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杨华彬 三甲
杨华彬 主任医师
广州市妇女儿童医疗中心 肾内科

血尿系列问答

   1. 正常人会有血尿吗?广州市妇女儿童医疗中心肾内科杨华彬

“血尿”是指尿液中的红细胞排泄量超过正常。所谓“超过正常”就是意味着正常人或在正常情况下也可以有少许红细胞或血尿的,但这种正常情形的判断需要有专业知识背景,下面的问答中我会谈到血尿的诊断标准。

  2. 什么是镜下血尿?什么是肉眼血尿?

仅在显微镜下才能发现到尿红细胞增多者称为“镜下血尿”; 肉眼即能见到尿象““洗肉水”色或血样、甚至伴有血丝血凝块者称为“肉眼血尿”。肉眼血尿的颜色与尿液的酸硷度(尿pH值)有关,中性或弱碱性尿颜色鲜红或象洗肉水样,酸性尿则象浓茶样或烟灰水样。

  3. 镜下血尿的诊断标准?

镜下血尿的检查方法和诊断标准目前尚未统一,常用标准有:

离心尿的尿红细胞大于每高倍视野3( >3个红细胞 / HP)。“离心尿”的解释说明:10mL中段新鲜尿,1500/分离心沉淀5分钟,取其沉渣1滴置载玻片上于高倍镜下观察。

尿沉渣红细胞计数大于8×106 / L

  4. 尿潜血是血尿吗?

临床上经常见到有人不明白“血尿”是咋回事,把化验单中的“尿潜血”或“尿隐血”的几个“+”当做是血尿,并为此担忧和烦恼。 “尿潜(隐)血”与“血尿”有什么关系和区别呢?原来,“血尿”指的是尿液中含有红细胞,红细胞本来是存在于血液之中的,因为各种原因却跑到尿液之中来了,尿液中发现了红细胞才可以称之为“血尿”的,红细胞的发现得依靠显微镜,靠检验师或特殊的电脑识别系统来做出检验结果的。“尿潜血”是检验尿液中的血红蛋白,血红蛋白只是红细胞的主要结构成分,是一种天然红色色素蛋白,也是红细胞(血液)为什么是红色的原因。完整的红细胞在破坏之后才会释放出血红蛋白的。溶血性疾病的患者(如蚕豆病、地中海贫血、溶血),若红细胞有破坏时,释放出血红蛋白到血液中,当血液中的游离血红蛋白的量较多时,一部分血红蛋白就会跑到尿液之中的,此时做尿液化验就可以检测到“尿潜血(尿隐血)”,但尿红细胞检测却是没有的(除非患者同时存在有血尿)。

另一方面,现代检验技术为了方便快捷,常采用间接的方法来检测“血尿”,方法是检测红细胞的主要成分——血红蛋白,若血红蛋白存在,就是“尿潜血”阳性(+),不存在血红蛋白就是“尿潜血”阴性(—)。这样以来,前面所说的溶血性疾病患者,尿中也可以尿潜血阳性了,很显然这不是我们所说的“血尿”,医学上称为“血红蛋白尿”。还有一些情况,可以造成“尿潜血阳性”的,比如尿中存在有肌红蛋白(存在于肌肉细胞中,地震压伤、肌肉疾病时可以释放出来进入尿液中),也可以“尿潜血阳性”,称为“肌红蛋白尿”。

因此,简单的说,“尿潜血”只是一种“潜在可能的血尿”,不一定是真正的血尿!电脑自动系统快速检测的“尿液分析”中的“尿潜血”项目只能作为“血红蛋白尿”的检测及血尿的筛查,真正血尿的诊断依靠直接检测尿红细胞!

还有一点要提醒各位:尿潜(隐)血也有"假阳性"!除了前面所说的血红蛋白尿,肌红蛋白尿和真正的血尿可以出现尿液检查时的真的尿潜血阳性之外,以下的情况也可以出现尿潜血假的阳性:(1)检测设备原因:如尿分析仪器过度敏感,尿试纸条过期、变质等;(2)尿液样本的原因:如尿液中含有细菌(本身有菌尿,或尿液不新鲜细菌污染),含有氧化性物质或含有能使过氧化物分解的酶等。所以,见到尿化验结果有尿潜血几个(+)时不必盲目担忧,要在主诊医生的帮助下分析查找可能的原因,听取医生的解释。

 5. 吃火龙果会解“血尿”?

