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杨通煊
杨通煊 副主任医师
剑河县民族中医院 骨伤科

中医治疗小儿肺炎临证经验

肺炎是小儿呼吸系统疾患中常见的一种病症。多继发于感冒之后或并发于其他疾病之中。一般发病较急,少数来势凶险,病情变化急剧。一年四季均有发生,尤以冬春二季为常见。3岁以内的幼婴儿更易发生。年龄愈小其发病率愈高而病情愈重。主要由于小儿形体未充,脏腑娇嫩,抵抗力差,外邪侵犯肺系,使肺气闭阻,宣通肃降之职失司,郁生痰热,壅塞气道,以致肺气上逆咳喘痰鸣。剑河县民族中医院骨伤科杨通煊
本人应诊数年,总结治疗小儿肺炎经验七诀,介绍如下。
1.细审病机,抓住关键。
小儿肺炎的发病机理多因肺气郁闭,化热生痰,痰随气逆,所以咳喘多痰。凡咳有声便是痰,痰壅气盛便是喘,痰和喘在病理上有密切的关系,气逆喘促既可导致痰涎的上壅,而痰壅又能增加气息喘急。脾为生痰之源肺为贮痰之器,故病位虽在肺,而常由于脾虚体弱所致。严重者可以内窜心肝,引起心阳暴脱,甚至昏迷惊厥变证而危及生命。因此,治疗小儿肺炎解除热、痰、喘是临证治疗的关键,只有控制这三大证候才能有效地阻止病情发展,防止变证的发生。
2.知常达变,恰当立法。
肺气郁闭是小儿肺炎病变之病机,痰、热、喘则是主要病理产物。宣肺、清热、祛痰为常用三大法。然具体立法,须在细审病机基础之上,方能知常达变,恰当选方遣药。寒、热、虚、实为辨证之纲,只有辨证正确,才能恰当立法,提高临床疗效。肺炎初期,风邪闭肺,除了咳嗽、气急、痰鸣共同症状外,恶寒发热鼻塞是其特征。又应根据口渴与否,咽红有无,痰之清浊舌苔的黄白等区别邪属风寒风热,而分别以辛温、辛凉不同之法开宣肺气,驱散表邪。此时凡大苦、大寒、敛肺之品应慎用或忌用,以免遏邪,不利邪气疏解,防其深入。肺炎发展到高峰阶段,常常表现痰热内羁,证见发热较高,呼吸困难,咳嗽而喘,气急鼻煽口唇发绀,面赤口渴,喉中痰鸣舌红苔黄,脉象滑数,标志着热毒壅盛,痰闭肺窍。治宜清热宣肺,化痰止喘。可用麻杏石甘汤加减。
病例1患者,女,7个月。因咳嗽半月,发热伴咳喘憋1天,予200636日收入院。患儿半月前开始咳嗽,曾多处就诊,服用数种抗生素不效,而来本院诊治。证见发热,体温385°C,咳嗽,喉中痰鸣,喘促,轻度鼻煽,唇周发青,咽红,扁桃体度肿大,双肺可闻及干哕音,双肺底部有细湿哕音,左肺为甚,舌质红,苔薄黄,指纹浮紫至风关白细胞126×10。/L中性粒细胞70%,淋巴细胞28%。X线检查示:双肺纹理增粗。诊断:小儿肺炎。证属:热毒壅盛,痰闭肺窍。治宜:清热宣肺,化痰止喘。用麻杏石甘汤加减:炙麻黄3 g杏仁10 g,生石膏25g(先下)黄芩10 g苏子10 g,生甘草3 g蝉蜕3 g地龙10 g钩藤10 g枳壳5 g紫菀10 g大贝母10 g黛蛤散lOg()3剂后体温降至正常,咳嗽减轻,喘促,鼻煽症状消失,仍喉中痰鸣,舌红苔薄黄,改泻自散合三子养亲汤加减。10天后患儿咳嗽大为减轻,痰鸣轻微,舌淡红苔薄白,双肺闻及少许痰鸣音,继用上方11剂后痊愈出院。
3.辛开苦降,上病中取。
小儿肺炎多因外邪侵犯于肺,肺气郁阻生热,熏蒸津液成痰,痰热闭阻,壅塞气道,不能宣通,升降失常,往往出现发热较高,喉中痰鸣,咳逆喘急泛吐,胸闷胀满,舌苔白腻,脉象弦滑等症。这类肺气阻塞,清肃失司,痰阻胸宇,胃失和降的证候,虽属痰热内羁,但决非麻杏石甘汤方所能解决。因其肺胃同病,必须辛开苦降,豁痰宣闭,上病中取,常用自拟辛开苦降方合苏蒡丸、莱菔子散加减。如以黄连1 g、黄芩10 g苦降;干姜1 g半夏
