首页 我的

转载 施今墨胃肠病证治心得

杨通煊 副主任医师 剑河县民族中医院 骨伤科
2017-06-19 594人已读
杨通煊 副主任医师
剑河县民族中医院

施今墨先生从事中医临床60余年,医理透彻,见解颇多,笔者深入学习其医案,颇有感悟,并曾撰写成《施今墨治疗风湿病医案略论》学习心得。近来在学习其治疗胃肠病的经验中深受启发,尤其是他精当的辨证论治,完善的整体观念,独特的用药特色,灵活而准确的加减变通方法,以及对炭类药物的娴熟运用,对当今临床疑难胃肠病的治疗很有应用价值。剑河县民族中医院骨伤科杨通煊

1.注重脾胃同调,内外兼顾

胃肠病具有发病易、收效速、根除难的特点。脾胃相为表里,胃受谷而脾磨之,二气平调,则谷化而能食,若虚实不等,水谷不消,故令腹内虚胀或泄,不能饮食。饮食不节与不洁则胃病,胃病则精神少而生大热,元气虚而阴火乘,胃既病,则脾无所禀受,亦从而病。形体劳役、思虑过度则脾病,病脾则怠惰嗜卧,大便泄泻,脾既病则胃不能独行津液,亦从而病。故治胃肠病必脾胃同调。在治法上,施氏有十一法:寒宜温、虚宜补、热宜清、腑实宜泻、积滞宜消、肠滑宜涩、嘈杂宜和、呕逆宜降、津枯宜生、下陷宜升、痛宜通。临证依病情数法合用,遵“胃以下行为顺”、“六腑以通为补”之旨,且满足“脾喜燥恶湿”、“胃喜润恶燥”的生理特点。

胃肠病往往与他脏相互影响和制约。《内经》云:“春脉不及令人胸痛引背,下则两胁胀痛。”《金匮翼》云:“肝郁胁痛者,悲哀恼怒,郁伤肝气。”肝胃不和一症多由七情郁结于中,以致脾胃清阳不升,浊阴不降,发而为病。又如仲景云:“噎膈一证,必以忧愁思虑,积劳积郁,或酒色过度,损伤而成。盖忧思则气结,气结则气化不行;酒色过度则伤阴,阴伤则精血枯涸,气不行则噎膈病于上。”久泄伤脾,脾为至阴属土,故常伴见肝旺乘脾、命门火衰之证。消化性溃疡除与本脏密切相关外,亦有因肝肾阴虚,脾肾阳虚,或肝郁气滞而致者。故施氏在调理脾胃的同时,十分注意调理他脏。胃肠既病,仍需日进饮食,不得少息,且周围环境、日常生活、人之情绪、睡眠等,无不影响到胃肠,故施氏在治疗上不全赖药物,而嘱患者辅以适量运动,如太极拳、气功,使气血流畅。脾胃虽病已久,调养适当亦能痊愈。

2.用药独具特色,长于加减变通

施氏用药十分注意辨药物气味、阴阳、厚薄、升降、浮沉、补泻、六气、十二经,灵活运用五味配五脏,五行生克制化关系及虚则补其母,实则泻其子等法则。若病重药轻、病轻药重、病深治浅、病浅治深,虽方药无误,仍难凑效,必须恰如其分,方能药到病除。

(1)辨证用药,不拘成方。施氏既强调辨证的准确性,又强调用药的灵活性,敢于据病情立新方新法,绝不凑症以命证,执成方以治病,而要有是证,用是药。不能以个人爱好、习惯成为温补派、寒凉派,而要依病情该热则热,该寒则寒。一个处方常由三、四个小方化裁而来,温、清、消、补以适当比例参于其中。如久病于胃,或郁而化热,或渐变生寒,或寒热相混,而呈脘痞、呕吐、吞酸等症,然总以脾胃升降失司为机转。施氏深得洁古、东垣医学大旨,宗中满分消丸之意,加减化裁而治之。《医方集解》注中满分消丸云:“此方乃合六君、四苓、二阵、泻心、平胃而成一方者,但分量有多寡,则所治有主客之异矣。”可见临床化裁依主治而变。施氏治疗食道痉挛,认为此病多乃病者情志怫逆、气郁积滞,或脾胃病久、正气亏虚,致阴阳不和,气机不顺,三焦闭塞,咽噎不利,拒格饮食,上逆而呕,往往用旋覆代赭汤、瓜蒌薤白散、丹参饮、半夏汤等方剂化裁以调气、降逆、解郁为主。并根据经验,加牛蒡子下气、利咽、润燥、快膈;加白芝麻(研末)30克,可除噎润燥通便,甚妙;便秘者加皂角子、晚蚕砂润肠通便。津亏血少,或肾阴亏虚之便秘,常法一般养血滋阴,润肠通便。施氏尚有调理气机之应用,因为便秘之形成前后不论虚实,皆是气机失常,故皆须调气降逆,常以旋覆代赭汤、瓜蒌薤白半夏汤,枳术丸理气降逆,再加滋阴润肠之品。在治疗肝胃不和之胃炎时,施氏除在方中采用柴胡疏肝汤之意外,还参以丹参饮调和气血,瓜蒌薤白半夏汤沟通阴阳,旋覆花、代赭石、沉香降逆顺气;以枳实、白术,黄连、吴萸两组对药和其寒热虚实之本,且蕴通降涵义;用胆草、黄连“苦味健胃”,干姜、白术健脾温中,亦所谓调和寒热,与仲景泻心汤、东垣分消丸内核相通。另外还常采撷芳香之花类药,如代代花、玫瑰花、月季花、厚朴花、合欢花,既可芳香醒脾开胃,投脾胃之所好,又可令芳香飘逸,顺木之条达,助肝脾胃之用而又不伤阴血。

