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前列腺癌

前列腺癌

发表者:杨辉 3111人已读

1  概述

1.1 发病

    20世纪80年代后期和90年代早期,美国男性新诊断出的前列腺癌病例数迅猛增长,远远超出肺癌而成为最常见的癌症。估计2003年新增病例将达22.1万例,占该年所有新增癌症病例数的33%,2003年死于前列腺癌的病例数估计为2.9万例。河南省肿瘤医院核医学科杨辉

1.2 普查

    进行前列腺特异抗原(PSA)普查,向群众宣传前列腺癌早诊早治的重要性有助于提高前列腺癌检出率。

1.3 分类

    组织病理学分类适用于腺癌和鳞癌,但不适用于肉瘤或移行细胞癌,腺癌的类型包括粘液腺癌、小细胞腺癌、乳头状腺癌、导管腺癌和神经内分泌腺癌。前列腺移行细胞癌属于尿道肿瘤。病变的诊断须有组织学证实。Gleason分数被认为是最好的组织病理学分级(G)方法。

1.4 预后因素

   Gleason分数、PSA水平及临床分期等。

2  临床评估

2.1 初步临床评估

  • 年迈活不过5年且无症状者,除高危病人(对于选择的病人,如果预计5年内可出现肾   盂肾炎或转移等并发症,可考虑给予激素治疗或放射治疗。高危因素包括巨块型T3-T4病变或Gleason 8-9)外,不作进一步评估或治疗,直至出现症状。
  • 预计自然寿命超过5年或有症状者
  • 如果为T1-T2且PSA>20ng/mL或Gleason≥8或T3、T4或有症状,做骨扫描。
  • 如果为T1-T2且列线图显示淋巴结侵犯可能性大于20%或T3、T4,做盆腔CT或MRI。发现可疑淋巴结者,做FNA。

2.2 治疗前的进一步评估

    列线图或者风险表可用来筛查转移的风险。转移风险较高的病人可行盆腔CT扫描或者MRI扫描及肿大淋巴结的针吸活检或通过淋巴结切除进行外科分期。将淋巴结侵犯可能性大于20%作为分期、CT扫描或MRI评估的界限。

2.3 影像学检查

    影像学检查(超声、MRI)被广泛应用,但还未作为分期必需的辅助检查。

3  TNM分期

    表1   2002   AJCC前列腺癌TNM分期系统。

原发肿瘤(T)

临床

Tx  原发肿瘤无法评估

T0  无原发肿瘤证据

T1  肿瘤不明显,不能触及或影像学检查未发现。

T1a  切除组织的组织学检查阳性率小于等于5%

T1b  切除组织的组织学检查阳性率大于5%

T1c  针吸活检(如因为升高的PSA)发现肿瘤。

T2  肿瘤局限于前列腺(针吸活检发现肿瘤位于一叶或两叶,但无法触及或影像学未发现者,归为T1c)

T2a  肿瘤侵及一叶的一半或更少

T2b  肿瘤侵及一叶的一半以上,但未侵犯另一叶。

T2c  肿瘤侵及两叶

T3  肿瘤超出前列腺包膜(侵犯前列腺顶端或胞膜内(但未超出)者归为T2,而不是T3。)

T3a  包膜外扩散(单侧或双侧)

T3b  肿瘤侵犯精囊

T4  肿瘤固定或侵犯精囊以外的邻近组织:如膀胱颈、外括约肌、直肠提肌和/或盆壁

病理(PT)

PT2   局限于器官(病理分类无T1期)

PT2a  单侧,侵及一叶的一半或更少

PT2b  单侧,侵及一叶的一半以上,但未侵及另一叶

PT2c  双侧病变

PT3   前列腺外侵犯

PT3a  前列腺外侵犯(手术切缘阳性者应用R1注明(残留镜下病灶))

PT3b  侵犯精囊

PT4   侵犯膀胱、直肠

局部淋巴结(N)

临床

Nx  局部淋巴结无法评估

N0  无局部淋巴结转移

N1  有局部淋巴结转移

病理

PNx  局部淋巴结未取材

PN0  无阳性局部淋巴结

PN1  有局部淋巴结转移

远处转移(M)(注:当转移部位多于一个时,应用最高级的分类法(PMIC))

Mx  远处转移无法评估

M0  无远处转移

M1  有远处转移

M1a  非区域淋巴结转移

M1b  转移至骨

M1c  转移至其它部位,伴或不伴骨转移

组织病理学分级(G)