3 g辛开;苏子10 g葶苈子3 g降气平喘;枳壳5 g郁金5 g开郁宽胸(也可用整块郁金磨汁冲服),或以白萝卜汁半酒盅加少许姜汁临时兑服,以宣开上焦之肺气,通利中焦痰浊,常获屡试屡验的佳效。
病例2.患者,女,27个月。因发热、咳嗽5天于2007318日以支气管肺炎诊断收入院。患儿5天前着凉后咳嗽、发热、流涕,体温385~C395℃,曾在某医院就诊,诊为上感,予先锋等治疗未效。2天前咳嗽加重,呕吐痰涎,遂再次就医,诊断为肺炎,予先锋V15 g、双黄连600 mg静点,肺炎冲剂口服,未有明显
疗效,故来本院治疗。刻下症见:发热、咳嗽、喉中痰鸣,泛吐痰涎,轻微鼻翼煽动,纳差,大便干,小便黄,口干眉红,咽部充血,双肺散在中小水泡音,舌质红,苔黄腻,脉滑数。血象:白细胞167×10。/L,中性粒细胞72%,淋巴细胞28%。胸部X线片:两肺门见点致密影,右下肺纹理增粗。诊断:支气管肺炎。证属:痰热闭肺。治宜:辛开苦降,宣肺豁痰。药用:炙麻黄3 g,杏仁10 g,生石膏25 g(先下),生甘草3 g,黄连15 g,黄芩10 g,干姜1 g,半夏3 g,苏子10 g,莱菔子10 g,炙枇杷叶10 g桔梗3 g全瓜蒌10 g3剂,水煎服。药后患儿热退,咳嗽减轻,不吐,食欲好转,二便调,舌红苔薄黄,中心有剥苔,脉滑数,双肺可闻及少许痰鸣音。治拟继续清肺化痰,用泻白散加减,7剂后痊愈出院。
4涤痰通腑,上病下治。
重症肺炎,病情凶险,来势急暴,迅速出现胸高气急,撷肚抬肩,痰壅如潮,面唇指甲青紫,烦躁便秘、溲赤,苔黄厚腻或呈焦黑,脉象滑数,甚至发生惊厥,此即所谓马脾风重症。应急泻热降火,涤痰通下,以牛黄夺命散五虎汤化裁,可用二丑3g(冲服),制大黄10 g通腑泄热;麻黄2 g,杏仁10 g,生石膏25 g(先下),生甘草3 g,宣肺定喘细茶叶一撮,清神化痰;配以葶苈子5 g,增加泻肺涤痰定喘之力。此时不宜单用开肺之法,因痰热壅盛,肺气胀满,气机将绝,开则有愈促其肺气闭绝之险,有如扬汤止沸,不足以制止其火热沸腾之势,不若行釜底抽薪之法,上病下取实则泻之,通利大便,减轻肺之壅塞且泄热存阴,从而使临床症候得以改善。但是上病下取,引而夺之,这是在治疗过程中不得已而用之的法则,应中病即止,不可久用,以免攻伐太过,戕伤生生之气。
病例3.患者,男,2岁。因发热、咳嗽2天,加重1天,于2006128日初诊。曾去某医院就诊,查自细胞62×10。/L,中性粒细胞57%,淋巴细胞43%。胸透:右上肺片状阴影。诊为病毒性肺炎。症见高热(体温392℃)喉中痰涌,喘促,烦躁哭闹,三凹症(+)鼻翼煽动,口周青紫,咽部红肿,两肺散在细湿l罗音,腹部胀满,便秘,溲短赤,舌红苔黄厚腻,指纹紫滞达气关。治宜泻热降火,涤痰通下。药用:元明粉5 g(分冲),制大黄10 g栀子3 g,黄芩10 g,麻黄3 g,杏仁10 g,生石膏25 g(先下),生甘草3 g寒水石10 g,苏子10 g,葶苈子5 g,钩藤lO g3剂后高热渐降,津津汗出,喘息减轻,咳嗽仍甚,已解下大量臭秽于结大便,继用原方去元明粉、制大黄,加大贝母10 g,炙枇杷叶10 g3剂。而后以泻白散加减5剂后,患儿病情大减,体温正常,仍有轻微咳嗽,经清肺化痰养阴之剂调治而愈。
