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杨辉 三甲
杨辉 主任医师
河南省肿瘤医院 核医学科

甲状腺髓样癌

1疾病简介

甲状腺髓样癌实际上并非甲状腺癌,它来源于分泌降钙素的甲状腺滤泡旁细胞(又称C细胞),是神经内分泌细胞,和甲状腺滤泡细胞无关。1959年由Hazand等首先提出作为一个独立临床病理类型,它只占甲状腺肿瘤一小部分(约占3-12%),其发病、诊断和治疗都独具特点。河南省肿瘤医院核医学科杨辉

2疾病分类

根据是否具有遗传性,MTC可分为散发性和遗传性两大类:
1.散发性MTC:临床上最多见,约占MTC的75- 80%,多为中老年,女性稍多;
2.遗传性MTC:临床上较少见,约占MTC的20- 25%,发病年龄较散发性MTC提前10-20年左右,男女发病率无差异,一个家族中可以同时或先后有多人患病。又细分为以下3种类型:
▶ 多发性内分泌腺瘤2A(MEN2A):占所有遗传性MTC80%,此型会同时发生MTC、嗜铬细胞瘤和甲状旁腺增生
▶ 多发性内分泌腺瘤2B(MEN2B):无甲状旁腺疾病,以粘膜多发性神经瘤伴MTC和(或)肾上腺嗜铬细胞瘤为特点,是遗传性MTC中恶性程度最高的类型;
▶ 家族非多发性内分泌腺瘤性MTC(FMTC):此型被认为是MEN2A的一种变异类型,MTC是其唯一的特征,是遗传性MTC中恶性程度最低的类型。

3疾病原因

发病原因

1.    MTC发病主要原因是RET原癌基因突变;
2.    约95%遗传性MTC和70%散发性MTC是由位于10q11.2原癌基因RET突变所致。

发病机制

1.    主要发病机制为RET原癌基因突变后,导致甲状腺C细胞内外区蛋白构象的改变,进而诱导细胞增生过度而发生癌变;
2.    RET原癌基因定位于10号染色体长臂,含21个外显子,编码一种属于酪氨酸激酶受体超家族的跨膜蛋白;
3.    目前发现与MTC有关的RET基因突变位点共有约20余个,这些突变可以分别导致胞外区和胞内区蛋白构象的改变,此类构象的改变可增强RET的转化能力,激发酪氨酸激酶自动磷酸化,诱导细胞增生过度以致癌变。

4病理生理

1.    MTC起源于甲状腺C细胞(属于神经内分泌细胞),有很强生物学活性,合成多种生物学物质,包括降钙素(CT)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、组织胺、癌胚抗原和血管活性肽;
2.    “C细胞增生”(CCH)表现为甲状腺实质中的多灶性C细胞簇;
3.     CCH是MTC先期过程,患者可先发生CCH,后发展为早期具有侵袭性的甲状腺微小髓样癌,最后成为肉眼可见的MTC。

5临床表现

甲状腺髓样癌的临床表现:
1.    单侧或双侧甲状腺肿块:SMTC多表现为单发甲状腺肿瘤;遗传性MTC多表现双侧甲状腺多中心肿瘤;
2.    呼吸不畅、吞咽困难:为肿块大,压迫气管、食管所致;
3.    颈侧区肿块:为肿大的区域转移淋巴结,常见的转移部位有颈中央组及外侧淋巴结,临床医师可触及肿块的MTC患者,淋巴结转移率在75%以上;
4.    声音嘶哑:为肿瘤侵犯喉返神经所致;
5.    手足抽搐,为降钙素引起血钙降低所致;
6.    面部潮红、心悸、腹泻、消瘦等类癌综合征:在肝脏广泛转移病人中易见,为肿瘤细胞分泌的各种肽类及肽类激素所致;
7.    肝、肺、骨转移:肿瘤侵犯血管,发生远处转移,高达15%患者有远隔部位转移,为MTC病人主要死因。

6疾病诊断

鉴别诊断

MTC诊断时需与以下疾病相鉴别:
1.    甲状腺恶性肿瘤:如甲状腺未分化癌、滤泡性甲状腺癌、淋巴瘤及乳头状癌;
2.    非癌性甲状腺肿瘤:如甲状腺腺瘤。

辅助检查

如果需要对上述疾病进行鉴别,您需要接受如病理、生物化学及各种影像学检查,常用方法如下:
◆ 细针穿刺细胞学检查(FNAC):用以明确MTC肿瘤组织的病理类型,是术前定性诊断最有效的方法之一,如能提取出DNA,还可进行RET基因突变分析;
◆ 降钙素检查:可作为MTC特异性肿瘤标志物,与瘤负荷密切相关;
◆ 影像学检查方法:超声、CT、MRI、核医学检查(甲状腺显像及PET/CT全身扫描)在MTC肿瘤定位诊断及定性鉴别诊断方面均起到重要作用。