 许多年前初到广州时,常有一些自诉解“血尿”的孩子来看病,一问病史和体检,看不出任何毛病来,尿常规检查也没有血尿,曾一时纳闷不解。以后多次遇到才弄明白:原来是吃了红心火龙果的缘故!红色火龙果中含有一种天然的食物色素,可以从尿中排泄使尿液的颜色看起来很像血的颜色,但这种色素对人体并无伤害,因而,用不着担心什么的,很快就会自动消失的。

 6. 初生新生儿解红色尿是怎么回事?

 初生的新生儿,解出的尿液呈红色,或者在尿布上、尿道口及包皮上发现粉红色(或橘黄色)的粉末状印迹,这种粉末是尿液中尿酸盐沉积的颜色,多数出现于生后的前几天,主要是因为新生儿的尿量较少,加之出生后血液中的细胞生理性地破坏较多,使血液中尿酸增多,尿液中的尿酸盐排泄增加,尿液被染成红色。用不着特殊处理,适当补充水分就可以了,几天后即可消失。若家长不放心可留孩子的尿液送医院化验,没有尿红细胞即可排外“血尿”了。

 7. 红色尿都是血尿吗?怎样区分血尿的真假?

前面已讲过,红色的尿不一定都是血尿,血尿也不一定都是红色的,血尿的颜色与尿液的酸硷度(尿pH值)有关,中性或弱碱性尿颜色鲜红或象洗肉水样,酸性尿则象浓茶样或烟灰水样。以下的情况可能会产生“假性血尿”:

摄入含大量人造色素(如苯胺)食品,食物色素(如, 红心火龙果,甜菜,蜂蜜)或药物色素(如大黄﹑利福平﹑苯妥因钠);

初生新生儿尿内之尿酸盐尿;

卟啉尿;

血红蛋白尿或肌红蛋白尿;

血性大便或月经血污染了尿;

但以上情形除了第项之外,尿检查都没有红细胞可资鉴别。

   8. 血尿的病因有哪些?

 引起小儿血尿的原因很多,各种致病因素引起肾小球基底膜完整性受损或通透性增加、肾小球毛细血管腔内压增高、泌尿道粘膜的损伤、全身凝血机制缺陷障碍等,都可致血尿。

1)泌尿系统疾病;

肾小球疾病:急、慢性肾小球肾炎,遗传性肾炎,薄基膜肾病,IgA肾病,肺出血-肾炎综合征等;

感染:肾盂肾炎,膀胱炎,尿道炎,肾结核;

畸形:肾血管畸形,先天性多囊肾,游走肾,肾下垂,肾积水,尿路息肉、憩室等;

肿瘤:肾胚胎瘤,肾盏血管肿瘤等;

结石:肾结石、输尿管结石,膀胱结石;

肾血管病变:深静脉血栓形成,左肾静脉受压综合征;

损伤:肾挫伤及其他损伤;

药物:肾毒性药物如氨基糖甙类抗生素、杆菌肽、水杨酸制剂、磺胺类、苯妥英钠、环磷酰胺等;

2全身性疾病

出血性疾病:弥散性血管内凝血,血小板减少性紫癜,血友病,新生儿自然出血症,再生障碍性贫血,白血病等;

心血管疾病:充血性心力衰竭,感染性心内膜炎;

感染性疾病:猩红热,伤寒,流行性出血热,传染性单核细胞增多症,流行性脑膜炎,肺炎支原体、结核杆菌、肝炎病毒、钩端螺旋体等所致的感染后肾炎;

风湿性疾病:系统性红斑狼疮,过敏性紫癜,结节性多动脉炎;

营养性疾病:维生素C缺乏症,维生素K缺乏症;

过敏性疾病:食物过敏如牛奶、花生、鸡蛋、虾蟹、菠萝等;

其他疾病:遗传性毛细血管扩张症,特发性高钙尿症,剧烈活动后的一过性血尿等。

  9.哪些引起血尿的原因易被忽视?