Gleason分数被认为是最好的分级方法,因为它不仅考虑到前列腺癌固有的异质性,而且有重要的预后价值。采用原法和继发型式(如果范围均为1-5)并得出总的分数,可能范围为2-10(如果发现病变的单一病灶,应报为两个分数,例如,若发现Gleason3病变的单一焦点,应计为3+3)

Gx   无法分级

G1   分化良好(轻度间变)(Gleason2-4)

G2   中度分化(中度间变)(Gleason5-6)

G3-4  分化较差或未分化(间变明显)(Gleason7-10)

 

      IV期前列腺癌--肿瘤明显外侵、淋巴结转移和远处转移(肝、骨等)

表2   TNM分期

分期

  期别                 TNM组合

1期               T1a,N0,M0,G1

  2期               T1a,N0,M0,G2,3-4

                     T1b,N0,M0,任何G

                     T1c,N0,M0,任何G

                     T1,N0,M0,任何G

                     T2,N0,M0,任何G

  3期                T3,N0,M0,任何G

  4期                T4,N0,M0,任何G

                     任何T,N1,M0,任何G

                     任何T,任何N,M1,任何G 

4  治疗原则

    前列腺癌根据复发风险和预计寿命进行初始治疗及辅助治疗

4.1 复发风险

  • 低度:T1-T2a且Gleason 2-6且PSA<10ng/mL
  • 中度﹡:T2b-T2c或Gleason 7或PSA 10-20ng/mL
  • 高度﹡:T3a或Gleason 8-10或PSA>20ng/mL
  • 极高:T3b-T4
  • 任何T,N1
  • 任何T,任何N,M1

   注:﹡有多个不利因素者应归入风险更高的一组。

4.2   初始治疗一般原则

4.2.1  低危

  • 预计寿命<10年者,期待疗法或放射治疗(3D-CRT或近距离放疗)
  • 预计寿命≥10年者,期待疗法或放射治疗(3D-CRT或近距离放疗)或根治性前列腺切除术±盆腔淋巴结清扫

4.2.2  中危

  • 预计寿命<10年者,期待疗法或放射治疗(3D-CRT或近距离放疗)或根治性前列腺切除术±盆腔淋巴结清扫
  • 预计寿命≥10年者,根治性前列腺切除术±盆腔淋巴结清扫或放射治疗(3D-CRT或近距离放疗)

4.2.3  高危

  • 雄激素去势(2-3年)+放疗(3D-CRT)(1型)或放疗(3D-CRT±短期合用雄激素去势)(仅有一个高危因素者)或根治性前列腺切除术+盆腔淋巴结清扫(注意选择瘤体小、不固定者)

4.2.4 极高

  • 雄激素去势(2-3年)或放疗(3D-CRT)+雄激素去势(1型)

4.2.5 任何T,N1

  • 雄激素去势或放疗(3D-CRT)+雄激素去势(1型)

4.2.6  任何T,任何N,M1

  • 雄激素去势

4.3 辅助治疗一般原则

4.3.1低危及中危者

  • 如果行根治性切除术且切缘阳性,观察或放疗
  • 如果行根治性切除术且淋巴结转移,观察或雄激素去势治疗

4.3.2  高危、极高、任何T,N1或任何T,任何N,M1者

  • 如果行根治性切除术且切缘阳性,观察或放疗
  • 如果行根治性切除术且淋巴结转移,雄激素去势或期待疗法。之后,如果PSA测不到(低于所在实验室可测到的PSA水平),见随访;如果可测到PSA,见解救治疗。

4.4  期待治疗的原则

  • 期待治疗指动态监测疾病过程,如果癌症出现进展或出现危急症状即开始治疗。
  • 临床局限期病人如果出现适合具体的治疗但选择期待治疗者应规律随访。
  • DRE和PSA每6个月1次。
  • 如果初始活检<10个穿刺点或评估不一致(如一侧触及肿瘤而对侧活检),应在6个月内重复针吸活检。
  • 如果初始活检大于10个穿刺点,应在18个月内重复活检,之后定期重复。      
  • 检查或标志物发现疾病进展的任何征象都应重复活检。
  • 期待疗法的优点
  • 避免了治疗的副作用。
  • 保证了生活质量/正常活动。
  • 避免对较小的惰性肿瘤进行不必要的治疗。
  • 期待疗法的缺点
  • 有进展和/或转移的风险。
  • 后续治疗可能强度更大,副作用也更严重。
  • 增加对疾病的焦虑
  • 需要频繁的医学检查和定期活检。
  • 长期自然病史的不确定性。
  • 影像学检查的频度和价值尚不明确。
  • 对于晚期癌症病人,如果治疗的风险和并发症大于延长生存期或提高生活质量的受益程度,则推荐给予期待治疗。

