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杨田 三甲
杨田 副主任医师
上海东方肝胆外科医院 肝胆外科

长期肝内胆管结石伴胆管癌变

来自于发表在2008年《第二军医大学学报》

 

[摘要]  目 的:阐明长期肝内胆管结石伴胆管癌变的临床特征及有效治疗方法,提高肝内胆管结石并胆管癌变的诊治水平。方 法:报告2000年1月至2006年12月间54例肝内胆管结石伴胆管癌变(占同期所有肝内胆管结石患者的2.8%)的临床表现、治疗结果及随访情况。结 果:54例中,男18例,女36例,平均年龄46.8岁。发现结石病程均超过8年以上。36人既往有胆道手术史。大部分患者有右上腹痛、畏寒、发热、恶心等表现,少数有皮肤、巩膜黄染。4例行内镜下逆行胆汁内引流及内支架植入术,50例行开腹手术,其中41例行肝切除术。结石部位与肿瘤部位均位于同一侧肝叶。术后病理均提示腺癌。围手术期死亡1例(1.9%),死亡原因为肝功能衰竭。随访51例(94.4%),平均随访时间17.6个月。35例死亡,主要原因为胆管癌复发转移;16例至今存活,其中2例行肝切除患者存活超过6年。结 论:临床医师应充分认识到长期肝内胆管结石有胆管癌变的可能,掌握合并癌变时的临床特征表现,并重视对高危对象的定期检查。肝切除术是治疗肝内胆管结石合并癌变的唯一有效的手段,可提高部分患者的长期生存率。上海东方肝胆外科医院肝胆外科杨田

[关键词]  肝内胆管结石;肝内胆管癌;肝切除术;预后

 

Long-term hepatolithiasis associated with intrahepatic cholangiocarcinoma

 

[ABSTRACT] Objective: The purpose of this study was to clarify the clinical features and optimal management of long-term hepatolithiasis associated with intrahepatic cholangiocarcinoma, and to improve the level of diagnosis and treatment.Methods: The clinical data of fifty-four patients suffering from hepatolithiasis associated with intrahepatic cholangiocarcinoma, which accounts for 2.8% in patients with hepatothiasis in our hospital from January 2000 to December 2006, was analysed, including the clinical manifestation, the effects of surgery and the follow-up. RESULTS: Among 54 cases the mean age was 46.8 years, 18 patients were males, and 36 patients were females. The course of biliary calculi diseases of all patients is more than 8 years. 36 patients had underwent the biliary tract surgery before. The majority of them had the symptoms of right upper abdominal pain, chilly, fever, and nausea, and a few had jaundice. The patients underwent endoscopic retrograde biliary drainage and stenting (n = 4) or laparotomy (n = 50), among which 41 patients suffered from anatomic hepatic resection. The tumor and stones were located in the same hepatic lobe. Postoperative pathological examinations of all cases revealed adencarcinoma. 1 patiects(1.9%) died from liver failure during the hospital stay. Long-term follow up on 51 patients(94.4%) at a median of 17.6 months showed that thirty-five patients died after surgery, mostly owning to recurrence and metastasis, while the remaining sixteen, including two patients are alive more than 6 years after anatomic hepatic resection. CONCLUSIONS: Recognition of the clinical features of long-term hepatolithiasis associated with intrahepatic cholangiocarcinoma which were clarified in this study, and emphasis on regular check-up of those patients with high risk, are important in treating patients with hepatolithiasis. An anatomic hepatic resection, which is the only effective treatment for hepatothiasisi associated with intrahepatic cholangiocarcinoma, offers long-term survival in selected patients.