7急救措施

MTC为缓慢进展性疾病,仅当出现以下情况时应立即寻求急救:
1.    颈部肿块大范围局部增长,压迫附近气管、食管;
2.    延误治疗时机,已出现明显胸闷、气促、吞咽困难。
急救措施如下:
1.    患者采取半卧位;
2.    减少主动及被动活动;
3.    有条件给予吸氧;
4.    到正规医院进行相应气管切开。

8疾病治疗

医师会根据您甲状腺结节的大小,诊断时的年龄,是否伴有颈部淋巴
结转移及远处扩散来选择适合您的一种或几种联合治疗方法:
1.    目前手术是治疗MTC首选治疗方法;
2.    其它治疗方法包括放疗、化疗及药物介入治疗;
3.    目前认为放、化疗只是在无效控制手段下作为姑息治疗方法;
4.    新型分子靶向治疗药物,用于晚期(转移性)MTC成年患者 ;
5.    放射免疫治疗和接种疫苗治疗近期有所发展。[1-2]

9疾病预防

MTC的10年生存率平均在50-90%以上
以下情况者提示预后较差:
1.    老年患者;
2.    MTC伴有颈部淋巴结和(或)远隔器官转移;
3.    需接受较大范围手术患者;
4.    MEN2B型遗传性MTC患者;
5.    SMTC伴有M918T基因突变患者;
6.    血降钙素水平快速升高,尤其是6个月内成倍增长的患者。
以下情况者提示预后较好:
1.    FMTC型遗传性患者;
2.    血降钙素水平增长缓慢,或水平降低;
3.    有持续性血降钙素升高,但无影像学检查及临床的复发证据;
4.    MTC的局部转移病灶直径小于1cm,尤其是CT和CEA倍增时间长于2年患者。

10疾病预防

易患人群

易患MTC疾病人群如下:
1.    女性,且年龄在30~60岁之间;
2.    有MEN综合征家族史:如患有甲状腺、甲状旁腺及肾上腺肿瘤疾病人群。

预防

预防方法如下:
1.    首先要知晓本人是否存在遗传性MTC家族成员;
2.    早期进行基因筛查;
3.    在无明显症状时进行疾病早期临床干预。

11疾病护理

手术治疗后的患者需要从以下几个方面注意:
1.饮食:术后饮食护理尤为重要,需要做到:
· 营养均衡,由少吃多餐到定时定量;
· 多吃新鲜蔬菜、水果和海带、紫菜等;
· 如术后放疗时出现恶性、呕吐、食量减少等不适,可在医师指导。
下进行中药治疗
2.运动:术后在床上坚持活动,下床后坚持全身锻炼,切口愈合后,进行肩关节及颈部功能锻炼直至出院后3个月;
3.康复:术后2天内避免颈部过度活动和过多讲话,防止刀口出血,在医师及护士的指导下有效咳嗽、咳痰,进行必要的心理护理,保持良好的情绪;
4.出院后定期检查,不适随诊。

12就诊指南

您可以向医生咨询任何本病相关问题,以下是一些推荐问题:
1.    我所患疾病属于那种病理类型,根据您的诊断,有哪种合适的治疗方法?
2.    我所患疾病属于早期还是晚期?
3.    我所患疾病治愈得可能性有多大呢?
4.    针对我所患疾病,您推荐的最佳治疗方法是什么?为什么这种方法是最佳的?有哪些副作用呢?
5.    您成功治愈了多少例这种病人?
6.    有没有更好的治疗此病的专家向我推荐一下?

13专家观点

本人对此病的一些观点
1.一般看来,MTC患者血降钙素水平的升高与降低直接体现了病情的严重程度与变化,尤其是当医师将其作为术后患者是否能治愈的检测标准对其进行随访与监测时,大家更易被其表象所疑惑;
2.大量临床研究证实:如果您术后仍有持续性的血降钙素水平升高,但无临床触诊病灶和影像学检查复发证据(称为临床治愈患者),预后证明是好的,且与降钙素水平恢复正常的患者在5、10、15年生存率方面无明显差异,所以有以上情况的患者不必过度紧张。
 
https://baike.baidu.com/link?url=rZgjv15yIxsf3D7ov_A7d-WQidyweO3EBLfeW33pd-xVHdCYtbGeE8r7BDqk-kYA

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