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转载 朱良春:颈椎病辨治

杨通煊 副主任医师 剑河县民族中医院 骨伤科
2017-07-16 433人已读
杨通煊 副主任医师
剑河县民族中医院

•朱良春据70年临床经验,将颈椎病分为三大常见证型,即肾督亏虚型、瘀血阻滞型和风寒湿阻型,予益肾蠲痹法为该病的治疗大法,“益肾壮督治其本,蠲痹通络治其标”,标本兼治,相得益彰。所创制的益肾蠲痹丸,配合辨证方剂,临床疗效显著。剑河县民族中医院骨伤科杨通煊

【病机治则】

通补兼施治颈痹,益肾蠲痹诠其理

“益肾蠲痹丸”是朱良春多年经验的结晶,是以温肾壮督、钻透逐邪、散瘀涤痰(地黄、当归、淫羊藿、肉苁蓉、鹿衔草、老鹳草、寻骨风、徐长卿)和血肉有情之品之虫类药(全蝎、蜈蚣、蜂房、炙乌梢蛇、地鳖虫、僵蚕)配伍而成,功能益肾壮督、蠲痹通络,标本兼顾,攻补兼施。对颈椎病属神经根型,配合辨证方剂,阳虚者配“阳和汤”加减,阴虚者配“六味地黄汤”加减,疗效显著。

现代研究证明,颈椎椎体及椎间盘(类似于筋骨)发生退行性变,颈椎长轴缩短,椎动脉长度相对增长,骨赘长期刺激,动脉相继发生慢性损伤,血管硬化,血栓形成,造成椎基底动脉供血不足。肝肾不足和衰老加外伤或风寒湿邪,则是该病发生和发展的原因。肾藏精,主骨,肝藏血,主筋,颈椎病的病损在筋和骨。督脉循行脊背,贯颈项巅顶。此病乃本虚标实之证,肝肾不足、肾督空虚是本虚,挛急疼痛、肝风络瘀、顽痰深伏为标实,且久病多虚,久病入络,以补为主,以通为用,确是该病治疗之关键。

顽痰深伏用峻药,重用半夏与南星

顽痰深伏或痰饮多年停伏中脘,逆之于上,乃有颈项或肩臂筋脉挛急痹痛,诸药不效之证,朱良春选用《济生方》之“导痰汤”合《备急千金要方》“指迷茯苓丸”加减,创“加味导痰汤”,重用生半夏及制南星等,配合“益肾蠲痹丸”标本同治。喻嘉言谓“江河洄薄之处,秽:浊从积,水道日隘,横流旁溢自所不免”。颈椎病症状繁杂,有非常法所能除者,应着眼寒湿痰饮久伏中脘,横流旁溢,逆之于上,重用南星、半夏,导痰而下,多收奇效。

平补阴血治颈痹,“加减六味汤”方灵

颈椎病之主要病机为肝肾虚损,气血不足,风寒湿夹痰瘀闭阻经络,气血运行受阻或不畅而成此疾,因此,对症见肝肾阴虚、气血不荣之颈椎病,拟补虚逐痹法,方选六味地黄汤加味,配合“益肾蠲痹丸”均收佳效。自拟“加减六味汤”,药用:生地黄、熟地黄各15克,山茱萸、怀山药、鸡血藤各20克,茯苓、牡牡丹皮、泽泻、党参、木瓜、生白芍、川石斛各15克,日1剂,水煎服。“益肾蠲痹九”每次8克,一日2次,饭后服。

肾藏精主骨,肝藏血主筋,颈椎病发于筋骨,缠绵难愈。加之本为肝肾阴虚之体,久病则肝肾阴虚更甚,阴虚者亦血虚,阴血均虚,不能荣养筋骨,加之湿热、痰浊、瘀结,即发为颈椎、肩、臂挛痛,眩晕、腰酸、耳鸣、少寐或失眠等证。生熟地黄、山茱萸、生白芍、鸡血藤、川石斛均是补虚逐痹之首选药,尤对肝肾阴虚证更加合拍,历代医家颇多论述,此证配合“益肾蠲痹丸”乃取动静结合、相反相成的配伍法则。朱良春用药开必少佐以合,合必少佐以开,此乃阴阳相须之道也。

【分型论治】

风寒湿痹阻证

治则:祛寒化湿、温经通络。

方药:蠲痹汤合乌头汤加减。蠲痹汤加葛根30克,补骨脂30克,骨碎补30克,生黄芪30克,灵磁石30克,五味子8克,桂枝10克,制川乌10克,凤凰衣7克,莪术7克。

随症加减:关节疼痛游走,加钻地风20克,海风藤30克;痛剧加片姜黄15克,制南星20~30克,怯冷明显加制附片10克;头昏重肢体麻木,或酸重者,可加羌活10克,豨莶草30克。

