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原创 心脏瓣膜置换术后抗凝治疗专题三:抗凝药的使用及注意事项

肖诗亮 主任医师 武汉协和医院 心脏大血管外科
2008-07-14 7620人已读
肖诗亮 主任医师
武汉协和医院

•PT:凝血酶原时间(Prothrombin Time)

•PTR (Prothrombin Time Ratio)凝血酶原时间比值=患者PT值/正常对照PT值

•ISI:国际敏感度指数(International sensitivity index):标定凝血激酶试剂活性

 International normalized ratio(INR):国际标准化比率武汉协和医院心脏大血管外科肖诗亮

•INR=(PTR)ISI=(患者PT值/正常对照PT值)ISI

•INR可消除试剂活性不稳定的影响因素,是目前首选的监测指标

临床换瓣术后抗凝常规方法

1 确定抗凝强度目标国内:INR 1.76-2.5

生物瓣抗凝强度与机械瓣相同

综合考虑,确定抗凝强度:人工瓣膜位置,数目,类型,有无血栓栓塞事件危险因素…

通常认为抗凝强度:

球笼瓣>碟瓣>双叶瓣

双瓣>单瓣

三尖瓣>二尖瓣>主动脉瓣

有血栓危险因素时,目标INR上调0.5

2 选择抗凝药物

通常采用华法令

华法令+双嘧达莫:降低血栓栓塞事件,但严重出血事件显著增加

华法令+阿斯匹林:降低血栓栓塞事件,严重出血事件无显著增多,轻微出血事件增多。但也报道增加颅内出血的风险

何时考虑加用小剂量阿斯匹林

75-100mg/日

对华法令不敏感者:6mg/日,INR仍不达标

抗凝强度达到,但仍出现血栓事件

同时合并其它心血管疾病:冠心病

在血栓栓塞危险因素:房颤、血栓栓塞史、严重左心室功能障碍

3 选择华法令给药方案

术后1-2天开始给药

饱和量给药法:5mg/天×3,测INR,改维持量

维持量给药法:2.5mg/天×3,测INR,调整用量

本科用法:5mg,2.5mg,2.5mg

注意:术后早期凝血因子仅46%-62%,饱和法易用量过多。

4 华法令用量调整

INR不达标或轻度超标:调整0.5-1mg/天调整后4-5天复查INR

无症状INR严重超标:停服华法令1天,严重时考虑口服vitK11-2.5mg,或iv 0.5-1mg.24h内复查INR。

INR 检查频率

第3次服药后测INRà连续2次INR在治疗范围à1 周检查1次à 连续两次INR稳定à 4周测1次

最少应3-6个月检测1次INR

特殊情况下的抗凝处理

1.妊娠妇女的抗凝治疗:特点

机械瓣膜日益成为育龄女性首选

妊娠期间血液呈高凝状态:凝血因子增加,抗凝成分活性降低,纤溶活性降低

妊娠期间栓塞率7.9%病人年,出血率16%病人年

Vitale等:华法令用药量<5mg/d,胎儿致畸率低于对照组

妊娠妇女的抗凝治疗:策略

策略1: 妊娠前3月及分娩前两周皮下注射肝素(使APTT为正常2-3倍)替代华法令

策略2:单一服用较少剂量华法令(<5mg/d)

非心脏手术/牙科护理抗凝建议(ACCAHA,2003)

非心脏手术/牙科护理抗凝建议(ACCAHA,2003)

2.老年人及儿童心瓣膜置换术后抗凝治疗

老年人:较低强度的抗凝治疗方案是安全的

儿童:抗凝并发症较成人低,抗凝水平与成人相似或稍低

3.婴幼儿:初始量0.1mg.kg-1/d,INR1.5-3.0

抗凝过程中伴有症状的严重出血

新鲜冻干血浆

维生素K1:静注后恢复凝血功能需4小时

凝血酶原复合物

降低瓣膜置换术后抗凝相关并发症的策略与进展

1 瓣膜的选择

ATS瓣

生物瓣

ROSS术:自体肺动脉瓣

自体瓣膜:瓣膜整形

组织工程瓣

ATS瓣:机械瓣膜设计与工艺改进

瓣环不存在腔隙

中心轴完全暴露于血流中,瓣叶贯穿循环得到冲刷

生物瓣:老年病人的第一选择

牛心包瓣               无支架瓣

保留自体瓣膜:整形术比例逐渐增多

自体肺动脉瓣:ROSS手术,1967年ROSS报道,适用于未成年患者,目前适应证明显扩大

组织工程瓣

组织培养技术与生物医学工程相结合

目标:无需抗凝、无抗原性、具有长期修复活性

仍有许多问题需要解决

2 分子生物学的应用

基因缝线

携带抗凝基因的机械瓣膜:转染瓣膜周围组织,使其在局部持续表达分泌抗凝物质

有帮助
期待更新

肖诗亮 主任医师

武汉协和医院 心脏大血管外科

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