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杨辉俊

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主任医师 教授
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医学常识

临床补液分析

发表者:杨辉俊 1979人已读

于标准50kg病人,除外其他所有因素(我将在下面讲到)禁食情况下每天生理需要量为2500-3000ml,下面我讲补液的量和质:
一。量:
1。根据体重调整
2。根据体温,>37c,每升高一度,多补3-5ml/kg。
3。特别的丢失:胃肠减压;腹泻;肠瘘;胆汁引流;各种引流管;呼吸机支持(经呼吸道蒸发增多)
二。质:北京大学深圳医院口腔科杨辉俊
1。糖,一般指葡萄糖,250-300g
2。盐,一般指氯化钠,4-5g
3。钾,一般指氯化钾,3-4g
4。一般禁食3天内不用补蛋白质,脂肪。大于三天,每天补蛋白质,脂肪。
三。还要注意:
1。根据病人的合并其他内科疾病,重要的如糖尿病,心功能不全,肾病肾功能不全,肝功能不全等,来调整补液的量和质,当然自己拿不准的时候,还是叫内科专科会诊。
2。根据病人的实际病情,对液体的需要,容量不足。如低血压,尿量少,等低容量的情况。注意改善循环。
3。根据化验结果:白蛋白,钠,钾,钙等,缺多少补多少,补到化验复查基本正常。
4.禁食大于3天,每天补20%脂肪乳250ml。
5。糖尿病,血糖高,补液时一定要记得加RI。根据不同情况:a:老年人,即使没有糖尿病,也要加RI,按5:1给,因为手术是一个应激,会有胰岛素抵抗血糖升高。b糖尿病病人,根据具体血糖情况。RI4:1可完全抵消糖,再升高,如3:1可降糖。当然自己拿不准的时候,还是叫内分泌会诊。
下面对标准50kg病人,除外其他所有因素禁食情况下的补液,具体给一个简单的方案为例:10%GS 1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl 30ml,(你算一下和我前面讲的是否吻合)。
补液
(1)制定补液计划。
根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划补液计划应包括三个内容:① 估计病人入 院前可能丢失水的累积量(第一个24小时只补l/2量)② 估计病人昨日丢失的液体量,如:呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量;热散失的液体量<体温每升高1度.每千克体重应补3~5m/液体)。气管切开呼气散失的液体量:大汗丢失的液体量等。③ 每日正常生理需要液体量, 200Oml计算
补什幺?
补液的具体内容?根据病人的具体情况选用:
① 晶体液(电解质)常用:葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液等;② 胶体液常用:血、血浆 、右旋糖酐等③ 补热量常用l0%葡萄糖盐水;④ 碱性液体常用5%碳酸氢钠或11 2%乳酸钠,用以纠正酸中毒。
怎么补?
具体补液方法:① 补液程序:先扩容,后调正电解质和酸碱平衡;扩容时,先用晶体后用肢体 ② 补液速度:先快后慢。通常每分钟6O滴.相当于每小时250m1 注意:心、脑、肾功能障碍者补液应慢,补钾时速度直壁;抢救休克时速度应快.应用甘露醇脱水时速度要快.
(2)安全补液的监护指标
①中心静脉压(CVP):正常为5~lOcm 水柱 CVP和血压同时降低,表示血容量不足,应加陕补液;CVp增高,血压降低表示心功能不生,应减慢补液并结强心药;CVP正常,血压降低,表示血容量不足或心功能不全.应做补液试验 10分钟内静脉注入生理盐水250m1,若血压升高,CVP不变.为血容量不足;若血压不变,而CVP升高为心功能不全
② 颈静脉充盈程度:平卧时两静脉充盈不明显,表示血容量不足;若充盈明显甚呈怒张状态,表示心功能不全或补随过多
③ 脉搏:补液后脉搏逐渐恢复正常.表示补液适当:若变快,变弱,预示病情加重或发生心功能不全
④ 尿量:尿量正常(每小时50ml以上)表示补液适当
⑤ 其他:观察脱水状态有无缓解,有无肺水肿发生,有无心功能不全表现等