4.5 放射治疗原则

4.5.1 外照射

  • 与传统技术相比,应优先选用三位适形(3D-CRT)或活调强放疗(IMRT)技术。
  • 对于低危病人,前列腺±精囊的标准放疗剂量为70Gy分35-38次给予,对中危或高危病人,剂量最好为75-80Gy。
  • 对高危病人应进行盆腔淋巴结照射外加雄激素去势治疗(见激素治疗原则)
  • 如果靶区(PTV)缩小,如剂量高于75Gy,则应每天用超声进行前列腺定位或置入照射源。

4.5.2  内照射

  • 对低危病人可将永久性内照射作为单一治疗,对中危病人应考虑联合内照射与外照射(40-50Gy),高危病人不适于永久性内照射。
  • 前列腺较大(大于60mg)或有膀胱出口梗阻症状(IPSS分数大于15)或曾行经尿道前列腺切除术(TURP)者不适于内照射,因为发生尿道并发症的风险较高。
  • 可行置入剂量测定:单一治疗的推荐剂量125I为145Gy,103钯为125Gy,40-50Gy外放后的追加剂量分别为110Gy和100Gy。

4.6 手术治疗原则

4.6.1盆腔淋巴结清扫术(PLND)

  • 标准术式:切除所有带淋巴结的组织,切除范围包括前面到髂外静脉,两侧到骨盆内壁,内侧到膀胱壁,后面到盆腔底Cooper`s韧带远端和髂内动脉。切除髂外动静脉前及两侧淋巴结会增加淋巴水肿的风险。
  • 根据列线图预计淋巴结转移可能性较小者,不应做PLND。
  • 淋巴结转移可能性较高者,可考虑扩大根治术,除非应用EBRT。
  • PLDN可开腹做或应用腹腔镜手术。
  • 如果应用EBRT可选择腹膜广泛切除。

4.6.2    根治性前列腺切除术(RP)

  • 适应症:临床局限性病变、能完全手术切除、预计生存期10年以上且无手术禁忌证者。
  • 大多数RRP及RPP者癌症能得以长期控制。
  • 腹腔镜根治性前列腺切除术(LRP)正处于发展之中,对于熟练操作着,结果与开腹手术相当。
  • 这一术式失血较多,仔细处理前列腺周围血管可减少出血。
  • 尽量保留前列腺顶端之外的尿道长度可减少尿失禁的并发症,并可避免远段括约肌的损伤,保留膀胱颈增加阳性切缘的风险,吻合口狭窄增加长期尿失禁的风险。
  • 勃起功能的恢复与海绵体神经的保留程度直接相关。置换神经的方法正处于研究之中,早期应用药物刺激勃起可加速后期的恢复。
  • 对部分T3或N+患者,可选择应用RP和PLND。
  • 对于EBRT,内照射或细胞毒性化疗后局部复发但无转移者,可选择应用解救性根治性前列腺切除术,但并发症较重(尿失禁,阳痿)。

4.7 激素治疗(雄激素去势ADT)的原则

4.7.1 辅助ADT

  • 对部分放射治疗的病人,应用新辅助或同时应用±辅助ADT治疗可延长病人的生存期。
  • 除用放射治疗的部分高危病人外,初次治疗结束后应用辅助ADT治疗并不是标准治疗方法。在一项大样本的随机试验中,单用大剂量抗雄激素类bicalwtamide(150mgs)可延缓疾病复发时间,但不能延长生存期,还须进行长时间的随访。

