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杨建胜 三甲
杨建胜 主任医师
福建医科大学附属第二医院 胸心血管外科

急性下肢深静脉血栓形成

下肢深静脉血栓形成(DVT)与肺栓塞(PE)一起,已成为仅次于冠状动脉疾病与脑血管疾病的第三大心血管疾病,在人群中具有较高的发病率。DVT在解剖学上一般可分为近端DVT与远端DVT,近端DVT主要累及髂股静脉。这些近端静脉DVT的患者在接受正规的抗凝治疗后,仍有较多会发生不同程度的血栓后综合症(PTS)。而且,血栓越往近心端延伸,发生PTS的风险也就越高[。所以对于下肢DVT应尽早尽快治疗以降低发生PE并发症、血栓复发及PTS的风险。    抗凝治疗    抗凝药物俨然已成为DVT治疗的基础用药,最新的美国胸科医师学会(ACCP9)抗血栓治疗指南推荐急性DVT或肺栓塞患者采用初始静脉抗凝治疗(证据级别1B)或口服新型抗凝药:利伐沙班治疗,近端DVT或肺栓塞患者的抗凝治疗疗程更应长达6个月。由于华法林起效较慢,常常在初始治疗期需要与普通肝素联合应用。虽然该方案的治疗成本较低,但这类常规抗凝治疗方案也存在着诸多不利,例如多种食物药物相互作用、需要频繁检测凝血状况、增加病人的护理量等等。LMWH的问世较好地解决了上述的问题,其具备的诸多优点使其成为目前治疗急性DVT的首选。但由于LMWH主要经肾脏排泄,对严重肾功能衰竭患者来说,普通肝素仍作为首选。采用此类抗凝药物进行DVT初始治疗的安全性已被许多临床医生所接受。 福建医科大学附属第二医院胸心血管外科杨建胜
  新型的口服抗凝药已有了长足的发展,像凝血酶直接抑制剂达比加群脂(Dabigatran etexilate),Xa因子直接抑制剂利伐沙班(Rivaroxaban)和阿派沙班(Apixaban)均已经进入治疗静脉血栓栓塞的III期临床试验。多项临床试验支持利伐沙班可作为治疗DVT的单药方案,不但能够更有效地治疗DVT,还可以降低PTS的发病率。在欧美国家已列入DVT治疗指南。
 。利伐沙班将作为治疗VTE的单药治疗方案而替代低分子肝素联合华法令的标准治疗方案,其不仅能够防治VTE复发,降低PTS发病率,还简化了病人的管理,提高了患者血栓预防的依从性。
  虽然这些新型抗凝药物有着不错的疗效,但也有其局限性,往往这些新药会比华法令昂贵,尽管其能在一定程度上抵消与华法令管理相关的非药物成本。不像华法令,这些新药均没有特异性解救药,一旦发生出血并发症,只能够停止用药并给予适当的对症处理。
溶栓治疗
  虽然系统溶栓治疗一直被用作急性静脉血栓栓塞症的主要治疗手段。但为了提高溶栓效果并且有效地降低系统溶栓带来的高出血风险,静脉置管溶栓(catheter-directed thrombolysis,CDT)近十余年来已经取代系统溶栓成为DVT治疗的主要手段。静脉置管溶栓是将溶栓导管引入病变静脉并跨越血栓段,溶栓药物由溶栓导管的侧孔直接作用于血凝块,从而加速血栓溶解并可以减少溶栓药物的使用量。
  近期的研究中,置管溶栓治疗DVT的远期效果均优系统溶栓。我们认为溶栓治疗后的残留血栓也与PTS的发病率直接相关,彻底的溶栓可以避免血栓复发,最大限度地减少PTS的发生率。我们建议大范围DVT患者在采用CDT治疗时应坚持用药直至血栓溶解,避免过早的停止溶栓。在溶栓治疗过程中可以辅以血管造影,了解溶栓进展,明确溶栓是否彻底。
  近年,一些新技术不断涌现,药物机械联合技术(Pharmacomechanical thrombolysisPMT)的应用变得越来越广泛,其中包括流变溶栓(rheolytic thrombolysis)、超声加速溶栓(ultrasound-accelerated thrombolysis)与隔离段药物机械联合溶栓(isolated segmental pharmacomechanical thrombolysis)。目前已经商品化的设备主要是Angio JetTrellis血栓清除系统,这类技术的应用不但提高了溶栓的成功率,缩短了治疗周期,降低了溶栓药物的使用量,而且能够迅速缓解多数DVT患者的临床症状。有文献报道药物机械联合溶栓治疗的平均置管时间为2448小时,相信这必将为广大DVT患者带来福音。
  美国胸科医师学会(ACCP9)推荐将CDT作为急性DVT的首选治疗方法(证据级别2B),提出CDT的适应症包括:急性的广泛髂股静脉DVT;出现症状小于14天;良好的功能状态;预期寿命大于1年以及具有较低的出血风险。
下腔静脉滤器的使用
  滤器的出现为降低DVT病人PE并发症发生率提供了一个有利的工具,但应该严格遵循使用原则,否则将出现滥用甚至引起下腔静脉血栓形成等严重后果。我们不主张在未出现PE并发症并且不接受CDTDVT患者使用下腔静脉滤器;对于既往发生过PE并发症的DVT病人,可以选择植入永久性下腔静脉滤器,同时长期抗凝治疗。准备接受CDT的病人是否需要常规植入下腔静脉临时滤器尚存在争论。我们认为,应该在CDT治疗前常规植入可回收的临时性下腔静脉滤器,以防止可能发生的肺栓塞。
  随着腔内血管治疗材料的发展和技术的进步,DVT的治疗也日新月异。正确地理解、掌握并合理使用各种新技术、新方法有利于提高疗效并降低并发症及后遗症的发生。 

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杨建胜
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