 在前一个问答已全面提到血尿的病因,但临床工作中以下血尿的原因易被忽视或遗漏。

1)左肾静脉受压综合征(胡桃夹现象)在下一个问答专门谈;

2)细小结石体积较小、密度较低的结石,在其移动及排出的过程中可引起血尿,但不易被腹部X线平片或泌尿系统B超发现;

3 高钙尿症尿中的钙含量增高,细微钙结晶可损伤尿路或引起肾间质炎症而导致血尿。约三分之一的高尿钙患儿开始仅有血尿,而无泌尿系统的结石发现。因此,对儿童血尿者应常规检查尿钙;

4 肾血管异常是不明原因血尿的重要病因之一,见于动静脉瘘、动脉瘤、血管畸形和肾静脉淤血。最常见的表现是血尿和高血压。

  10.“胡桃夹现象”、“左肾静脉受压”是怎么回事?

胡桃夹现象,也称左肾静脉受压综合征,是指左肾静脉在主动脉和肠系膜上动脉之间受到挤压,可出现血尿和(或)蛋白尿、腹痛等症状。胡桃夹现象有3种临床后果:左肾静脉受压引起左肾静脉系统淤血而致血尿;睾丸或卵巢静脉淤血而致腹痛;精索静脉曲张。胡桃夹现象在学龄期及青春期儿童中多见,男性及瘦高个较多。可表现为无症状性发作性肉眼血尿,也可以是体检时发现的镜下血尿,可在剧烈运动或直立体位时加重,可伴有左腹疼痛或腰痛。血尿程度与腹痛、精索静脉曲张等症状不平行。一般只需要随诊观察,不需要特殊治疗,因为随着年龄的增长、到了青春期之后大多数患儿会得到改善及消失的。可参加学校一般活动,若有明显血尿或运动后血尿(蛋白尿)加重者,应免除体育训练。

  11. 怎样区分“肾小球性血尿”与“非肾小球性血尿”?

血尿确定后,首先判断血尿的来源,然后确定原发病因。目前常用方法:尿沉渣红细胞形态学检查:若以畸形红细胞为主(相差显微镜下>30%)则提示为肾小球性血尿,血尿来源于肾小球,病变部位在肾小球,常见于各种肾小球肾炎。以均一形为主者则提示非肾小球性血尿,血尿来源于肾盂﹑肾盏﹑输尿管﹑膀胱或尿道,多见于泌尿道感染、结石、结核、肿瘤、创伤等。尿沉渣检查见到红细胞管型和肾小管上皮细胞,表明血尿为肾实质性,若镜下血尿时,尿蛋白定量>500mg/24小时;肉眼血尿时,尿蛋白>990mg/24小时,>660mg/L,则多提示肾小球疾病。

 12. 肾小球性血尿诊断步骤?

1)根据伴随症状及体征:

伴水肿、高血压、管型和蛋白尿,应考虑原发性或继发性肾小球疾病;

新近有皮肤感染、上呼吸道感染后出现血尿,首先要考虑急性链球菌感染后肾小球肾炎,其次为IgA肾病;

伴夜尿增多、贫血应考虑慢性肾小球肾炎;

伴听力异常,应考虑Alport 综合征;

伴血尿家族史,应考虑薄基膜肾病;

伴感觉异常,应考虑Febry病;

伴肺出血应考虑肺出血-肾炎综合征;

伴紫癜,应考虑紫癜性肾炎;

伴高度水肿,应考虑肾病综合征。

2)根据特异性标志物:

ASOC3下降可诊断急性链球菌感染后肾炎;

HBsAg(+),提示有乙肝病毒相关性肾炎可能,若肾组织中有乙肝病毒抗原沉积,则可诊断;

血清补体持续性下降,应考虑系膜毛细血管性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎;

ANAdsDNASm抗体等阳性,可考虑狼疮性肾炎;

