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杨通煊
杨通煊 副主任医师
剑河县民族中医院 骨伤科

朱良春:系统性红斑狼疮辨治

•朱良春指出,本病的基本病机是素体虚弱,真阴不足,热毒内盛,痹阻脉络,内伤脏腑。

•萆薢之功效不仅体现在善治风湿顽痹上,其更具有类激素样的作用。故在平素开方用药时,常佐以萆薢,往往能得到很好的疗效,尤其用于病情较重,或长期服用激素,或初用中药达不到疗效的患者。剑河县民族中医院骨伤科杨通煊

•患者长期患病,且一直用药,气血难免亏虚,机体免疫力低下,故选用朱良春先生常用药对:油松节、炙牛角腮。油松节有补虚之功,能提高免疫功能,对于体虚气弱者皆可用之。牛角腮为血肉有情之品,善修补冲任之伤,具有养血益气,填精补髓,温补虚性水肿之功等。临床上,凡贫血者,三系减少,或仅血小板减少者,朱良春先生每以油松节、鸡血藤、牛角腮、仙鹤草同用,均可收良效。

【病机治则】

执简驭繁,纷繁芜杂论阴阳

系统性红斑狼疮病因不明,临床表现外伤肢体、内伤脏腑,症状表现纷繁芜杂,历代医家往往各陈己见,或以肢体命名,或以脏腑论治,为该病的诊疗带来了很大困扰。

朱良春先生认为,万病者,总不离阴阳两纲、表里寒热虚实之目,纲目既明,病之辨证易明。临证应以阴阳为纲辨析疾病本质。初病在表,四肢脉络痹阻,先表后里,由表入里,由四肢脉络入内而损及脏腑脉络,初病在表为阳,久病涉脏为阴。病在内,先在上焦,由上而下,渐至中焦,再及下焦。由轻渐重,由浅渐深。在表在上较为轻浅为阳,在里在下较为深重为阴。证分虚实寒热,因其虚先天禀赋不足,肝肾阴亏,精血不足,病属阴,六淫侵袭,阳光曝晒,瘀血阻络,疾病暴发病属阳;热毒甚者为阳,热势不甚为阴。论预后,阴病总属难治,阳证尚有转机。

朱良春先生指出,该病的基本病机是素体虚弱,真阴不足,热毒内盛,痹阻脉络,内伤脏腑。

超越寒热,也谈仲师“阴阳毒”

“阴阳毒”语出医圣张仲景著《金匮要略》。为感受疫毒,内蕴咽喉,侵入血分的病症。分阳毒和阴毒,历代解释阳毒因热壅于上,以“面赤斑斑如锦纹”、咽喉痛、吐脓血为主要症状;阴毒乃邪阻经脉,以面目青、身痛如被杖、咽喉痛为主要症状,病情均属危重。《诸病源候论·伤寒阴阳毒候》指出:“夫欲辨阴阳毒病者,始得病时,可看手足指,冷者是阴,不冷者是阳。”这是在阴毒、阳毒典型症状出现前的一种鉴别方法。历代医家多宗阴毒为寒极、阳毒为热极之说,但结合临床,以阴阳两纲来分辨阴阳毒更为确切,阴阳毒当为同一疾病在不同阶段和不同人群的不同表现更为确切,并非寒热不同的两种病证,况且张仲景将阴阳毒、狐惑、百合病合为内科杂病而不归类于伤寒,说明不同于伤寒病,不能仅以寒、热来概括该病。

辨证为纲,中医用药疗效良

系统性红斑狼疮的女性发病率明显高于男性,然而又以育龄妇女多发。临床上常发现育龄期的女患者多有孕育下一代的诉求,但长期服用西药又给她们带来很多困扰,如胎儿能否正常生长发育,宝宝是否会遗传到该病等。所以在病情已得到控制的情况下,接受中医药治疗,尽可能的停服西药,是很多患者明智的选择。因此,辨证准确、用药精当,使患者成功停用西药,包括长期服用的糖皮质激素,停药后在中药作用下,不仅病情得以良好控制,无反复,更使患者成功产下康健的宝宝,这足以让医者感到欣慰,更可以为有类似情况的患者带来希望,益肾蠲痹法使诸多育龄妇女实现了生育的愿望。

【分型论治】

热毒血瘀证

治法:清热解毒,化瘀蠲痹。

方药:蠲痹汤(院内协定方,常用药物为乌梢蛇、炙蜂房、鸡血藤、金雀根、甘草等)加青风藤30克,金刚骨50克,拳参30克,生地20克,忍冬藤30克,水牛角30克,赤芍20克,凤凰衣8克,莪术8克。

随症加减:口干欲饮,小便短赤加生地榆20克、炒知母10克;苔黄腻者加黄柏10克;舌质紫有瘀斑、关节刺痛者可加生水蛭6克;颜面或皮肤红斑明显、气营两燔者加粉丹皮15克,寒水石20~30克。

