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杨碎胜 三甲
杨碎胜 主任医师
甘肃省肿瘤医院 乳腺科

胡夕春教授解读《中国晚期乳腺癌诊治专家共识》内分泌治疗部

胡夕春教授  复旦大学附属肿瘤医院

  编者按:《中国晚期乳腺癌诊治专家共识》近日发布,填补了中国晚期乳腺癌指南的空白。这是首次在中国晚期乳腺癌领域,通过专家组成员的讨论,在最新研究进展的基础上,紧跟国际步伐且依照中国国情,制订出适合中国晚期乳腺癌患者诊治的规范和指南。我们请到了共识编辑委员会副组长胡夕春教授,对共识“内分泌治疗”部分进行解读。甘肃省肿瘤医院乳腺科杨碎胜

  胡夕春教授指出,对于激素受体(HR)阳性的乳腺癌,国外的治疗理念是“如果能够用内分泌治疗患者,尽量不用化疗”。这种理念也应被中国医生患者接受。共识指出了内分泌治疗的意义:“对内分泌治疗敏感的患者,内分泌治疗不仅可以推迟患者开始化疗的时间,而且可以使患者保持较好的生活质量。”

  国内存在这样一种现象,在乳腺癌患者发生复发转移的时候,医生希望患者抓紧做化疗,因为化疗见效较快,可使肿瘤很快缩小。胡夕春教授认为这种理念是不正确的,肿瘤缩小不一定能转化为生存期的延长。选择化疗还是内分泌治疗关键要根据适应证,对于适合的患者,内分泌治疗的疗效并不亚于化疗甚至更优。他希望共识能够规范晚期乳腺癌治疗,该用化疗时用化疗,该用内分泌治疗时用内分泌治疗,让中国晚期乳腺癌的诊治有章可循、有本可依。

  哪部分晚期乳腺癌患者应该优先选择内分泌治疗?

  根据HER-2表达状态,可将HR阳性患者分为HER-2阳性和HER-2阴性两个群体。HER-2阳性患者优先考虑化疗和靶向治疗;而HER-2阴性患者首先考虑内分泌治疗,如果患者疾病进展、发生有症状的内脏转移,再考虑化疗联合靶向治疗。


  共识指出:“HR阳性(ER阳性和/或PR阳性)、HER-2阴性的MBC,病变局限在乳腺、骨和软组织以及无症状、肿瘤负荷不大的内脏转移患者,可以优先考虑内分泌治疗”,对这部分患者应该进一步强调内分泌治疗的作用和地位。共识规划了ER阳性和(或)HER-2阴性晚期乳腺癌患者的内分泌治疗流程(如下所示)。


  在内分泌治疗的药物选择方面,对于HR阳性/HER-2阴性无内脏危象的患者,“绝经前乳腺癌患者复发转移后,首选卵巢抑制和(或)去势联合内分泌药物治疗(1A),如果辅助治疗中未使用他莫昔芬或者已中断他莫昔芬治疗超过12个月,可选择他莫昔芬联合卵巢抑制和(或)去势。对辅助治疗接受过他莫昔芬治疗的人群,可选择卵巢抑制和(或)去势联合和AI治疗(1B)。”


  若疾病进展,是更换药物继续内分泌治疗还是更换为化疗?


  对于晚期HR阳性乳腺癌内分泌治疗,共识指出:“如肿瘤出现进展,应根据病情决定更换新的内分泌治疗或改用化疗等其他治疗。”那么,在何种情况下更换为不同机制的内分泌治疗药物,何种情况下改用化疗?


  若HR阳性患者一线内分泌治疗能够获益,且获益时间在半年以上,在疾病进展后,如果没发生有症状的内脏转移,则推荐二线内分泌治疗;如果二线内分泌治疗有效,且获益时间比较长,三线治疗还可以更换其他药物继续内分泌治疗;如果患者三线内分泌治疗获益时间较长(比如获益>9个月),只要患者的病情不需要立即化疗,那么四线治疗应继续内分泌治疗。共识指出“对于既往内分泌治疗有效的患者(TTP>6个月),无论患者是否绝经,后续内分泌治疗仍有可能控制肿瘤,疾病进展后可以换用不同机制的其他内分泌药物治疗。连续3 线内分泌治疗,治疗无效通常提示内分泌耐药,应该换用细胞毒药物治疗”。


  “不适合内分泌治疗”在化疗后可给予内分泌维持治疗?


  共识推荐:“对于不适合内分泌治疗的患者,可先行化疗,在疾病得到有效控制后再给予内分泌维持治疗。这种治疗策略虽然尚未在随机临床试验进行评价,但在临床实践中被广泛应用(1C)”。


  此处“不适合内分泌治疗”的患者是指出现内脏危象的HR阳性患者。例如患者出现了有症状的肝转移,肝功能受到损害,应尽快控制症状,此时化疗可以发挥其优势。化疗可杀死HR阴性细胞,剩下的肿瘤细胞更多是HR阳性细胞。因此,化疗使疾病得到有效控制后可给予内分泌维持治疗。这种治疗策略在理论上行得通,虽然循证医学证据还不够多。


  LHRHa对男性乳腺癌治疗的意义有哪些?


  共识推荐:“对于需要接受AI治疗的男性MBC患者,需要联合促黄体激素释放激素(LHRH)激动剂或睾丸切除术治疗……因为AI的治疗可能会通过负反馈机制而引起雄激素和卵泡刺激素(FSH)的升高,单独AI治疗(不联合LHRHa)所致的男性雌激素水平的降低比例为50%~70%,而女性可达95%以上。”


  若单用AI治疗,男性MBC患者体内的激素水平会反弹,影响AI 的治疗效果。AI 联合LHRHa可充分发挥其疗效,LHRHa 既可以阻断雌激素、也可以阻断雄激素。男性MBC患者推荐AI 联合LHRHa 治疗没有大规模Ⅲ期试验支持,但已经有小规模Ⅱ期临床试验证明单用AI是不可取的。


  国内有哪些卵巢抑制药物是安全有效的选择?


  共识推荐了绝经前患者卵巢抑制治疗,那么国内有哪些卵巢抑制药物是安全有效的选择?目前在乳腺癌治疗领域,国内主要有两种卵巢抑制药物可选,一是诺雷得,一是抑那通® (醋酸亮丙瑞林微球)。从药物机制和药物疗效上来看,二者都是比较有效的药物。


  3月长效LHRHa 更加经济、便利?


  共识提及在制定治疗决策时应考虑患者的“经济承受能力、心理”等因素。可选卵巢抑制药物有1 月剂型和3 月剂型(亮丙瑞林的3月剂型是目前唯一获得乳腺癌适应证的3月长效LHRHa),两种剂型在临床上都可以使用。3个月剂型比较方便,减少患者用药和去医院的次数。特别是早期乳腺癌术后患者一般是3个月去医院随访一次,用药和随访的时间正好契合,患者也不易忘记用药。从价格方面来说,大包装更加经济。


(来源:《肿瘤瞭望》编辑部)

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