[KEY WORDS]  hepatolithiasis; intrahepatic cholangiocarcinoma; hepatectomy; prognosis

 

肝内胆管结石(hepatolithiasis)是包括我国在内的东南亚国家一带的常见病之一,其形成机理主要包括胆汁淤积、细菌感染和粘液形成三个方面[1, 2]。由于长期反复发作的胆道梗阻和(或)感染可导致肝胆管结石病变区域内胆管树、伴行血管及肝实质弥漫的不可逆性损害,包括胆管壁结构破坏、多发性胆管狭窄和不规则性胆管扩张、肝实质纤维化和萎缩、胆管积脓等毁损性病变。长期肝内胆管结石患者合并肝内胆管癌(intrahepatic cholangicarcinoma)的比例可高达2%~10%[3, 4]。由于对其认识尚不充分,术前确诊率低,相当一部分病人在术中才能确诊,远期疗效欠佳。收集我院自2000年1月至2006年12月收治54例肝内胆管结石伴肝内胆管癌变的患者资料,现总结如下:

1 临床资料

1.1 一般资料  2000年1月至2006年12月间,我院共收治肝内胆管结石病人1957例,其中伴肝内胆管癌有54例,占所有肝内胆管结石总数的2.8%。本组54例病人中,男18例,女36例。年龄29岁~72岁,平均46.8±10.9岁。发现结石病程8年~45年,中位病程为20年。36例既往曾有胆道手术病史,其中20例既往曾有1次胆道术史,12例有2次胆道术史,4例有3次以上胆道术史,有1例最多曾行5次胆道手术,前一次手术距本次入院10月~25年不同。既往胆道手术史中,有2例为单纯胆囊切除,24例为胆管切开探查取石,3例为胆总管空肠吻合,1例为胆总管十二指肠吻合,4例曾行部分肝切除。23例儿时曾有胆道蛔虫病史。本组中有52例有反复右上腹痛病史,28例合并肩背部放射痛,42例有畏寒、发热病史,18例曾出现皮肤、巩膜黄疸表现,37例有恶心症状,29例出现过呕吐,20例短期内体重明显减轻。入院体检时发现皮肤巩膜黄染8例,肝区叩击痛6例,腹部肿块4例,移动性浊音阳性1例。

2.2 实验室及影像检查  术前常规检查中,白细胞(WBC)升高5例,总胆红素(TB)升高19例,谷丙转氨酶(ALT)升高38例,低蛋白血症10例,碱性磷酸酶(AKP)升高11例,γ-谷氨酰转肽酶(GGT)升高43例,HBsAg(+)6例,有1例AFP提示阳性,7例CEA提示阳性,41例CA19-9提示阳性。所有患者均行B超检查,均发现肝内胆管结石,伴肝内占位性病变26例。行肝脏CT检查19例,肝脏MRI及MRCP检查24例,均发现肝内胆管结石,其中37例伴有肝外胆管结石,最后诊断肝内胆管癌17例,疑诊15例。ERCP检查12例,发现肝内胆管结石并胆管狭窄10例,确诊或疑诊肝内胆管癌8例,其中7例行内镜下鼻胆管胆汁引流术(ENBD),另有4例为肝内胆管癌晚期伴阻塞性黄疸(2例为肝门部胆管侵犯,2例为肝十二指肠韧带淋巴结肿大压迫),行内镜下逆行内引流术(ERBD)+放置胆管内支架以减黄治疗。结合临床表现及实验室及影像检查,术前确诊肝内胆管结石伴胆管癌变22例,疑诊16例。18例靠开腹探查或术中冰冻切片病理检查后确诊,4例为肝脏切除后病理回报提示胆管癌变后方才确立诊断。

2.3 肝内胆管癌的情况  病人肿瘤位于左肝19例,其中肝左外叶10例,肝左内叶4例,左半肝5例;位于右肝27例,其中肝右前叶8例,肝右后叶15例,右半肝4例;另外左右肝叶均有肿瘤5例,尾状叶3例。术中探查发现肝内胆管癌直径> 5cm 41例,其中有15例病人肝内有2个以上病灶,肝十二指肠韧带淋巴结转移10例,膈肌或后腹膜受侵犯6例,腹腔内广泛转移4例。有8例病人在剖腹探查或切除肝脏后发现可疑病变,术中送冰冻切片病理检查确诊。