尽管疾病的类别千变万化,病人的自然状况亦各异,凡此种种都对补液时的具体操作方式`途径提出了分门别类的规则,章程:就这一点上说补液似乎毫无规律可言,但补液时采取的基本理论及补液后要达到的治疗目的在任何时候,任何病人都是一致的,无差别的,就这一点上说补液似乎并非毫无规律可言,下面是本人在学习外科学总论时的听课笔记,整理出来,不揣深浅,上贴于此,贻笑大方,唯求能起抛砖引玉之效:(希望版主给于是适当的加分,以分鼓励。)本人以烧伤的早期补液为例,试述之
目的:补液复苏
国外早就有各种烧伤早期补液公式,Brooke公式等。在国外公式的基础上,国内不少医院根据自己的经验,也总结出不少烧伤早期补液公式。但大多数公式大同小异,只是输液总量及胶、晶体比例略有不同。国内多数单位的补液公式是:伤后第一个24小时每1%烧伤面积每千克体重补胶体和电解质液1.5ml(小儿2.0ml),另加水分,一般成人需要量为2000ml,小儿依年龄或体重计算;胶体和电解质或平衡盐液的比例一般为0.5∶1,严重深度烧伤可为0.75∶0.75;补液速度:开始时应较快,伤后8小时补入总量的一半,另一半于以后16小时补入;伤后第二个24小时的一半,水份仍为2000ml。
国内另一常用公式,即
Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积(%)×100±1000=烧伤后第一个24小时补液总量(ml)
过重过轻者加减1000ml。总量中,以2000ml为基础水分补充。其作1/3为胶体液,2/3为平衡盐溶液。
Parkland公式,即在第一个24小时内每1%烧伤面积每千克体重轮输入乳酸钠林格氏液4ml。其理论基础是,人体被烧伤后,毛细血管通透性强,不仅晶体物质能通过,蛋白质也可自由通过毛细血管壁,此时无论输入胶体液或晶体液,均不能完全留在血管内维持血容量,而由相当一部分渗至血管外进入的组织间。因此,输入的液体要扩张包括血管内外的整个细胞外液,才能维持循环血量,这样输液量就要显著增加;而细胞外液的主电解质为钠离子,因而输入含钠离子的晶体液较输入含钠离子的晶体液较输入胶体液更为合理。也有学者主张用高渗盐溶液。近年来,国内外很多学者认识到伤后24小时内单纯补给大量晶体液、水分及盐类会使病人负荷过大,还可能造成血浆蛋白过低,组织水肿明显,进一步促使病人在休克后发生感染,所以仍主张第一个24小时内适量补给胶体液,这样可以减少输液量,减轻水份的过度负荷,更有利于抗休克、回吸收以及休克期之后的治疗。
静脉输入液体的种类视情况而定。水分除口服的外,可用5%葡萄糖溶液补充。胶体液一般以血浆为首选,也可采用5%白蛋白或全血,特别是面积较大的深度烧伤可补充部分全血。也可选用右旋糖酐、409液、706液等血浆增量剂,但24小时用量一般不宜超过1000~1500ml。应用平衡盐液的目的是一方面避免单纯补充盐水时,氯离子含量过高可导致高氯血症;另一方面可纠正或减轻烧伤休克所致的代谢酸中毒。若深度烧伤面积较大,出现明显代谢性酸中毒或血红蛋白尿时,部分平衡盐溶液量可改用单纯等渗碱性溶液,以纠正代谢性酸中毒或碱化尿液。为了迅速使游离血红蛋白从尿中排出,减少圣肾脏的刺激和引起肾功能障碍的可能,除碱化尿液并适当增大补液量以增加尿量外,在纠正血容量的同时可间断应用利尿药物,常用的为20%甘露醇或25%山梨醇100~200ml,每4小时1次。如效果不明显时,可加用或改用利尿酸钠或速尿。另外对老年、吸入性损伤、心血管疾患、合并脑外伤等病人,为了防止输液过量,亦可间断地输注利尿药物。
有一点要强调,任何公式只为参考,不能机械执行。要避免补液量过少或过多。过少往往使休克难以控制,且可导致急性肾功能衰竭;过多则可引起循环负担过重及脑、肺水肿,并促使烧伤局部渗出增加,有利于细菌的繁殖和感染。为此,可根据下列输液指标进行调整:①尿量适宜。肾功能正常时,尿量大都能反映循环情况。一般要求成人均匀地维持每小时尿量30~40ml。低于20ml应加快补液;高于50ml则应减慢。有血红蛋白尿者,尿量要求偏多;有心血管疾患、复合脑外伤或老年病人,则要求偏低。②安静、神志清楚、合作,为循环良好的表现。若病人烦躁不安,多为血容量不足,脑缺氧所致,应加快补液。