痰瘀阻滞证

治则:益肾壮督、活血化瘀。

方药:蠲痹汤加葛根20克,补骨脂30克,骨碎补30克,生黄芪30小泽泻30克,泽兰30克,制南星30克,当归10克,川芎10克,赤芍、白芍各15克。

随症加减:瘀血阻络,疼痛明显,加蜈蚣、全蝎,或生水蛭;头昏乏力,手臂麻木明显,舌苔白厚腻者加炒白芥子15克、灵磁石30克、生半夏10克、生姜3片(先煎30分钟);爪甲无华,肢体拘挛者,加熟地黄、枸杞子、生白芍增加至30克。

肾督亏虚证

治则:益肾壮督、蠲痹通络。

方药:蠲痹汤加葛根20克,补骨脂30克,骨碎补30克,生黄芪30克,川桂枝10克,葛根30克,熟地黄20克,鹿角片15克,川续断20克,怀牛膝15克。

随症加减:眩晕头痛,耳鸣耳聋,失眠多梦,肢体麻木,合左归丸加减;面色苍白,心悸气短,倦怠乏力,合归脾丸加减;二便失控者加益智仁、杜仲、制附片;腰膝无力,步履蹒跚者,加鹿角胶、肉苁蓉、生白术、蕲蛇粉。

【典型医案】

案例一:肾虚血瘀证

刘某,女,58岁,农民。初诊:2014年3月14日。

颈背疼痛2个月,伴右上肢麻木,上举欠利,颈项转侧不利,纳可,二便自调,寐差,舌质衬紫,苔薄淡黄,脉弦。x线片示颈椎增生退变,cT示颈椎间盘突出,此为肾虚血瘀型骨痹,治宜益肾壮督、活血化瘀。

处方:蠲痹汤加葛根20克,补骨脂30克,骨碎补30克,生黄芪30克,泽泻30克,泽兰30克,稀莶草30克,当归to克,川芎10克,水蛭8克,灵磁石30克,凤凰衣8克。14剂,每日l剂,水煎服。另予浓缩益肾蠲痹丸4克,每日3次;蝎蚣胶囊1.5克,每日3次。

二诊:药后颈背疼痛减轻,手麻减而未已,头颈转动已利,夜寐转安,舌紫气苔薄白,脉弦,效不更方。上方继服14剂。中成药同上。

三诊:诸症消失,予中成药巩固,浓缩益肾蠲痹丸4克,每日3次;蝎蚣胶囊1.5克,每日3次。巩固3个月,随访未发。

按:颈椎病症状复杂易误诊,临床中很多的颈椎病患者不知道自己是颈椎病,甚至还有不少患者出现了颈椎病的症状之后,被误诊为其他的疾病。例如,冠心病、心绞痛、胃肠功能紊乱、高血压、更年期综合征、癔病、牙痛、慢性咽炎等。长期治疗不能缓解,这时候必须警惕检查颈椎,往往可发现颈椎疾患。使用朱良春益肾蠲痹法治疗,临床效果显著。方以蠲痹汤加葛根、黄芪益气升阳、通督解肌,补骨脂、骨碎补益肾壮骨,促进骨质代谢与修复,稀莶草、当归、川芎、水蛭、泽泻、泽兰等化瘀祛湿通络,灵磁石潜阳安神,佐以凤凰衣消痰结、修复骨质损害,经治近4个月,诸症悉除,收效颇佳。案例中生水蛭,性咸苦、平、有毒,入肝、膀胱经。功效:逐恶血、瘀血,破瘕瘕积聚,跌仆损伤。内服:煎剂用4~8克。

临床凡瘀血征象明显,而体气不太亏虚者,应侧重活血化瘀,对瘀血阻滞型颈椎病选用此药配伍蠲痹汤,屡屡起效。稀莶草,味苦性寒,入肝、肾二经,能祛风湿、平肝阳、强筋骨,朱良春对此药应用多有发挥。重用至30—50克配合姜黄,能消肿止痛、活血通络,治疗上肢麻木效果甚佳。

案例二:肾督亏虚、经脉痹阻证

殷某,男,51岁,江苏南通人。入初诊:2014年7月20日。

双下肢乏力、行走不稳1年余。患者2013年5月无明显诱因下出现双下肢乏力,行走欲仆,如踏棉花,伴言语蹇涩,持物受限,颈项稍有不适,同年7月31日至南通大学附属医院查头颅CT提示小脑萎缩,双下肢肌电图正常。考虑患者脑萎缩,予“复方吡拉西坦脑蛋白水解片、甲钴胺”等治疗,患者症状改善不明显,症状迁延。2014年5月至二炮总医院查颈椎MR,患者自诉无异常(未带MR片及报告),予针灸、理疗治疗,病情无明显好转,渐致行走困难,生活不能自理。入院时患者双下肢乏力,行走缓慢不稳,吐字不清,持物欠灵活,颈项稍感不适,偶有双手麻木,纳可,寐安,小便调,大便3日1行,质十。舌质红紫,苔薄黄,脉细小弦。查体:颈椎生理曲度变直,c3-7,压痛(+),双侧臂丛神经牵拉试验(+),双直腿抬高试验(-),双“4”字征(-),四肢肌肉无萎缩,肌张力正常,双上肢肌力5级,双下肢肌力4级,指鼻试验(-),闭目难立征(+)。考虑到该患者已行营养神经、改善脑循环治疗无效,不能排除颈椎病(脊髓型)的可能,立即给予患者针灸、中药熏蒸治疗,患者经针灸科行腹针及中药颈部熏蒸治疗后行走较治疗前改善,后患者家属将颈椎MR带至医院证实确为颈椎间盘突出,脊髓受压。