5行气解郁,宣畅肺气。
肺主气,司呼吸,肺气郁闭,气机不得畅达,气行则血行,气滞则血滞,病情严重的小儿可出现脸色苍白,口唇青紫。此时应配合一些理气之品,宣畅气机,以助肺之肃降,如郁金、枳壳类。郁金为疏肝解郁之品,味辛苦微寒,辛开苦降,能开肺解郁,降气豁痰,宽胸开膈。枳壳味苦微寒,理气宽中,消除胀满。二者配合,以取宣肺解郁、条达气机之效。
病例4.患者,男,4岁。因发热、咳喘1天,于200828日人院。患儿于27日下午开始发热、咳嗽、喘息来院就诊。刻下症见发热(体温386°C),喘息,喉中痰鸣,咽部充血,口唇周围略青紫,纳差,大便干,溲黄,双肺呼吸音粗糙,右肺底可闻中小水泡音,舌红,苔薄黄,脉滑数。血象:自细胞193×109L,中性粒细胞80 96,淋巴细胞16%。胸透:两肺下部纹理增多模糊。诊断:支气管肺炎。证属:外邪袭肺,肺气不利,宣降失常,上逆而咳。治宜:清热宣肺,化痰止咳,佐以行气开郁。药用:炙麻黄3 g,生石膏25g(先下),杏d 10 g,生甘草3 g,栀子3 g,黄芩10 g,枳壳10 g,郁金10 g,炙枇杷叶10 g牵牛子10 g,大贝母lOg()3剂。药后患儿病情明显好转,热退,仅晨起微咳,痰减少,睡眠佳,唯仍纳差,便干尿黄,舌红苔薄黄腻,咽充血,手心热,两肺未闻及干湿I罗音。继拟清宣肺热。用泻白散加减:沙参10 g桑白皮10 g地骨皮10 g,枳壳10 g,莱菔子10 g连翘lo g,制大黄10 g,黄芩10 g,炙枇杷叶10 g4剂。2周后痊愈出院。
6养阴清肺,善后调补。
肺为水上之源。小儿肺炎后期,因久热久咳而耗伤肺之阴液,但肺热尚未根除,常可见潮热盗汗,口渴欲饮,干咳少痰或痰黏难咳出,大便干结,口唇干红,舌红而干,舌苔光剥,咽红干痒,脉象细数等症候。治宜:养阴清热润肺止咳。用沙参麦冬汤加减。
病例5.患者,女,2岁半。因发热、咳喘4天收住院。患儿4天前开始发热,咳嗽。2天前因发热加重,咳嗽频作,时有喘憋而来就治。刻下症:发热(体温38℃39°C),咳嗽阵作,喘憋,汗出,口周无紫绀,咽充血,呼吸稍促,纳差,大便稍干,两肺可闻及细湿哕音,以左肺为甚。血象:白细胞136×10。/L,中性粒细胞48%,淋巴细胞52%。胸透:两肺纹理增粗。诊断:支气管肺炎。治疗先以清热宣肺,止咳定喘。方以麻杏石甘汤加减。6剂后,患儿病情好转,体温正常,两肺湿哕音较前减少,舌质红,苔薄少津,脉细数,为邪热羁留日久,伤阴之象已现。治拟养阴清热、润肺止咳,以善其后。用沙参麦冬汤合泻白散加减:沙参10 g麦门冬10 g生地黄10 g,地骨皮10 g,桑白皮10 g,炙枇杷叶10 g,杏仁10 g,生谷芽麦芽10 g香稻10 g
7健脾益气培土生金
脾为生痰之源,肺为贮痰之器。小儿肺脾常不足。肺炎多发生于体质虚弱之小儿,且在肺炎过程中,肺气大伤,子病及母,肺脾俱虚,常见低热起伏不定,汗出恶风神疲气短面色苍白无华,四肢不温,咳嗽无力,喉中痰鸣,纳呆便溏,舌淡苔白腻,指纹淡紫,可达气关,脉缓无力。治宜健脾益气,培土生金,止咳化痰。方用六君子汤加减。肺脾强健,生化有源,使疾病早日康复。体质增强,能抗御外邪入侵,使病不再发。

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