2.4 手术方法  除4例接受ERCP+ERBD保守治疗外,其余50例行开腹手术。剖腹探查术2例,腹腔内转移灶切除活检术4例(其中2例术中附加行射频治疗),单纯胆道探查+T管引流术3例,肝切除+胆道探查术41例(其中肝左外叶切除10例,左半肝切除7例,肝右后叶切除12例,肝右前叶部分切除5例,右半肝切除3例,联合左、右部分肝段切除4例,尾状叶切除2例)。此外,在41例肝切除患者中,有5例行肝十二指肠韧带淋巴结清扫术,4例行肝门部胆管切开整形、胆肠吻合术。

2.5 病理检查  45例行术后病理检查,均为腺癌,其中细胞分级Ⅱ级18例,Ⅲ级22例,Ⅳ级10例。

2.6 治疗结果  4例行ERBD+内支架植入治疗的患者中,有1例出现急性胰腺炎发作,经保守治疗后好转,其余无并发症发生。50例手术患者的术后住院天数6~38d,平均11.8±7.2d。除1例发生因切除肝脏过多,发生肝功能衰竭导致死亡外,其余均顺利出院。术后主要并发症有:胸腔积液6例(12.0%),肝功能不全或衰竭4例(8.0%),膈下感染3例(6.0%),切口感染2例(4.0%),大量腹腔积液2例(4.0%),肝断面胆漏2例(4.0%)。38例术后病人行T管造影和(或)胆管镜检查,发现6例存在肝内胆管残余结石,经纤维胆道镜取净结石2例。

2.7 随访情况  51例获得长期随访(94.4%),随访时间2~91个月不同,平均随访时间17.6个月。目前有16例存活,最长有2例迄今6年以上仍存活,均为肝切除术后患者。其余35例已死亡,死亡时间多在出院后1~2年左右,最短2月内死亡,死亡原因多为肿瘤复发伴转移,此外还有急性化脓性胆管炎发作、肝功能衰竭等。

2  讨  论

2.1 肝内胆管结石与肝内胆管癌发生的关系  肝内胆管癌临床上并不少见,占肝脏恶性肿瘤l0%~l5%。肝内胆管癌发生与长期反复的胆道感染和胆管内皮的慢性损伤,如硬化性胆管炎、胆管囊肿、Caroli病和肝内胆管结石密切相关,而在我国,肝内胆管结石成为肝内胆管癌发生最主要的危险因素。1952年,Sanes和MacCallum等首先报道2例肝内胆管结石合并肝内胆管癌的病人。日本肝内胆管结石合并肝内胆管癌的发生率为1.5%~9.4%,台湾为2.4%~5.0%[5]。国外报道肝内胆管结石合并肝内胆管癌的发生率占所有肝内胆管结石病人的2%~10%[3],而国内报告肝胆管结石发生肝内胆管癌为0.36%~10%。本组比例为2.8%。这种发病率的差异与治疗对象、诊断方法、随诊时间的长短有关[6]

肝内胆管结石合并肝内胆管癌的发病机制目前仍不清楚,多数认为,结石引起的细菌感染、胆汁淤积和机械刺激可能导致黏膜腺上皮增生和增生性胆管炎。增生性胆管炎能导致非典型上皮增生,继而转化为胆管癌。长期结石的刺激、损伤和反复胆管上皮的修复将导致不典型增生和胆管癌[7]。病理学观察分析可以发现[8, 9],胆管粘膜的不典型增生有逐渐移行成腺癌的现象,属于一种癌前病变。肝胆管癌还可以发生在已经手术不含结石的肝内胆管,但无一例外地均有慢性胆道感染和胆汁滞留,后两者可能比结石的机械刺激更易引起胆管的癌变。临床上大多数患者有较长的胆石症病史、胆道手术史及反复发作的胆管炎表现,在结石清除后数年仍可发生肝内胆管癌,即所谓的迟发性肝内胆管癌[10]

