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转载 田玉美辨治强直性脊柱炎经验

杨通煊 副主任医师 剑河县民族中医院 骨伤科
2017-06-20 156人已读
杨通煊 副主任医师
剑河县民族中医院

强直性脊柱炎(AS)是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的一种慢性进行性疾病,其病因不明,发病机制不详。目前西医主要以非甾体抗炎药和糖皮质激素来缓解症状,尚无根治的方法。由于病情复杂,重则致残,严重影响患者的日常生活。强直性脊柱炎在中医属于痹症的范畴,早期以腰骶部疼痛为主要症状,随后病变表现为腰和(或)脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适,及膝、踝、肩关节疼痛,伴夜间痛或晨起腰背部僵硬感等。剑河县民族中医院骨伤科杨通煊

湖北中医药大学田玉美教授从医执教60余年,临证运用阳和汤治疗此病颇有心得,疗效显著。笔者跟师侍诊,获益匪浅,今将其对强直性脊柱炎的辨证论治经验介绍如下,以飨同道。

病因病机解析

有中医学者认为:肾虚为强直性脊柱炎的发病基础,风、寒、湿、热、瘀是其诱发因素。《内经》云:“邪之所凑,其气必虚。”故田玉美认为此病乃本虚标实之证,如《难经·二十八难》中提到:“督脉者,起于下极之俞,并于脊里,上至风府,入属于脑。”其病位在腰督,“肝者,罢极之本,魂之居也,其华在爪,其充在筋”、“肾者,封藏之本,精之处也,其华在发,其充在骨”,筋骨病责之于肝肾,且腰督为肾府,肝肾精血不足,阳气亏虚,肾督失充,筋骨失于温煦、濡养,故本病以肝肾阴精亏虚,兼阳气不足为本。

《内经》云:“因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形……其中于虚邪也,因于天时,与其身形,参以虚实,大病乃成”。肾督本虚,风寒之邪乘虚内侵脊柱、筋肉、骨节,与气血相结,水液运行失常,痰湿内生,以寒为主者,寒性凝滞,故病疼痛。

以风邪为主者,风性善行而数变,早期可见游走性关节疼痛,以腰骶部为主。兼湿邪者,湿性黏滞重着,可伴见腰背、肢体酸楚重着等症。

临床观察发现强直性脊柱炎晚期可并见关节红肿、疼痛等症,田玉美认为六淫之中,以风、寒、湿邪为外因,热、瘀则为病机演变过程中的内生病邪。故此病本于肝肾不足,属本虚标实之证。

阳和汤方解

叶天士云:“夫精血皆有形,以草木无情之物为补益,声气必不相应,桂附刚愎,气质雄烈精血主脏,脏体属阴,刚则愈劫脂矣。”“血肉有情,栽培身内之精血”。田玉美认为非味厚之品无以填补骨髓,非血肉有情之品无以滋补精血,故方中重用味厚之熟地,滋补肝肾阴血,填精益髓;配以血肉有情之鹿角胶,补肾助阳,益精养血,两者合用,温阳养血,以治其本,共为君药。少佐肉桂、干姜以温阳散寒,除阴寒凝结之证。经络痰湿内存,以白芥子化痰通络,消肿散结。同时配伍少量麻黄,宣通经络,与诸温和药配合,可以开腠理,散寒结,引阳气由里达表,通行周身。甘草生用为使,解毒而调和诸药。补血与温阳并用,化痰与通络相伍,益精气,扶阳气,化寒凝,通经络,温阳补血以治本,化痰通络以治标。如上所言,强直性脊柱炎多属肾督亏虚,寒湿痹阻。故用阳和汤,补肾益督,化痰通络,方证合一,疗效确切。

然根据证型的差异,方应略有加减。如关节红肿灼热,为寒湿痹阻,正邪交争,内生郁热者,加连翘、青蒿、薏苡仁等清虚热;如寒湿痹阻,气血不畅,脉络瘀阻者,加丹皮、鸡血藤等化瘀通络。