如果补液量已达到或超过一般水平,而出现烦躁不安,应警惕脑水肿的可能。③末梢循环良好、脉搏心跳有力。④无明显口渴。如有烦渴,应加快补液。⑤保持血压与心率在一定水平。一般要求维持收缩压在90mmHg以上,脉压在20mmHg以上,心率每分钟120次以下。脉压的变动较早,较为可靠。⑥无明显血液浓缩。但在严重大面积烧伤,早期血液浓缩常难以完全纠正。如果血液浓缩不明显,循环情况良好,不可强行纠正至正常,以免输液过量。⑦呼吸平稳。如果出现呼吸增快,就查明原因,如缺氧、代谢性酸中毒、肺水肿、急性肺功能不全等,及时调整输液量。⑧维持中心静脉压于正常水平。一般而言,血压低、尿量少、中心静脉压低,表明回心血量不足,应加快补液;中心静脉压高,血压仍低,且无其他原因解释时,多表明心输出能力差。补液宜慎重,并需研究其原因。由于影响中心静脉压的因素较多,特别是补液量较多者,可考虑测量肺动脉压(PAP)和肺动脉楔入压(PWAP)以进一步了解心功能情况,采取相应措施。
输液指标中以全身情况为首要。必须密切观察病情,及时调整治疗,做到迅速准确。静脉输液通道必须良好,必要时可建立两个,以便随时调整输液速度,均匀补入,防止中断。
一、    历史与进展:
20世纪60年代末静脉高营养(gntravenous hyperalimentation)。
营养支持的概念不再是单独提供营养的方法,而是许多疾病必不可少的治疗措施,正在向组织特需营养(Tissue specific Nutrent) 、代谢调理(Metabolic Intervention)、氨基酸药理学(Amino Acid Pharmacoloy)等方向进一步研究、发展。
历史的经验值得注意:肠外营养起步时,由于对输入的热量、蛋白质、脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够,其临床使用效果不佳;如果现在再用同样的营养底物,其临床营养支持效果就截然不同,所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。
二、 应用全肠外营养(TPN)的准则:
1、 TPN作为常规治疗的一部分:
① 病人不能从胃肠道吸收营养;主要是小肠疾病,如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除>70%、顽固性呕吐(化疗等)、严重腹泻等。
② 大剂量放化疗,骨髓移植病人,口腔溃疡,严重呕吐。
③ 中重度急性胰腺炎。
④ 胃肠功能障碍引起的营养不良。
⑤ 重度分解代谢病人,胃肠功能5~7天内不能恢复者,如>50%烧伤,复合伤,大手术,脓毒血症,肠道炎性疾病。
2、 TPN对治疗有益:
① 大手术:7~10天内不能从胃肠道获得足够营养。
② 中等度应激:7~10天内不能进食。
③ 肠外瘘。
④ 肠道炎性疾病。
⑤ 妊娠剧吐,超过5~7天。
⑥ 需行大手术,大剂量化疗的中度营养不良病人,在治疗前7~10天予TPN。
⑦ 在7~10天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。
⑧ 炎性粘连性肠梗阻,改善营养2~4周等粘连松解后再决定是否手术。
⑨ 大剂量化疗病人。
3、 应用TPN价值不大:
① 轻度应激或微创而营养不良,且胃肠功能10天内能恢复者,如轻度急性胰腺炎等。
② 手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。
③ 已证实不能治疗的病人。
4、 TPN不宜应用:
① 胃肠功能正常
② 估计TPN少于5天。
③ 需要尽早手术,不能因TPN耽误时间。
④ 病人预后提示不宜TPN,如临终期,不可逆昏迷等。
三、 营养物质的代谢:
1、 葡萄糖:体内主要的供能物质,1克相当于产生4Kcal热量。正常人肝糖元100克,肌糖元150~400克(但在肌肉内,活动时利用)禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为5mg/kg min。