4.7.2    ADT治疗时间

  • 仅有PSA升高的病人,ADT治疗时间受PSA升高的速度、病人的焦虑程度及激素治疗的短期和长期副作用的影响。
  • 相当一部分患者最终死于该病,他们最准确的预后因素包括PSA的绝对水平、PSA变化的速率(PSA倍增时间)、初始分期、分级及治疗时PSA的水平。
  • 尽管早或晚(PSA什么水平)进行ADT治疗的定义还有争论,但早期应用ADT要优于晚期,由于早期ADT的收益还未明确,因此治疗应个体化,PSA倍增时间较短但预计生存期较长者应考虑给予早期ADT。
  • 只要出现肿瘤相关症状或明显的转移,就应立即开始治疗,早期ADT将延缓症状和转移出现的时间,但是否能延长生存期还不明确,长期ADT治疗的并发症还未明确。

4.7.3    最佳的ADT

  • LHRH类似物(药物去势)和双侧睾丸切除术(手术去势)效果相同。
  • 联合雄激素阻断(药物或手术去势联合抗雄激素类药物)并不优于单纯去势,序贯应用抗雄激素类药物与LHRH类似物还未进行充分研究。
  • 有明显转移且发生与初始单纯应用LHRH类似物引起的睾丸激素一过性升高的症状风险较高的患者,抗雄激素治疗应早于LHRH类似物并持续联合应用1个月。
  • 除无明显转移(M0)的患者外,单独抗雄激素治疗疗效低于药物或手术去势,对这部分患者小样本实验结果显示,大剂量bicalutamide可能等同于去势治疗,副作用因人而异,但大多不能耐受。
  • 无临床数据支持三联雄激素阻断疗法(finasteride及联合雄激素阻断)
  • 为减少副作用,间断雄激素去势得以广泛应用,但长期疗效还未证实。
  • 药物或手术去势治疗血清睾丸激素(小于50ng/mL)抑制效果不充分者,可考虑其他的激素治疗(雌激素、抗雄激素治疗或皮质激素),尽管临床收益还未明确。

4.7.4    二线激素治疗

  • “激素抵抗性前列腺癌”患者的雄激素受体仍有活性,因而需继续抑制睾丸激素水平。
  • 初始ADT治疗失败后可应用以下可能临床获益的治疗策略:抗雄激素撤退疗法,给予抗雄激素类药物如酮康唑或给予雌激素。尽管随机临床试验还未显示其能延长生存期。

4.8  内分泌治疗

    内分泌治疗对75%的病人有主观疗效,平均持续约18个月。大多数病人也有客观疗效的表现,如x线的改变或PSA水平下降。没有证据显示某一种内分泌治疗优于其他,因此可以根据病人的喜好、医疗状况以及价格来选择。

  • 睾丸切除术:是常用的治疗方法,因为其相对价廉,而且无需注射或每日给药。除重病人外,大多数病人的睾丸切除术可以在门诊进行而且损伤极小。
  • 雌激素:雌激素治疗也有效,但是较少应用,因为其有潜在的心脏毒性和血栓性静脉炎的危险。治疗前对乳腺组织行表浅放疗(5Gy),可以预防伴有疼痛的男性乳房女性化。
  • 促黄体释放激素(LHRH)类似物:促黄体释放激素类似物是一类胃肠外注射的合成肽,它能够占据脑垂体的LHRH受体。最初黄体素分泌增多,导致血清睾酮水平升高,继续给以治疗剂量(超过生理量)的LHRH类似物则可阻断脑垂体的生理性黄体素的周期性释放,从而使血清睾酮下降至去势后水平。给药方案既可以是皮下注射每天一次,也可以是缓释剂每月一次。现在常用的方案见下:
  • 亮丙瑞林(Leuprolide)缓释剂:7.5mg,肌内注射,每月1次。或22.5mg,肌内注射,每3个月1次。或30mg, 肌内注射,每4个月1次。
  • 戈舍瑞林(Goserelin)缓释剂:3.6mg,皮下注射,每月1次;或10.8mg,皮下注射,每3个月1次。     

    以上方案的优点在于避免了睾丸切除术造成的创伤以及DES的副作用。缺点是在最初的几个月,由于睾酮短暂的反常增多,有可能导致病情迅速恶化。这种情况可以通过同时给予抗雄激素制剂得以预防。其他缺点还包括病人顺应性差、价格高昂等。

