疑为恶性的结节,无进一步行FNAB必要,可直接考虑手术。

对经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节,取穿刺标本进行某些甲状腺癌的分子标志物检测,如检测基因V-raf鼠肉瘤滤过性病毒致癌基因同源体Bl( BRAF)突变有助于提高确诊率。检测手术前穿刺标本的BRAF突变状况,还有助于PTC的诊断和临床预后预测,便于制定个体化的诊治方案。

推荐9:术前评估甲状腺结节良恶性时,FNAB是灵敏度和特异性最高的方法(推荐级别:A)。

推荐10:超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确性(推荐级别:B)。

推荐11:经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节,可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标志物检测(推荐级别:C)。

问题7:DTC的术式及淋巴结处理原则

DTC的甲状腺切除术式主要包括全或近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织,无肉眼可见的甲状腺组织残存;近全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织(保留<1 g的非肿瘤性甲状腺组织,如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织)。

全或近全甲状腺切除术有利于一次性切除多灶性病变;有利于术后监控肿瘤的复发和转移;有利于术后131I治疗;有利于减少肿瘤复发和再次手术的概率,减少手术后严重并发症发生的概率;有利于准确评估患者的术后分期和危险度分层。

与全或近全甲状腺切除术相比,甲状腺腺叶+峡部切除术利于保护甲状旁腺功能,可减少对侧喉返神经损伤,但这种术式可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶,不利于术后通过血清Tg和131I全身显像监控病情,如果术后经评估需要131I治疗,则要进行再次手术切除残留的甲状腺。

颈部淋巴结转移是DTC患者(尤其是>45岁者)复发率增高和生存率降低的危险因素。20%-90%的DTC患者在确诊时已存在颈部淋巴结转移,多发生于颈部中央区;28%-33%的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现,而是在预防性中央区淋巴结清扫后获得诊断,并因此改变了DTC的分期和术后处理方案。

问题8:术后病理与术前评估不一致时的再次手术问题

按良性甲状腺疾病手术,但术后病理诊断为DTC者,根据已有的临床资料评估DTC的基于肿瘤、淋巴结及远处转移的分期( TNM)和复发危险度分层,结合再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素,在与患者充分沟通的基础上,决定后续处理方案。需要进行再次手术者,建议在患者自身条件允许的情况下及早或待术区水肿消退后施行。

鉴于再次手术发生严重术后并发症风险较首次手术增高,因此再次手术时应特别注意保护甲状旁腺和喉返神经。

推荐12:术后病理与术前评估不一致时,应根据肿瘤的TNM分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素,进行综合分析,确定是否再次手术(推荐级别:C)。

问题9:DTC术后分期的意义

DTC的术后分期和复发危险度分层有助于预测患者的预后;指导术后制定个体化治疗方案,包括131 I治疗和TSH抑制治疗等以减少复发率和死亡率;指导制定个体化的随访方案;便于医师间针对同一患者的会诊交流,以及对同类患者不同临床治疗策略疗效的比较。

为准确评估DTC患者的预后,已有多个DTC的危险分层系统,如TNM,基于远处转移、年龄、肿瘤是否完全切除、甲状腺腺外侵犯及肿瘤大小的评分( MACIS)等。目前最常使用的DTC术后分层系统是美国癌症联合委员会(AJCC)的TNM分期(表2),此系统是基于病理学特征和年龄的分层系统。

分层系统主要侧重预测DTC的死亡相关风险。但这些分层系统均未将近年来逐渐引人关注的与DTC复发、死亡率密切相关的分子特征(如BRAFV6COE突变等)纳入评估范围。多中心回顾性研究显示BRAFWCOE突变组患者复发及死亡率明显高于未突变组,提示BRAFV600E突变等分子特征与DTC的死亡风险相关。

 

问题10:DTC复发危险度分层

DTC长期生存率很高,术后风险分层的意义更侧重于预测复发而不是死亡风险。131 I治疗前高刺激性Tg水平对术后131I治疗前PTC的远处转移具有重要的预测价值,刺激性Tg的界值点为52.75 ug/L时,对应的灵敏度和特异性分别为78.9%和91.7%。BRAF突变与淋巴结转移、分期、局部进展、肿瘤大小、多灶性等与复发相关的临床病理特征有关。

本《指南》推荐采用下述的3级分层(表3)。在完善更加合理的分期和复发危险度分层系统的基础上,认识对患者进行动态评估的重要性,以及时避免过度治疗及治疗不足问题。

 

推荐13:DTC患者均应进行术后AJCC TNM分期和复发危险度低、中、高危分层,以助于预测患者预后,指导个体化的术后治疗和随访方案(推荐级别:A)。

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