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杨通煊
杨通煊 副主任医师
剑河县民族中医院 骨伤科

刘霞教授治疗小儿肾病综合征临证经验

小儿肾病综合征是小儿时期常见的肾脏疾病,目前在国内因为泌尿系统疾病而住院的患儿中,其发病率仅次于急性肾炎,随着病情的迁延不愈,肾脏病理可持续进展,最终可能导致硬化性肾炎,严重影响小儿的生长发育和身体健康。刘霞教授是河南中医学院第一附属医院儿科主任医师,硕士研究生导师,在20余年的临床工作中,立足于采取中西医结合的方法治疗小儿肾脏疾病,疗效显著,见解独特。兹将刘霞教授治疗小儿肾病综合征的学术思想特点和临证经验介绍如下,以飨同道。剑河县民族中医院骨伤科杨通煊

1脾虚是小儿肾病综合征发病的内在基础

小儿禀赋不足,久病体虚,外邪入里,致肺、脾、肾三脏亏虚是发生本病的主要因素。而肺脾肾三脏功能虚弱,气化、运化功能失常,封藏失职,精微外泄,水液停聚则是本病的主要发病机理。人体水液的正常代谢,水谷精微输布、封藏,均依赖肺的通调,脾的转输,肾的开阖和三焦、膀胱的气化来完成,若肺、脾、肾三脏虚弱,功能失常,必然导致“水精四布”失调。水液输布失常,泛溢肌肤则发为水肿;精微不能输布、封藏而下泄则出现蛋白尿。

刘霞教授认为,小儿肾病综合征不论何种原因所致,其病理基础不外肺、脾、肾三脏功能失调,尤以脾虚是小儿水肿发病的内在基础。因小儿有“脾常不足”的生理特点,若饮食不当,饥饱无度,更易造成脾虚。脾主运化,喜燥恶湿,为制水之脏。脾气虚弱、为湿所困,无以制水,水反侮土,泛溢肌肤而成水肿。再者脾为后天之本、气血生化之源,脾虚则气血无以生化,肺气亦虚,若再进一步发展,脾病及肾,则肺、脾、肾三脏同病。其中脾虚是小儿肾病综合征的发病关键,一方面指小儿易患脾虚,另一方面是指脾虚可发展为肺脾两虚、脾肾两虚、肝肾阴虚、气阴两虚。

2肺虚易感是小儿肾病综合征反复发作的重要原因

中医认为:“正气存内,邪不可干。”当人体正气强盛时能够抵御外邪或控制自身伏邪而不发病。只有当人体正气不足、阴阳失调之时疾病才乘虚而入。又有“肺主气,外合皮毛,开窍于鼻,卫气属肺,司腠理开合”,说明肺气固护一身之表,使腠理密,藩篱固,外邪则难以入侵。刘霞教授依据小儿肺常虚的生理特征,结合现代医学,认为肺气虚弱、感受外邪是小儿肾病综合征反复发作的重要原因。由于肺气虚弱,肾病综合征患儿常常并发感染,而感染乃是导致肾病综合征复发和疗效不佳的主要原因之一,甚至导致死亡,应予以高度重视。故在临床治疗中对于易于伤风感冒使病情反复的肾病综合征患儿,以玉屏风散加减予以预防,对预防感冒、巩固疗效、减少部分患者复发有一定帮助。

3气阴两虚是激素应用过程中的病机关键

目前,许多专家学者均通过对激素治疗不同阶段进行分期辨证,一般认为,随着激素剂量的变化“首剂量—减量—维持量—停用”,机体相应出现“阴虚—气阴两虚—阳虚—阴阳两虚”的病理改变,即初期大剂量激素治疗阶段宜滋阴降火、清热解毒;激素减量阶段宜益气养阴;激素维持治疗阶段温肾助阳,去浊分清;而激素停止阶段为防止复发,以阴阳并补为主。从而明显地提高了激素疗效,并减轻或避免了其不良反应的产生,减少了激素的依赖和病情的复发。

刘霞教授特别强调,小儿为“纯阳”之体,自身有向热向阳的倾向,加之激素治疗为本病的经典途径,肾病综合征患儿就诊前多数都使用过或正在使用激素,使用激素后更易从阳化火,耗气伤阴导致阴虚。在激素撤减至一定量时,常从阴虚向气虚转化,而呈气阴两虚之证,常见气短神疲、纳呆腹胀、腰酸膝软、口干舌燥、舌淡红、苔薄白、脉沉缓无力等症。所以,气阴两虚是激素应用过程中最重要的阶段,持续时间最长,在此阶段也最容易出现病情反复,治疗上宜以益气养阴为基本治则。