(2)药味多,份量轻,配伍巧妙。施氏治疗慢性胃肠病主张循序渐进,缓以图功,反对峻补猛攻。其处方药味多,剂量小,药力缓,一般剂量3~10克,苡仁、山药用至30克,多数处方药味在15味以上,一般水煎服,慢性病多用丸药善后。丸药常以荷叶煎水、和入山药粉或六神曲粉打糊,纳入药粉为丸,或依以脏补脏之理,用猪肚熬汁和药为丸,比较适合胃肠病的调理。《珍珠囊指掌》曰:“用药之忌,在乎欲速,欲速则寒凉温行散补泻,未免过当,功未凑效,害已随之,夫药无次序,如兵无纪律,虽有勇将,适己勇而愤事。”可为例证。

他还善于双药合用,有表里并用,寒温并用,一阴一阳,一气一血,一脏一腑,有相须,有相制,如晚蚕砂、皂角子润肠通便,青陈皮行气,干姜良姜温中散寒,黄连吴萸、黄连干姜、黄芩半夏,寒温并用以和嘈杂,木瓜乌梅养胃阴,丹参檀香调血行气,青娥丸治腰痛,二仙胶通督任,血余炭车前子止泄,等等。治疗虚实夹杂的慢性疾病,如慢性痢疾,慢性结肠炎,慢性胃炎,若邪气不清,则病必不除,故施氏在治疗时将祛邪与扶正药物巧妙配伍,使邪去而正亦旺,他首创了依药物剂量和味数而确定的三清七补法,四清六补法,五清五补法,六清四补法,七清三补法,证之临床,得心应手,沉年痼疾,每3~5剂药即见效。

(3)善用炭药。血见黑则止,而施氏不仅在出血时运用炭类药,在治疗泄泻时也常用炭药,认为既可促进水分吸收,又可保护肠粘膜,如白术、苍术、山楂、干姜、椿白皮、生熟地、青陈皮、石榴皮、条芩、仙鹤草等炒炭加减用之。清朝张路氏云:“下血虽曰大肠积热,亦当分虚实,不可纯用寒凉,必加辛散为主,久之不愈,宜理胃气,兼升举药。”施氏治下血病常用升麻炭、葛根炭、芥穗炭,不仅体现了止血之意,还体现了下病取上之意。木耳炭、柿饼炭治诸肠出血也很有效,与阿胶同用效果更强。他还认为凡炭药能中和胃酸,苦味药能消酸,治疗胃酸过多常用海浮石、乌贼骨、左金丸、枳实炭、内金炭、龙胆草、蒲公英等;在促进溃疡面愈合方面,除喜用紫河车、生熟地、龟胶、阿胶外,还常用珍珠粉、血竭、制乳没、蚕茧炭,滋养、止血、活血兼用。

3.医案举隅

例1.时某,男,52岁。胃疼10余年,时发时止,饮食失调或遇凉或饥饿则发,得食稍缓。平素喜热饮,经某医院检查为消化性溃疡,近因饮食不节而又发,嗳气、泛酸、呕恶,嘈杂,热敷减轻,乏力,便溏,苔薄白,脉沉细,诊为胃阳久虚,寒阻中宫,胃失和降。宜温中、散寒、理气治之。

处方:干姜炭、良姜各5克,制附子、野于术、米党参各10克,砂仁、蔻仁、炙草各3克,白檀香、姜厚朴各5克,代赭石(与旋覆花6克同布包)12克,刀豆子12克。

二诊:服5剂,胃未再疼,纳食增,仍觉胃脘不适,大便1日1次。药已对症,力显不足,原方加制附片至10克,党参至12克,云苓10克,去刀豆子,另用丁香、檀香各2克研末分2次冲服。数剂而愈。

例2.桂某,男,41岁。患痢疾2年,每便必脱肛,便溏夹有粘液脓样物,时常出血,腹胀,纳呆。苔黄垢,脉沉数。辨证立法:积热于肠,久痢未愈,清阳不升,浊阴不降,中气日虚,脱肛症现。宜除肠热,升清降浊,后议补中升提治脱肛。

处方:炒地揄、条芩炭、苦参、椿根炭、炒槐米各10克,焦苡仁20克,黄连、吴萸各5克,葛根炭10克,青、陈皮炭、苍、白术炭、厚朴各5克,炙草梢3克,禹余粮10g同血余炭(布包)6克。

二诊:服4剂,大便1日1次,无脓样稀便,胀消,纳增,血止,痛轻。脱肛未效,补中益气汤治之。补中益气汤加杭白芍、炒地揄、炒槐米、椿根皮炭各10克,焦苡仁200克,黑芥穗、黄连、吴萸各3克,血余炭(禹余粮10克同布包)10克。三诊:服6剂,服药期间只脱肛2次,痛大减,食大增,用丸药巩固,早服七宝妙灵丹1瓶,晚服补中益气丸10丸。

按:脱肛的治疗要用补中益气汤,似成定法,但本案为痢疾引起脱肛,若初起便用补中益气汤,则邪气不能清,病不能除,故施氏先祛其邪,邪去后再补中,开始为七清三补,后为三清七补,可见治病当分轻重缓急,分层次治疗。

本文为转载文章,如有侵权请联系作者删除。

有帮助
期待更新

杨通煊 副主任医师

剑河县民族中医院 骨伤科

问医生 去挂号

更多文章

施今墨胃肠病证治心... 的相关咨询
由于相关规范,IOS用户暂不可在小程序订阅