风湿痹阻证

治法:祛风除湿,蠲痹通络。

方药:蠲痹汤加青风藤30克,金刚骨50克,川桂枝10克,羌活10克,独活10克,生黄芪30克,生白术30克,防己15克,钻地风30克,莪术8克,凤凰衣8克。

随症加减:如风郁明显,关节肿胀与疼痛,肩臂疼痛加海桐皮15克、姜黄15克;湿浊阻络,关节疼痛,乏力,大便稀薄加苍术15克、徐长卿15克等。

气血亏虚证

治法:益气补脾,养血和血。

方药:蠲痹汤加青风藤30克,金刚骨50克,生黄芪50克,全当归15克,枸杞子15克,五爪龙30克,巴戟天20克,凤凰衣8克,莪术8克。

随症加减:如见白细胞或血小板下降,乏力明显加油松节30克、炙牛角腮30克;如气血不足,阳气失于温煦,畏寒肢冷,加川桂枝10克、生白芍20克。

肝肾阴虚证

治法:滋补肝肾,养阴清热。

方药:蠲痹汤加青风藤30克,金刚骨50克,熟地20克,枸杞子15克,杭菊花10克,巴戟天20克,凤凰衣8克,莪术8克。

随症加减:如视物模糊,乏力,眼睛干涩,加密蒙花10克,谷精珠15克;月经失调量少,加女贞子20克、旱莲草20克或乌贼骨30克、茜草15克。

【典型医案】

章某,女,26岁。初诊:2006年11月22日。

主诉:反复关节疼痛,双下肢浮肿5年,加重半年。

患者5年前因反复关节疼痛,伴双下肢浮肿就诊于某西医院,查ANA:(+),抗ds-DNA:(+),尿蛋白:(+++),24小时尿蛋白定量:2070mg。诊断为系统性红斑狼疮;狼疮性肾炎。服用泼尼松15mg/天,症状消失,抗ds-DNA转阴,尿蛋白:(+)。近半年来诸症加重,2006年6月5日转诊于另外一家西医院,予泼尼松,氯喹等治疗,症情平稳,现服泼尼松5mg/天,苯磺酸氨氯地平5mg/天,氯喹0.25g/天。刻下:患者无明显不适,面部潮红,蝶形红斑,纳谷可,夜寐安,二便自调。测血压:100/70mmHg,苔薄白,脉细小弦。中医诊断为阴阳毒,属瘀热内蕴,肝肾阴虚证。治宜化瘀清热,滋补肝肾。

处方:①蠲痹汤加青风藤30克,金刚骨50克,生黄芪30克,萆薢30克,生熟地各15克,炒黄柏10克,山茱萸10克,凤凰衣8克,莪术6克,赤芍20克,粉丹皮15克,14剂。②扶正蠲痹I号胶囊,每次1.6克,每日3次口服。③苯磺酸氨氯地平片,每次2.5毫克,每日3次口服。

二诊(2006年12月8日):BP:120/80mmHg,症情稳定,苔薄白,脉细小弦。药合病机,效不更方,守上治疗方案。

三诊(2006年12月22日):查尿常规:蛋白(++),红细胞0~2/HP,白细胞0~2/HP。BP:110/80mmHg,药后症情平稳,现服泼尼松2.5mg/d,氯喹、苯磺酸氨氯地平片已停服,纳可,便调。苔薄白,质衬紫,舌体瘦,脉细小弦。处方:守上治疗方案。

四诊(2007年1月7日):症情稳定,查尿常规:尿蛋白(+),红细胞0~1/HP,白细胞0~3/HP。停服泼尼松已2周,纳馨,二便正常。苔薄白,质衬紫,脉细小弦。处方:①蠲痹汤加青风藤30克,金刚骨50克,生黄芪30克,泽兰20克,泽泻20克,炒黄柏6克,山茱萸10克,凤凰衣8克,莪术6克,亦芍20克,粉丹皮15克,漏芦10克,14剂。②扶正蠲痹I号胶囊,每次1.6克,每日3次口服。

五诊(2007年1月22日):查ESR:6mm/h,尿常规:蛋白(+),红细胞0~3/HP,白细胞0~1/HP。药后症情平稳,自觉无所苦,纳可便调。舌苔薄白,脉细小弦。药既获效,率由旧章。上方改漏芦15克,加金樱子15克,14剂。扶正蠲痹I号胶囊用法用量同上。

2007年2月10日:症情稳定,守上治疗方案配药一次。

六诊(2007年3月7日):症情稳定,自觉无所苦,尿常规:蛋白(+),苔薄白,脉细。宗原法继进。处方:①蠲痹汤加金刚骨50克,山茱萸20克,淫羊藿15克,枸杞子15克,菟丝子15克,粉丹皮10克,赤芍10克,白花蛇舌草20克,漏芦10克,白槿花10克,14剂。②扶正蠲痹I号胶囊,每次1.6克,每日3次口服。