  • LHRH类似物及雄激素拮抗剂:LHRH类似物及雄激素拮抗剂(完全雄激素阻断)已被联合应用。合成的雄激素拮抗剂(如氟他胺)通过与睾酮在分子受体水平的竞争来发挥作用。试验显示,睾丸切除术后应用氟他胺并不能延长病人的生存期。完全雄激素阻断不再用于转移性前列腺癌。
  • 二线内分泌治疗包括睾丸切除术、肾上腺切除术、垂体切除术、雄激素拮抗剂、黄体激素以及肾上腺抑制剂。这些治疗的显效率很低(15%以下)而且持续时间较短。

5  前列腺癌的随访

5.1 初始期待治疗者

  • 如果生存期<10年,应每6-12个月进行1次临床评价
  • 如果生存期≥10年,应该
  • 每6个月1次测PSA
  • 每6个月1次DRE
  • 在第1年重复前列腺活检(除非病人做过10-12个穿刺点活检),随后定期检查。

    出现进展性病变即为复发。

5.2  初次进行明确治疗者

  • 每6个月测1次PSA持续5年,之后每年测1次
  • 每年1次DRE

5.3 N1或M1者

  • 每3-6个月1次体格检查+PSA

5.2和5.3出现以下现象即为复发

  • 根治性前列腺切除术后,PSA未能降至不可测的水平或PSA持续上升(PSA持续上升的定义:至少在连续3个月内每月测一次PSA,连续3次PSA持续升高)
  • 放射治疗后,PSA持续上升或DRE阳性
  • 弥散性病变:①PSA持续上升和/或成骨性骨转移和/或其他转移②内脏或溶骨性骨转移且PSA较低

6  复发后的评估及解救治疗

6.1  根治性前列腺切除术后复发

  • PSA未能降至不可测的水平者,如果有局部肿瘤仍存在的证据,给予放疗±雄激素去势或单纯雄激素去势;如果没有原发病灶存在的证据,对转移风险较低者(切缘阳性,PSA<2ng/mL,PSA倍增时间>10个月),给予放疗或雄激素去势或观察,对转移风险较高者(精囊或淋巴结阳性,Gleason 8-10),给予雄激素去势或观察。
  • PSA>0.3ng/mL且经≥2次检测逐渐升高者,评估可±骨扫描、±活检、±CT/MRI,如果无转移病灶或淋巴结阳性,给予放疗±雄激素去势或单纯雄激素去势或观察(如果距离首次PSA升高的时间>24个月且PSA倍增时间>10个月且初始肿瘤Gleason<8并无精囊侵犯,推荐早期放疗。);如果手术时发现转移病灶或阳性淋巴结,给予雄激素去势或观察。

6.2  放疗后PSA持续升高或DRE阳性

  • 具有局部治疗指征者(初始临床分期T1-T2,Nx或N0;预计寿命>10年;当前PSA<10ng/mL),进行活检、骨扫描、±腹部/盆腔CT、±MRI、±前列腺扫描检查。活检阳性但无转移者,可选择部分病人行手术治疗或参与临床试验行局部治疗;有转移者,雄激素去势或观察。
  • 不适于局部治疗者,观察或雄激素去势。

7  弥散性病变的全身治疗

7.1 成骨性骨转移或/和其他转移且PSA升高

  • 睾丸切除术,若复发,给予抗雄激素治疗
  • 单用LHRH激动剂±抗雄激素治疗2-4周,若复发,给予抗雄激素治疗
  • LHRH激动剂±抗雄激素治疗,若复发,中止抗雄激素治疗
  • 单纯大剂量抗雄激素治疗,若复发,中止抗雄激素药物,试用LHRH激动剂或睾丸切除术
  • 治疗结束后进行临床评估,对骨转移应用双磷酸盐治疗合用以下的任何一种治疗:支持治疗;或激素治疗(酮康唑±糖皮质激素或雌激素);或2个序贯联合化疗方案(一般状况允许的情况下)(据报道,对转移性前列腺癌有效的方案包括酮康唑/阿霉素与雌二醇氮芥/长春花碱、雌二醇氮芥/VP-16、米托蒽醌/强的松、雌二醇氮芥/紫杉醇及多西紫杉醇/雌二醇氮芥交替使用);或全身放疗(钐或锶)

7.2 内脏转移或溶骨性骨转移且PSA水平较低或迅速进展的软组织肿块者

  • 进行活检检查,若为非神经内分泌性(有或无小细胞特征),参见上述成骨性骨转移和/或其他转移的治疗方法;若为神经内分泌性(有或无小细胞特征),给予顺铂或卡铂+VP-16。

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发表于:2011-10-15 09:27

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