2、 脂肪:供能,提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量。
3、 蛋白质:构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4Kcal热量,1克氮相当于30克肌肉。
由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量(NPC)。
基础需要量:热卡25~30Kcal/kg d,氮0.12~0.2 g ;NPC/N=150Kcal/kg (627KJ/1g)。
四、 营养状态的评估:
1、 静态营养评定:
① 脂肪存量:肱三头肌皮折厚度(TSF)但与同年龄理想值相比较:>35~40%重度(Depletion) ;25~34%中度;<24%轻度。我国尚无群体调查值,但可作为治疗前后对比。平均理想值:男:12.5mm ;女:16.5mm 。
② 骨骼肌测定:臂肌围,肌酐/高度指数。
③ 脏器蛋白质:
a、 血蛋白质:1/3在血管,2/3在脏器。每日合成/分解15克,半衰期20天,故仅在明显的蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。
b、 转铁蛋白:半衰期8天,故对营养不良较敏感。但缺铁肝损害时误差较大。
④ 免疫功能测定
淋巴细胞总数(TLC)=白细胞计数×淋巴细胞百分比
2、 动态营养平定:
氮平衡=摄入量—排出量(尿素氮g/d+4g)
3、 简易营养评定法:
参 数 轻 度 中 度 重 度
体重血白蛋白g/lTCL(×106/l) 下降10%~20%30~35>1200 下降20%~40%21~30800~1200 下降>40% < 21 <800
五、 能量消耗的推算:
1、 Harris –Beredict公式
男:BEE=66.47+13.75W+5.0033H—6.755A
女:BEE=65.51+9.563W+1.85H—4.676A
*BBE:基础能量消耗 W:体重Kg H:身高cm A:年龄。
校正系数 因 素 增 加 量
体温升高1℃(37℃起)严重感染大手术骨折烧伤ARDS +12% +10~30% +10~30% +10~30% +50~150% +20%
2、 体重法:
BBE=25~30Kcal/kg d×W
3、 每日营养底物的配比
葡萄糖量=NPC×50%÷4
脂肪供量= NPC×50%÷9
氮供=0.16~0.26g/kg d
热/氮=100~150Kcal/1g
胰岛素量=葡萄糖量÷4~5
维生素:水乐维他2~4支
维他利匹特1支
微量元素:安达美1支
电解质:10%氯化钾 40~70ml
氯化钠 8~12支
液体总量=50~60ml/kg d×W
六、 营养液的配制技术(三升袋)
1、 洁净台启动20分钟后使用;
2、 配制人员穿洁净工作衣或隔离衣,洗手,酒精擦拭至肘部以上;
3、 配制好的营养液置4℃冰箱保存;
4、 营养液的配伍禁忌:
① 葡萄糖pH3~4时稳定,在碱性条件下易分解。
② 葡萄糖加入氨基酸后会发生聚合反应,在室温时就可发生,最终聚合成褐色素。
③ 氨基酸有氨基与羧基,是两性物质,遇酸呈酸性;遇碱呈碱性。故Cl与Na影响营养液的PH值
④ 维生素大多不稳定,维生素B在氨基酸中能分解维生素K1,而维生素K1遇光易分解,可用避光口袋。
5、三升袋宜24小时匀速输入。
术后补液应按三部分计算
1、生理需要量:完全禁饮食情况下一般按2ML/(KG.h)计算,其中1/5以等渗电解质液(生理盐水或平衡盐液)补充,其余以葡萄糖液补充。
2、当日丢失量:各引流管及敷料的丢失量,此部分应根据丢什么补什么的原则。一般以平衡盐液补充。
3、累积损失量:根据病史、症状,体征判断术前、术中的累积损失量,酌情分数日补足。
就本病例而言,如果每天补液超过3---4L则提示严重的蛋白质丢失,应补白蛋白。

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发表于:2010-03-20 20:13

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