七诊(2007年3月27日):西药泼尼松已停服数月,近日觉疲劳,尿常规:蛋白(++),口腔溃疡,二便正常。苔薄白,脉细小弦。处方:蠲痹汤加青风藤30克,金刚骨50克,生黄芪30克,泽兰20克,泽泻30克,炒黄柏8克,山茱萸10克,凤凰衣8克,莪术6克,赤芍20克,粉丹皮15克,漏芦15克,金樱子15克,14剂。扶正蠲痹I号胶囊用法用量同上。

八诊(2007年4月19日):尿常规:蛋白(++),隐血(+),红细胞0~5/HP。最近学日语,较疲劳。苔薄白,质紫,脉细小弦。嘱其劳逸结合。处方:守上治疗方案。

2007年5月5日至2008年10月21日患者坚持用药,处方基本无变动,多次复查尿常规均显示蛋白(+~++),其偶有疲劳感,余无不适,症情稳定。

九诊(2008年10月21日):怀孕已2个月,自感无不适,带下粉红色,纳寐均可,二便自调。查尿常规:白细胞(+++),隐血(++),蛋白(-),ESR:28mm/h。处方:生黄芪30克,泽兰30克,泽泻30克,广地龙15克,地榆炭20克,茜草炭20克,青风藤30克,金刚骨50克,白茅根30克,土茯苓30克,枸杞子15克,炙牛角腮30克,油松节30克,凤凰衣8克,30剂。扶正蠲痹I号胶囊用法用量同前。

十诊(2009年1月9日):查:ESR:35mm/h,尿常规:隐血(+),蛋白(+)。怀孕5个月,略微恶心感,自觉无明显不适,胃纳好,二便调,夜寐安,苔薄黄,舌红,脉滑数。处方:守上治疗方案。用药结束待生子后复诊。

十一诊(2009年11月1日):分娩后停药2个月,近查各项风湿指标正常,尿蛋白(+),其妹诉症配药。处方:扶正蠲痹I、Ⅱ号胶囊,每次1.6克,每日3次口服。

后患者一直仅服用扶正蠲痹I、Ⅱ号胶囊,定期复查,3年来无病情反复,其子康健。

【按】:此案例为红斑狼疮患者带病孕育的成功案例,因辨证准确、用药精当,使患者成功停用西药,包括长期服用的糖皮质激素,停药后在中药作用下,不仅病情得以良好控制,无反复,更使患者成功产下一健康的宝宝,这足以让医者欣慰,更让其他有类似情况的患者看到希望。

此病的病机为瘀热内蕴,肝肾阴虚,故用药以化瘀清热、滋补肝肾为法。首诊以蠲痹汤为基础方,益以青风藤、金刚骨益肾壮督;生黄芪、生熟地、山茱萸补益肝肾;炒黄柏、赤芍、粉丹皮配伍,取之清热解毒化瘀之功效;值得重点指出用药为萆薢,《本草纲目》云:“长于祛风湿,所以能治缓弱顽痹、遗泄、恶疮诸病之属风湿者……能治阳明之湿而固下焦,故能去浊分清。”朱良春先生对风湿痹痛常用萆薢,尤其以病情较重,或长期服用激素,或初用中药达不到疗效的患者,朱良春先生临床用药经验告诉我们,萆薢之功效不仅体现在善治风湿顽痹上,其更具有类激素样的作用。故在平素开方用药时,常佐以萆薢,往往能得到很好的疗效。

患者自初诊至2008年10月一直坚持用药,治疗大法无变动,处方亦无过多调整,期间成功停用所有西药后,好消息随即传来,其成功受孕。在之后的诊治过程中可以发现舍去蠲痹汤益肾蠲痹之功,加强了补益气血,清热祛湿之力。患者长期患病,且一直用药,气血难免亏虚,机体免疫力低下,故选用朱良春先生常用药对:油松节、炙牛角腮。油松节乃松树枝之结节,过去一般用于历节肿痛、挛急不舒,或跌仆损伤所致之关节疼痛、肿胀不适,多有验效,而朱良春先生在长期研究基础上,结合民间秘验,发现其有补虚之功,陶弘景谓该品:主脚弱。朱良春先生认为该品能提高免疫功能,对于体虚气弱者皆可用之。牛角腮,为牛角中的骨质角髓,朱良春先生经验认为该品性温,生于阳地与鹿角相类而通督脉,为血肉有情之品,善修补冲任之伤,具有养血益气,填精补髓,温补虚性水肿之功等。临床上,凡贫血者,三系减少,或仅血小板减少者,朱良春先生每以油松节、鸡血藤、牛角腮、仙鹤草同用,均可收良效,值得我们临证细心体会。患者孕2个月,带下色淡红,尿常规异常,此乃湿热蕴下为标,肝肾亏虚为本,在补益肝肾同时,佐以土茯苓、白茅根清热祛湿效果甚佳。

其实对于这类患者,尤其在其怀孕前后期,患者在继续用药时常有“是药三分毒”的顾虑,不敢坚持用药,遇到此类情况,医者需要给予诸多心理安慰,加强劝导,同时更是对医者治疗水平的一个考验。此案例患者具有很好依从性,此乃关键,其从始至终均能坚持耐心用药,故在稳定病情的状况下诞下一健康的宝宝,皆大欢喜。

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