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杨丽姝 三甲
杨丽姝 主治医师
哈医大一院 肿瘤科二病房

高级别脑胶质瘤概述,第一部分

间变性胶质瘤和胶质母细胞瘤哈尔滨医科大学附属第一医院肿瘤科二病房杨丽姝

间变性胶质瘤Ⅲ级)和胶质母细胞瘤(Ⅳ级)是成人原发性颅内恶性肿瘤最常见的类型,分别占胶质瘤的6%和54%。胶质母细胞瘤是致死率最高的脑肿瘤,生存期超过1年的患者仅有1/3,超过5年的不足5%。间变性星形细胞瘤的五年生存率是27%。基于对1578个患者的研究发现最重要的预后因素是组织学诊断、年龄和体能状态。

高级别的星形细胞瘤弥漫性地浸润周围脑组织,常常穿过中线侵犯对侧脑组织。患者常见的临床表现为颅内压增高、癫痫、局灶性神经功能症状,这与肿瘤的大小和位置有关,与瘤周水肿有关。这类肿瘤中出血和钙化病变并不常见,但是有明显的水肿和占位效应,注射造影剂后病灶明显强化(见于超过65%的间变性胶质瘤和96%的胶质母细胞瘤)。肿瘤细胞也见于瘤周的水肿区域,这个区域在MRI上T2像上表现为异常信号,往往用于定义放疗的靶区。

利用CT扫描或者MRI扫描评价治疗效果非常困难,因为水肿、占位效应和注射对比剂后强化的程度和范围反应的更多的是血脑屏障(BBB)的破坏,而不是肿瘤的边界。比如,手术、放疗和糖皮质激素的减量都能够破坏血脑屏障,从而增强强化效应、导致T2相信号异常和占位效应,与肿瘤进展不易鉴别。

间变性少突胶质细胞瘤比较少见;其特征性的表现为细胞密度高,核异型性,明显的核分裂相,内皮细胞增生和坏死。组织病理学上易与胶质母细胞瘤相混淆,但1p/19q联合缺失仅见于间变性少突胶质细胞瘤。具有这一特征的组织学亚型对于化疗有显著的敏感性,其预后远远好于间变性星形细胞瘤和胶质母细胞瘤,有一半的患者生存期达到5年。

治疗概述

手术

手术的目的在于明确病理,缓解颅内压增高和肿瘤压迫引起的症状,延长生存以及减少糖皮质激素的用量。一项纳入了565名恶性胶质瘤患者的前瞻性临床研究显示与单纯活检相比,积极的手术治疗是一个良好的预后因素(p<0.001)。回顾性分析同样显示肿瘤全切可以延长生存,特别是对于那些体能状态好的患者。不幸的是,高级别星形细胞瘤浸润性生长的特性通常使得肿瘤全切较为困难。相反,由于少突胶质细胞瘤大部分发生于额叶而且界限较为清楚,实现肿瘤全切是经常有可能的。

不幸的是,几乎所有的胶质母细胞瘤都会复发。复发后,再次手术可能会改善部分患者的预后。Park等人的一项研究表明,肿瘤累及重要脑功能区,较低的KPS评分和肿瘤体积大是脑瘤再次切除后的不良预后因素。

放射治疗

对于高级别星形细胞瘤,术后分次外放射治疗是标准的辅助治疗方案。基于20世纪70年代的两项随机临床研究,认为放射治疗可以延长生存。Walker等人比较了303个病人术后分别行支持治疗、卡莫斯汀化疗、放射治疗、放射治疗联合卡莫斯汀治疗的疗效,结果发现它们的中位生存时间分别是14周、18.5周、35周和34.5周。另一项118例患者的临床研究发现术后放疗相比于未放疗同样能够延长中位生存(10.8vs5.2个月)。放疗的标准剂量是60Gy,每次1.8到2Gy。有的治疗中心在III级星形细胞瘤或出现大脑胶质瘤病时给予总量55.8-59.4Gy每次1.8Gy,或总量57Gy每次1.9Gy。超分割放疗对老年胶质母细胞瘤患者是有效的。经典的方案是34Gy/10fx,40.05Gy/15fx,50Gy/20fx。所有在传统放疗基础上应用放射外科推量或内照射推量的研究都没有显示任何生存获益。

对于胶质母细胞瘤复发后再次放疗的疗效尚缺乏前瞻性的研究。基于回顾性研究结果,对于部分体能状态好和复发肿瘤体积较小的患者,现代的高精准的放疗技术,比如立体定向放疗可以作为姑息放疗的一个选择。

化疗/系统治疗

过去认为,对于新诊断的高级别胶质瘤,使用化疗获益较小,但目前这种观念正在转变。尤其是联合放化疗对于1p/19q联合缺失的间变性少突胶质细胞瘤、间变性少突星形细胞和体能状态好的非老年脑瘤患者已经成为标准的治疗方案。

早期的研究多数关注以亚硝基脲(nitrosourea)为基础的化疗方案。医学研究委员会曾报道了一项高级别胶质瘤辅助化疗的最大的随机试验的结果。在该实验中,674名患者随机分配到单纯放疗组和放疗+PCV化疗组。该研究显示加上PCV方案化疗并没有给患者带来生存获益,即便是对于间变性星形细胞瘤也一样。然而,另外两项基于随机试验的Meta分析发现术后放疗后进行化疗可以带来一定程度的生存获益。胶质瘤的Meta分析试验组分析了包含约3000名患者的12项研究,报道了术后放疗后加化疗使1年生存率从40%提高到46%,并且使中位生存时间提高了2个月(P0.001)。一个更早的关于16个随机临床实验的分析也发现1年和2年生存率分别提高了10%和9%。

植入Wafers

还有其他的化疗药给药途径也得到了评估。已经有研究表明,局部瘤腔植入含卡莫司汀(BCNU)的生物可降解聚合物(wafer)可以显著提高复发高级别胶质瘤患者的生存时间(31周vs23周,P=0.006)。因此,卡莫斯汀的这种用药途径得到了美国FDA的批准。一项纳入了32例高级别胶质瘤的安慰剂对照的Ⅲ期临床研究显示卡莫司汀的生物可降解聚合物(BCNU-Wafer)联合放疗作为初始治疗可以显著延长生存时间。另一项纳入了240例新诊断的高级别胶质瘤的大型三期实验也发现接受卡莫司汀的生物可降解聚合物(BCNU-Wafer)治疗组中位生存时间较安慰剂组显著延长(13.9月VS11.6月)。这种生存优势会在植入wafer后维持2-3年。基于这些研究,FDA批准卡莫司汀的生物可降解聚合物应可用于恶性脑胶质瘤的初始治疗。但临床医生和患者应该知晓卡莫斯汀可能与其他药物相互作用而提高毒性。植入了Wafer后可能会妨碍患者将来参加其他辅助化疗的临床试验。

注:本文翻译自NCCN Guidelines of CNSC 2017v.封面图片来自网络,个人转载请标明出处,公众号转载请联系本人。所有文字内容均有音频,由于技术原因无法一次录制更长的音频,所以关于治疗概述的其它部分分别发布于今日同时发布的其它文章中,后续会尽早奉上关于替莫唑胺,联合放化疗,复发的胶质瘤,电场治疗等内容。

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