血清免疫球蛋白:IgA增高,提示IgA肾病可能;IgGIgMIgA均增高,可考虑狼疮性肾炎﹑慢性肾炎。

3)必要时肾穿刺(肾活检):肾活检病理检查对血尿的病因诊断具有极为重要价值。儿童不明原因的肾小球性血尿最为常见的是IgA肾病、薄基膜肾病、轻微病变型肾病及局灶节段性肾小球硬化,部分不常见肾小球疾病如Alport综合征、脂蛋白肾小球病、纤维连接蛋白性肾小球病、胶原肾小球病也能得到诊断。免疫病理对诊断抗肾小球基膜肾小球肾炎﹑新月体肾小球肾炎、IgA肾病﹑IgM肾病﹑狼疮性肾炎﹑紫癜性肾炎、肝炎相关性肾小球肾炎﹑Alport综合征等价值极大。

13. 血尿的诊断流程?

见最后。

14. 血尿有什么危害?

若肉眼血尿持续不止,则有可能导致贫血,应积极需找原因予以对症止血处理。但绝大多数情况下,内科范围的血尿是不会引起贫血的。现代医学也没有发现血尿本身对肾脏的损伤,这一点与蛋白尿不同(蛋白尿对肾脏是有毒性的)。血尿对人体和肾脏的危害,取决于导致血尿的疾病。例如,血尿是由“胡桃夹现象”引起的,则几乎没什么危害。又如,血尿是由“薄基底膜肾病”(良性家族性血尿)引起的,则对肾脏和人体也是良性的、比较安全的。但若血尿是由IgA肾病引起的,则对肾脏和人体的危害则取决于IgA肾病的轻重程度,轻的可以长期没什么危害,重的(常伴有多量蛋白尿)可以发展到肾衰竭、尿毒症。

15. 什么是“单纯性血尿”?什么是“隐匿性肾炎”?

单纯性血尿,也称“孤立性血尿”,这是一种临床诊断。患儿只有尿检发现肾小球性血尿,而没有其他临床表现,没有蛋白尿,没有水肿、贫血和高血压,肾功能也正常,因此,又可称为“隐匿性肾炎”,这种诊断中可能包含有许多疾病,如急性肾炎的恢复期,IgA肾病,系膜增生性肾炎,薄基底膜肾病,等等。这需要做肾穿刺,靠肾病理检查来确诊。

 16. 血尿应怎样就诊?如何正确对待小儿血尿?

如果家长发现孩子尿色异常,或因体检、其他疾病检查时发现有尿隐血阳性或尿红细胞,应该到儿科或小儿肾内科就诊,必要时需泌尿外科或血液科会诊,在医生指导下做一些常规检查,首先需做尿沉渣红细胞计数及形态学(红细胞位相)检查,区分是否是真性血尿、是否肾小球性血尿。必要时再做尿微量蛋白、、自身抗体及补体、肾功能及泌尿系统B超等检查,以明确病因。若是无症状性的、目前原因不明的、医生认为属于“良性血尿”、暂不需要进一步检查和治疗的,家长应遵从医嘱,定期随诊。一般不需要特别限制孩子的饮食和活动。有部分孩子的血尿会在观察过程中消失的,但有部分孩子的血尿可能会长年存在,需要定期复诊,让肾科医生帮助判断病情的走向,及时得到适当的处置。

 17. 血尿怎样治疗?

除非出现出血不止,如肾挫伤、肾结石、肾血管畸形、高钙尿症、肿瘤或血液病所致血尿,需要采取止血剂对症处理外,肾小球性血尿等肾内科范畴的血尿目前尚缺乏特效的治疗方法,主要是明确血尿的病因后针对原发病治疗。一般可采取适当休息,避免致肾损伤的药物应用等。需特别注意的是,肾小球性血尿的本质并非血管破裂出血,而是因肾小球内免疫复合物沉积等机制损伤肾小球基底膜导致血尿。因而不能盲目应用止血剂,或可加重肾损伤而致血尿加重。

13.血尿诊断流程

(引自《小儿内科疾病诊断流程》,人民军医出版社,2013年8月,杨华彬,等)

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杨华彬
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