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杨碎胜 三甲
杨碎胜 主任医师
甘肃省肿瘤医院 乳腺科

晚期乳腺癌 规范诊疗改善预后

 甘肃省肿瘤医院乳腺科杨碎胜

中国医学科学院肿瘤医院教授 徐兵河

 

  诊疗不规范会让患者变为晚期

  乳腺癌是女性排名第一的常见恶性肿瘤,尽管早期乳腺癌已成为可根治性疾病,但仍有20%-30%患者复发转移,4%-6%的乳腺癌患者诊断时即为晚期乳腺癌。晚期乳腺癌患者诊断后的总体中位生存期为2-3年,5年生存率仅有5%-10%。患者面临着巨大的身心折磨和经济负担。

  造成我国乳腺癌患者死亡率较高的因素很多,其中早期乳腺癌诊疗不规范导致疾病发展为晚期,早期筛查和早期诊断率不高,初诊Ⅳ期患者较多等是重要原因。

  诊疗不规范会让患者变为晚期,不规范的治疗包括:一、药物选择不当。二、剂量过高或过低,疗程过长或过短。临床研究证实,低于标准剂量85%,疗效就会减半,如果低于标准剂量65%,则几乎无效。患者貌似在接受连续治疗,实际上可能是一个无效治疗。疗程过短或过长也是不允许的。应该给予6个周期化疗的时候只给3个周期,或者给予长达1年的化疗都是不合适的。三、综合治疗不规范。对受体阳性的患者不给予内分泌治疗,频繁更换治疗方案等都会造成肿瘤复发转移的几率增加。

  标准的治疗方案长期空白

  晚期乳腺癌的管理在我国乳腺癌临床医生的实践中占有相当大的权重。既往指南成功推广,显著改善了早期乳腺癌的规范化治疗,但目前在晚期乳腺癌的治疗方面(尤其在晚期一线治疗失败后),尚缺乏公认的标准治疗方案。对临床医生的指导意义略显不足。2013年,《国际晚期乳腺癌诊治共识》(第二版)发布。在此基础上,专家们结合我国国情,于今年2月出版了《中国晚期乳腺癌诊治专家共识》。

  《共识》的主要内容包括影像学、肿瘤标志物和疗效评价,晚期乳腺癌治疗总体原则,激素受体阳性和(或)HER-2阴性晚期乳腺癌治疗,HER-2阳性晚期乳腺癌治疗,化学药物治疗和生物治疗,骨转移,脑转移,男性转移性乳腺癌部分。《共识》中强调了多学科综合治疗在晚期乳腺癌管理中的意义;对每一项意见标注了证据级别;强调了在规范化的基础上予以个体化治疗的原则。

  应重视内分泌和靶向治疗

  中国乳腺癌治疗情况相比西方国家要差一些。主要原因包括:第一,我国乳腺癌确诊患者Ⅱ、Ⅲ期居多,Ⅰ期乳腺癌确诊患者约20%,而西方国家可达到50%-60%。第二,我国确诊的Ⅳ期乳腺癌较多,术后复发比例高于西方国家。

  局部晚期乳腺癌的总体治疗原则:单个病灶的局部复发晚期乳腺癌应尽可能选择根治性治疗,包括乳腺切除术、根治术联合辅助放疗或根治术联合局部加量照射,如果选择局部手术,应尽可能完全切除复发肿瘤。不适合手术切除的局部复发晚期乳腺癌,全身治疗仍应作为主要治疗手段。

  转移性乳腺癌的总体治疗原则:首先进行全身化疗,在接受全身治疗的基础上,对于急需缓解症状或解除并发症的患者可采用局部治疗。

  绝经前患者内分泌治疗药物的选择:绝经前乳腺癌患者复发转移后,首选卵巢抑制或去势联合内分泌药物治疗。如果辅助治疗中未使用他莫昔芬或者已中断他莫昔芬治疗超过12个月,可选择他莫昔芬联合卵巢抑制或去势。卵巢抑制或卵巢去势后患者的后续治疗与绝经后患者相同。对辅助治疗接受过他莫昔芬治疗的人群,可选择卵巢抑制和(或)去势联合芳香化酶抑制剂。

  绝经后患者内分泌治疗药物的选择:绝经后患者一线内分泌治疗首选AI,部分患者也可以选择他莫昔芬,对于经济条件受限的地区和人群,他莫昔芬也可以作为一线治疗药物。

  发生骨转移重在功能恢复

  乳腺癌骨转移综合治疗目标是恢复功能,改善生活质量,控制肿瘤进展,延长生存期,预防及治疗骨相关事件(SREs),缓解疼痛。

  治疗原则:治疗应以全身治疗为主,化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗是晚期乳腺癌的基本治疗药物。骨调节剂可以预防和治疗SREs,应作为乳腺癌骨转移治疗的基本用药。判定骨调节剂疗效的标准为是否降低SREs发生率。若患者已经发生骨转移,推荐尽早在无骨痛等症状时加用双膦酸盐类,即使全身疾病进展也应继续应用。双膦酸盐应持续使用,直至患者不能耐受或一般状况显著下降,目前循证医学提示每3-4周给予4mg唑来膦酸持续2年是有效和安全的。对于孤立性骨转移,还没有确定骨调节剂的最佳给药时间和持续时间。

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杨碎胜
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