2.2 肝内胆管结石伴胆管癌变的诊断与治疗  其临床症状缺乏特异性,多数表现为反复发作的胆管炎,其症状极易被肝内胆管残留、复发结石及胆道术后所掩盖,加以无敏感性或无特异性高的影像学及实验室检查手段,早期诊断率较低,临床医师往往对其缺乏警惕,而仅满足于胆石症的诊断而延误治疗[11]。通过术前常规检查如包括B超、CT、MRCP、ERCP或PTC(经皮经肝胆管造影)等进行准确的术前诊断常常非常困难,诊断率为6.7%~31.0%,许多病人诊断靠术中检查[12, 13]。本组病人术前确诊22/54例(40.7%),确诊率偏低。术前诊断准确率低的原因主要有:①超声显示高回声的结石影像掩盖了肿瘤和扩张的远端的肝内胆管;②占位性病变在影像上有时难于鉴别;③浸润性肿瘤常引起狭窄性病变,妨碍胆道造影剂到达远端肝内胆管;④易与肝内胆管的另一并发症——肝脓肿相混淆,尤其当肝内胆管结石合并肝脓肿及胆管癌变时。本组中有1例为右肝内胆管结石伴癌变及肝脓肿,术前3月内反复行肝脏CT检查,每一次的CT表现均有不同的表现。由于从“一元化”的角度来鉴别,最初考虑为肝内胆管结石伴肝内胆管癌可能,漏诊了肝脓肿,而之后由于出现间断性中等程度发热,查血象升高,遂行肝占位穿刺,抽出脓性液体,且细菌培养结果为阳性,最终改而考虑诊断为肝脓肿。直至患者腹痛及间断发热症状不缓解,出现体重明显减轻后,方才重新考虑合并肝内胆管癌的可能。手术证实为肝内胆管癌晚期,已侵犯膈肌及后腹膜,并伴有肝脓肿、肝内胆管结石。

为了提高诊断准确率,在处理肝内胆管结石时,首先应想到合并肝内胆管癌的可能,并重视对高危对象的定期检查。对于1O年以上肝内胆管结石病史;出现症状顽固,或原有症状突然加重,且难以控制的病人;体重下降、贫血和难以处理的肝区疼痛;查体可以摸到腹部包块;血清碱性磷酸酶增高,低血浆白蛋白等情况者应视为高危对象[14]。此外,术中胆道镜检查对了解黏膜内病变很有益处,对可疑病变采用胆道镜活检或术中冰冻切片检查。当肝实质有明显毁损如萎缩或怀疑有肝内胆管癌时,首先应考虑作肝切除术[11](本组41/50例,肝切除率82.0%)。其主要适应证:①肝脏表面有苍白色质硬的结节或肿物;②局灶性肝纤维化或萎缩;③肝门部或肝动脉旁淋巴结肿大、变硬;④胆管切开时有较多黏液性物质溢出;⑤胆管局部增厚、隆起、僵硬或局限性缩窄等征象。肝切除治疗肝内胆管结石的最大优点在于祛除了结石及病变的胆管,减少了术后复发及病变胆管癌变的危险[11, 15]。对于肝内胆管癌晚期患者,尤其合并阻塞性黄疸时,可考虑行内镜逆行胆管引流术(ERBD)+内支架植入术或内镜下鼻胆管引流术(ENBD),若操作困难还可以考虑行经皮经肝胆管引流术(PTCD)。本组有4例行ERBD+内支架植入术以减黄姑息治疗,此外有7例行ENBD以暂时性减黄,为下一步手术做充分准备。

合并肝内胆管癌病人的预后差[13, 16- 18]。据Chen等[18]报道,尽管采用肝切除,1年生存率为35.5%,5年生存率仅16.5%。但目前认为合并肝内胆管结石对肝内胆管癌病人的预后没有明显影响[18]。手术治疗是胆管细胞癌获得长期生存的最重要因素,姑息性外科治疗次之,保守治疗及未治疗者均无5年生存者[19]。肝切除仍是胆管癌病人长期生存的唯一希望[17, 20]。术后放疗及化疗效果多数不佳,Jarnagin等[21]认为肝内胆管癌术后辅助治疗(放疗及化疗)并不能减少肿瘤的复发。多数学者不主张行肝移植治疗,但早期肝内胆管癌仍可考虑行肝移植手术[22]

参 考 文 献

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杨田
杨田 副主任医师
上海东方肝胆外科医院 肝胆外科
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