四诊合参,该病当属中医学“骨痹”、“项筋急”范畴,证属肾督亏虚,经脉痹阻。病位在肾、在骨,病性属本虚标实。肾督亏虚为本,经脉痹阻为标。治疗以益肾壮督、蠲痹通络为大法。

入院诊断:骨痹(肾督亏虚经脉痹阻)西医诊断:颈椎病(脊髓型),2型糖尿病

处方:蠲痹汤(去甘草)加葛根20克,骨碎补30克,补骨脂30克,生黄芪30克,泽兰30克,泽泻30克,炮山甲4克(研粉,分吞),生水蛭8克,篇蓄30克,鬼箭羽50克,凤凰衣7克,莪术7克。水煎3服,餐前30分钟服,配合针灸及中药熏蒸。

二诊(2014年7月31日):患者双下肢乏力明显改善,行走转稳,言语清晰,对答如流,时有汗出,颈项偶有不舒,纳寐尚可,二便自调,舌质红衬紫,苔薄黄,脉细小弦。查体:颈椎生理曲度变直,C3_,压痛(),双侧臂丛神经牵拉试验(+),双直腿抬高试验(—),双“4”字征(—),四肢肌肉无萎缩,肌张力正常,双上肢肌力5级,双下肢肌力5级,指鼻试验(一),闭目难立征(+)。患者病症稳定,守上方加煅龙牡各30克、熟地黄30克、制黄精20克。带药出院。

三诊(2014年9月7日):患者因劳累后症情反复再次收入院,下肢酸重乏力,不耐行走,食纳一般,夜寐尚安,舌质红衬紫,苔薄黄,脉细小弦。治疗守益肾壮督、蠲痹通络大法,处方:蠲痹汤(去甘草)加葛根20克,骨碎补30克,补骨脂30克,生黄芪30克,泽兰30克,泽泻30克,炮山甲4克(研粉,分吞),生水蛭8克,篇蓄30克,鬼箭羽50克,凤凰衣7克,莪术7克,煅龙骨、牡蛎各30克,浮小麦30克,徐长卿15克,生白术45克,制黄精22克,熟地黄22克,山茱萸22克。1日3次,餐前30分钟服。

四诊(2014年12月14日):患者病症逐渐稳定,下肢行走基本正常,自汗、盗汗已消失,夜尿2~3次,纳可。查体:C3-7压痛(-),双侧臂丛神经牵拉试验(-),双上肢肌力5级,双下肢肌力5级,指鼻试验(-),闭目难立征(-)。患者11月30日复查颈腰MRI提示:颈椎退变,颈3/45/66/7椎间盘膨出,腰椎退行性变,腰3/44/5腰5/骶l椎间盘膨出,伴腰3/44/5椎间盘突出。患者症状改善,继续守方治疗,并服浓缩益肾蠲痹丸4克,每日3次,蝎蚣胶囊1.5克,每日3次。

随访至今,患者症状未再复发,活动自如,已可正常参加工作。

按:本案患者诊断颈椎病(脊髓型),其临床表现为早期双侧或单侧下肢麻木、疼痛、僵硬、无力、颤抖、行走困难,继而双侧上肢发麻,握力减弱,容易失落物品。上述症状加重时,可有便秘、排尿困难与尿潴留或尿失禁症状,或卧床不起,也可并发头昏、眼花、吞咽困难、面部出汗异常等交感神经症状。此病易误诊,由于患者肢体活动障碍,临床上易误诊为脑梗死、脑萎缩等神经内科疾病,临床宜多观察、分析,注意鉴别,脊髓型颈椎病西医多采取手术治疗,部分患者术后压迫症状解除,但手术造成的神经损伤及术后复发率高仍是目前的难题。

此病中医可归属“骨痹”“颤证”“喑痱”等,如《内经》所述:“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨痹。”古代与现代大多数医家均认为该病与肝肾亏虚、筋脉失养、风寒湿邪侵袭、痰瘀凝滞有关,属本虚标实之证。临床辨证以肝肾亏虚为主,病程迁延,治疗颇为棘手,预后欠佳。朱良春认为该病当以肾督亏虚为本,痰瘀痹阻为标。治疗上应以补益肝肾为主,兼以活血化瘀、化痰除湿、舒筋通络等法,以达到攻补兼施、标本兼治的作用。而益肾壮督一是补益肝肾精血,二是温壮肾督阳气,故而选以蠲痹汤加熟地黄、制黄精、骨碎补、补骨脂、山萸肉、鹿角片、仙灵脾等益肾壮督;生水蛭、炮山甲化瘀通络,软坚散结,治疗有形之邪。其中鬼箭羽、篇蓄清热化瘀,尤其能利下焦湿热,为朱良春治疗糖尿病经验要药,全方标本兼顾,故而取效明显。

 


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