病案举隅

【案一】

吕某某,男,25岁,2013年5月26日初诊。

患者5年前左下肢膝关节逐渐强直、难以弯曲、灼热肿痛。3年前不明原因出现双侧髋关节强直疼痛、活动不利,伴口干欲饮,汗出,小便色黄,大便稀溏,日3~5次。舌红、边齿痕,苔黄,脉沉、细、数。医院诊断为强直性脊柱炎。处以:熟地15克、鹿角胶15克、炒白芥子6克、肉桂3克、牛膝15克、千年健15克、鸡血藤20克、五加皮10克、威灵仙15克、锁阳10克、白芍20克、甘草6克、炒鸡内金15克、炒白术20克、薏苡仁30克、丹皮15克、海桐皮15克、连翘30克。以此方为基础进行加减,服汤剂1月,症状基本消退,嘱咐病人将上方做成膏剂,续服善后。

【按】:《金匮要略·中风历节病》篇指出:“寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即为肾,弱即为肝……”患者素体肝肾阴精亏虚,阴虚火旺,故关节灼热肿痛,肾督空虚,筋骨失养加之风湿侵袭则关节僵直,活动不利。阳虚症状不显,以虚热征象为主,治疗中不可妄用温燥,亦不可过于寒凉。因本病病位深在骨髓,非一般补肝肾强筋骨祛风湿药所能及,故用阳和汤滋肾填精,祛风化痰。本方以熟地、鹿角胶甘温之品为君,填骨髓、长肌肉、生精血、通血脉、强筋健骨。少用肉桂,引火归源,通脉止痛。白芥子,利气豁痰,散结止痛。治痹木脚气,筋骨腰节诸痛。田玉美治疗此病加用锁阳,取其益精兴阳,润燥养筋,治痿软之功效。用牛膝、千年健、五加皮、威灵仙、海桐皮等补肝肾强筋骨,祛风除湿;白芍配甘草,酸甘缓急止痛;同时因其关节红肿,以丹皮、连翘清热除蒸。全方寒热配伍,恰到好处,虚实兼顾,故诸症得消,疾病向愈。

【案二】

龚某,男,35岁,2012年10月21日初诊。

患者自述肩胛、腰背、颈项酸胀疼痛,以腰背为主,夜间为甚。半年前体检时查出强直性脊柱炎,望其形体偏胖,平素纳差,大便每日1~2行、先干后溏,四肢凉,小便调,舌暗,苔白厚,脉沉细。处以:鹿角胶15克、炒白芥子6克、干姜3克、金毛狗脊10克、炒杜仲20克、补骨脂20克、威灵仙15克、白芍20克、延胡索15克、薏苡仁30克、鸡血藤30克、肉桂3克、锁阳10克、炙甘草6克。患者坚持服药,谨遵医嘱,服药共45剂,诸症缓解,形与常人。

【按】:该患者阳虚症状明显,肾督亏虚,腰府失养,骨髓不充,复受外界风寒湿邪侵袭,内虚再致虚邪贼风,内外合邪,不通则痛,故患者腰背、肩胛、颈项疼痛,田玉美说,如任其病情继续发展,可至全身骨骼、关节疼痛难忍。脾主四肢,脾阳虚衰,不能温煦四肢,故四肢凉。脾虚运化失职,不能运化水谷精微则大便溏;不能运化水液,痰湿盛于皮下肌腠,则形体虚胖。患者先、后天俱不足,用阳和汤温肾助阳,祛风化痰,先、后天同治。用药偏于温补。因熟地甘温质润,性偏黏腻,有碍消化,弃之不用。以大剂量甘咸之鹿角胶,生精补髓,养血益阳,强筋健骨;白芥子炒用,以祛皮里膜外之痰;干姜味辛大热之品,发诸经之寒气,兼可温运脾阳;杜仲如《神农本草经》记载:“主腰脊痛,补中,益精气,坚筋骨,强志……久服轻身耐老。”与补骨脂合用,取青娥丸之意,以补肝肾,强筋骨;白芍、甘草合用,酸甘化阴,缓急止痛。藤以入络,用鸡血藤活血、补血、通络,骨节病日久者均可用之。全方配伍严谨,用药精练,疗效显著。

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杨通煊 副主任医师

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