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杨理荣
杨理荣 副主任医师
好大夫工作室 功能神经外科

如何提高精神疾病的疗效和减少复发--治疗新概念

精神疾病就即常见病、多发病,同时还有“四高”,即高复发、高危害、高致残和高负担的疾病。高复发是指复发率高,治疗好或者说缓解后大多数病人几乎都会复发。我们认为以下2个因素直接影响复发,一是治疗不系统、不充分、不全面易复发;二是虽然缓解很好,但如果服药时间短、服药量不足也很快会复发。究竟缓解后还要服多长时间才好呢?对此,目前还没有公认的标准。但比较一致的看法是越长越好。研究发现服1-5年的仍有75%会复发,而且多在1年内复发。好大夫工作室功能神经外科杨理荣

我们提出以下几点建议,供参考:

一、关于缓解后服药时间

1、如果急性发病,及时住院,症状在发病后的3个月内完全缓解了,出院服药不少于2年;如果症状存在3个月以上才缓解了,出院后至少服药3年。

2、如果是复发的,第一次复发至少服药3年;复发2次以上者不少于5年;另一种就是病程即患病时间多少年,就服多少年再加5年,即以至少服5年作为基数。

二、关于维持服药量

过去分为治疗量和维持量,现以治疗量作为维持量。[]治疗量是指治疗过程中最有效时的最高剂量。

三、做好预防复发

精神疾病患病有复杂的环境因素,其中家庭因素占极重要的作用,如果这种作用不消除更加容易复发。可以说“成也家庭,败也家庭”。即使在医院治疗效果很好,但如家庭不利因素不消除,出院后仍易复发。我们建议家属要做到“六不要”、“五坚持”、“三及时”、“一定期”,具体是指:

1、“六不要”:

不要歧视、冷漠和粗暴对待患者:要尊重、关怀、鼓励和帮助他克服所面临的困难;‚不要放弃:有的尽管目前治疗效果不好,可能有多种原因,如不系统、不规范、不充分、不全面治疗,可能效果就不好。如针对以上不足加以改进,也许效果就不一样。同时科学也是在不断地进步,疗效会随着科技的发展而提高,如精神外科就是一项很值得期待的方法。

不要自行和随意改变治疗和服药,更不能自行停药:过去的做法是有治疗量,待病好到一定时间减量到维持量,以维持量长期服用,而现在不再分治疗量和维持量,治疗量就是维持量,即以住院时的最佳剂量作为维持量,持续服用此量,如确实不良反应大,耐受性差时,经过一定时间后可适当减少。服药期间经常检查心脏、肝肾功能、血相等。

④不要饮酒:绝对禁酒,包括烹饪时不添加酒料。

⑤不要过分保养:不要吃得多,吃七成饱即可,也不要吃得过好,如大鱼大肉,不要多吃什么营养品,提供清淡。不能什么都不做,整天无所事事,要尽可能多地参加社会活动和劳动,即使没有特别的事做,至少要多做家务,不要过分让病人太休闲。

⑥不要轻信非精神科医师的说法:许多人特别是外行人不真正了解精神科,即使是精神科医师,如果没有相当的经验往往也不一定提出好的建议。

2、  “五坚持”是指:

①坚持及早治疗、坚决治疗、规范治疗:一旦明确是精神障碍就要及时、坚决地进行治疗,不要有任何疑虑,因为越早治疗越好;治疗一定要规范,所为规范治疗是指住院治疗,住院时间不能太短。现有人提出早干预,即一旦发现有可疑精神障碍时就应接受精神科药物治疗,因为这很可能就是精神疾病的前驱期,表示已存在脑的病理变化,此时治疗就有可能使病理变化消失,使病不再发展或推迟发展。

②坚持按医嘱服药:一定要按医嘱服药,不能自作主张,不能自行改变服药用量,确有特殊情况需要改量时一定要咨询经治医师同意方可。

③坚持督促做一些力所能及的事或劳动:要督促患者做力所能及的事和社会活动。

④坚持与其沟通、互动、关怀:家人一定要坚持多与他沟通,经常了解他的想法、要求、愿望等,及时帮助解决实际存在的、患者本人无法解决的困难,但不是说要代替他做决定,尽可能让患者作决定,发挥他的主动性。

⑤坚持与医师保持沟通与联系:经常与医师保持联系和沟通,及时向医师汇报其生活、学习、工作及婚恋情况,目的的是尽可能多地使医师掌握其病情变化以便及时调整治疗。有什么不良反应也能及时处理。有什么情绪变化及时做心理干预,不致使情况变得更糟。

3、“三”及时,是指:

①及时发现病情变化:家属要细心、全面地观察患者病情变化,如睡眠、饮食、社交、言语、举止等方面是否有变化。做到及时发现问题。

②及时联系医师

③及时就医

4、“一定期”是指:

定期随访或定期复诊,出院后每月复诊1次,半年后3个月复诊1次,1年后来季随访或复诊1次。最好是病人亲自复诊。即使病情各方面都很好,都应如此,因为通过直接与患者交谈,可有效了解患者有可能存在的潜在病情问题,并且评估患者在生活、学习、工作中可能存在的问题。

四、使治疗取得更好和更长久效果的策略

1、及时发现:及早及时发现精神异常。精神疾病的早期症状常有睡眠异常、言语异常,如说些令人费解、缺乏现实依据的话,或自言自语、自笑等,行为举止异常,做些古怪离奇的行为或动作,与人的态度改变,如原来对人热情、大方,而现则对人冷淡、小气或敏感多疑等。

2、及时就医:一旦明确有精神异常立即而坚定地治疗,甚至早期治疗。不要等到精神症状明显才治疗。早期治疗有助于及早阻断精神病理损害。

3、系统治疗:精神疾病是一种复杂的、诊断不易、治疗困难、易复发的慢性疾病,必须系统和住院诊疗。否则容易导致诊疗不当,从面影响疗效。

4、规范治疗:主要是指足量服药、足疗程服药。足量是要做到达到足够的治疗量,如少量有效也宜加到基本治疗量,量不足往往疗效不稳定和不巩固;即使目前疗效好,如服药时间不足或疗程不足亦不能巩固效果。

5、充分治疗,即所有症状要尽可能完全消失并且要保持一定的观察时间的稳定。即使症状完全消失,自知力不恢复就不能算治疗充分。当然,自知力恢复不易,但要尽力使临床症状都消失。要达到这一目的,需要较长的住院治疗期,家属应全力配合治疗。

6、全面治疗:所谓全面治疗是指:个体治疗+家庭治疗+社会支持+文化建设

具体是:

①个体治疗包括:心理治疗+药物治疗+身体治疗(或称生理治疗,如躯体疾病的基础治疗、肠脑轴的调理、经颅磁治疗、其他物理治疗)+康复训练。过去认为对于精神病性症状不适合心理治疗。但事实上并非完全如此。不少患者在急性期往往有明显的情绪反应,如对于幻觉、妄想的恐惧或抑郁,也是需要心理行为干预。慢性精神病患者对开生活的适应、治疗的配合及心理康复,实质上都是心理行为治疗。躯体状态的调节过去往往不很注重,如饮食量的合理控制、增加活动量而限制卧床、躯体疾病合理的治疗往往做得欠缺。特别是老年患者常伴有某些潜在的躯体疾病,尤其是心脑血管方面又不太明确的问题,精神科医师常限于专业方面的困难而忽视,这就需要加强联络精神医学、加强内科疾病的共同处理。康复训练历来多数精神病院的弱势,除要加强生活技能、劳动技能训练外,尤其需要强化人际能力的训练。广州白云心理医院在心理治疗和人际能力训练方面则开展得较为规范。

②家庭治疗包括:家庭或家族心理治疗+家庭文化重新濡化。许多患者发病往往与不良的家庭因素有着密切关系,如亲子关系紧张、或家庭氛围不佳、或者在不良家庭价值观环境中成长而与社会发生冲突等。如以敌对和批评为特征的高情绪表达的家庭,复发率高达76%。解决这些问题,一方面要通过家庭心理治疗,重建家庭成员关系;另一方面,以上家庭也是文化“濡化”存在问题,亦要通过文化“再濡化”,即改变原来的价值及行为模式而改变。如有的家长“重男轻女”、或对子女要求过分严苛,或总要要求子女达到很高的学业要求,或者缺乏鼓励而过多指责或贬低性教育。类似的错误家教是一种文化的“濡化”错误,须“再濡化”来改变。

③社会建设:如强化社会保障,提供医疗便利和有效治疗,消除社会偏见和歧视,方便就业,帮助精神疾病患者回归社会。

④文化建设与“再濡化”:加强文化健康教育,要有正确的精神疾病观念,不要误将疾病当作思想品德问题,消除“病耻感”,注重心理健康,掌握一定的精神卫生知识,心理健康要从婴幼儿抓起,要从小培养良好的个性、良好习惯、正确价值观与人生观,家长要调整对子女的人生观、价值观教育,改善家庭成员间紧张关系,消除重男轻女落后观念等。

                                                      同济大学附属上海市东方医院南院功能神经科  杨理荣

                                                                        021-38804518-22152(住院)-22196(门诊)


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