4活血化瘀贯穿治疗始终

对于肾病综合征患儿,高黏血症乃至高凝状态普遍存在。由于患肾病综合征时某些蛋白质从尿中排出,且肝脏代偿性合成蛋白质(包括脂蛋白)增加,即可引起机体凝血、抗凝、纤溶系统成分紊乱,血小板功能异常,血液黏稠度增加而出现高凝。类固醇激素的使用更加重了高凝状态,以致肾病不易缓解,或蛋白尿持续,此非免疫抑制剂等药物可以解决。祖国医学素有“水病必累血”、“血病必累水”的理论,所以对于一些肾病综合征患儿出现面色晦暗、口唇瘀紫、脉象沉细涩者,都可视为瘀血证。此外,微观的指标显示如血液流变学的改变、血液的高凝状态等,都可视为血瘀的证据。

基于以上观点,刘霞教授在临床中一贯认为:“血瘀”是水肿病发生发展过程中的重要病理因素之一,“血瘀”导致小儿肾病综合征迁延难愈,病情反复,而应用激素又加重了“血瘀”,如此以往,形成恶性循环。所以在小儿原发性肾病综合征的治疗过程中,强调贯彻“活血化瘀”这一基本原则。刘教授提倡早期、长期应用,只要是高凝状态存在,就可坚持应用,对于减少小儿肾病综合征的激素抵抗、病情复发及抑制肾脏病变进展有很好的疗效。大量的临床及实验研究也证明,使用活血化瘀的方法比单用激素治疗有效率高,复发及反跳现象少。

总之,刘霞教授根据标本兼治的原则,认为肾病综合征的治疗,尤其是对于久病、难治者,当以益气养阴、活血化瘀为主要治则。并在结合临床长期应用有效中药的经验基础上,拟以肾综颗粒作为治疗肾病的基本方剂,该方由黄芪、茯苓、生地黄、当归、川芎、水蛭等药物组成,临床观察初步证明,肾综颗粒在改善症状,调节脂质代谢紊乱、减少蛋白尿、保护肾功能等方面均有理想的疗效?眼1?演。

典型病案:马某,男,4岁。患肾病综合征2年,反复发作多次,曾使用激素治疗,每次发病均在激素减量或感冒之后。患儿平素体质弱,易感冒。本次发病因1周前受凉后出现眼睑浮肿,既而波及全身。刻下症:眼睑、颜面浮肿,双下肢凹陷性水肿,皮色光亮,阴囊水肿,咳嗽声浊,小便短少,纳呆便溏,腹胀欲呕,精神差,舌苔白,脉浮紧。体格检查:血压86/60mmg(11.5/8kpa),咽红,扁桃体Ⅰ度肿大,双肺呼吸音粗,未闻及啰音,腹水征(-)。实验室检查:尿常规示蛋白++++,余皆阴性。24小时蛋白定量3.6g/d,血浆总蛋白39g/L,白蛋白15g/L,胆固醇7.8mmol/L。

诊断:肾病综合征复发。辨证:素体肺脾虚弱,近感风寒,肺脾失职,引发水肿,属风水证。

治疗:先治其标以宣肺散寒,利水消肿。处方:金银花30g、冬凌草30g、麻黄10g、桂枝6g、茯苓10g、泽泻10g、猪苓10g、白术10g、法半夏6g、大腹皮10g、甘草6g。3剂后,水肿渐消,小便增多,咳嗽减轻,咽红亦减轻。继予3剂,其中金银花、冬凌草均减量至20g,加防风15g。服后尿量大增,水肿全消,咳嗽消失。因入院前一直在服用强的松,入院后予足量继续服用4周,后按中长疗程法方案规则服药。

患儿自此次消肿后,因大量服用激素而面赤,并有痤疮,口唇瘀紫,舌红口干,精神亢奋,多汗,脉象沉细涩。考虑为激素足量服用期,易从阳化火,耗气伤阴,且患儿表现出一派瘀象,故治疗原则为“益气养阴,活血化瘀”。

处方:黄芪20g、生地黄15g、茯苓10g、泽泻10g、当归10g、川芎15g、丹参10g、水蛭3g、大黄6g。服药近1个月,阴虚之象消失,患儿精神、睡眠均佳,舌脉亦基本正常,尿蛋白持续阴性,血浆白蛋白、胆固醇亦渐正常,病情稳定出院。

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