网站导航
搜索
杨文涛 三甲
杨文涛 主任医师
瑞康医院 男性科

精索静脉曲张中西医结合治疗

精索静脉曲张不育症中西医结合治疗

杨文涛

广西中医学院附属瑞康医院男性科

 

广西中西医结合学会男科分会主任委员;中华中医药学会男科分会委员;中国中西医结合学会男科分会委员;广西中医男科学术委员会副主任委员;广西中西医结合学会外科分会委员;广西中西医结合学会泌尿外科分会委员;广西中医药学会外科分会常务委员;国际中医男科学会委员;世界中医男科学会委员;广西科技厅科技评估中心科研项目评审专家

 

 男性不育证可有多方面原因引起,其中由精索静脉曲张、附睾囊肿以及输精管道的梗阻所引起者即需手术解决。根据不同情况考虑行精索静脉高位结扎术、附睾囊肿切除术及输精管附睾吻合术等。

精索静脉曲张(varicocele,VC),男性人群发病10~15%, 男性不育症发病率35~40%,85~90%发于左侧

 广西中医药大学附属瑞康医院男性科杨文涛

VC病因

1. 静脉返流(reflux of venous blood

2.与痔疮、下肢静脉曲张等同为人类进化过

程中留下的缺陷

3.人类自我限制过度生育的后门(back door)?

VC诊断

1.体格检查——阴囊内睾丸上方迂曲扩张柔软团块

2. 彩色B——精索静脉血管管径增粗>2mmvalsalva’s test (+)——彩色血流信

3.介入造影

 

治疗

 

1.治疗目的——阻断精索静脉向睾丸的返流,同时保持动脉供血以及淋巴液回流

 

“The goal of treatment of the varicocele is to obstruct the refluxing venous drainage to the testis while maintaining arterial inflow an lymphatic drainage.”

Saleh Binsaleh; Kirk C. Lo, Varicocelectomy: microsurgical inguinal varicocelectomy is the treatment of choice CUAJ• September 2007 • Volume 1, Issue 3

关于药物治疗

1.轻度精索静脉曲张——地奥司明片(七叶皂甙素)、或迈之灵片——改善静脉弹性,减少渗出,促进静脉血液及淋巴回流

2.中药——清热利湿、活血化瘀、补肾生精类中药——熟地黄, 淫羊藿,小茴香,橘核,,赤芍,穿山甲,地龙,皂角刺,香附,乌药,,

 

VC手术适应症

精索静脉曲张手术治疗

关于手术方式

1.经阴囊-外环口

2.经腹股沟(Ivanissevich)

3.腹膜后——常规及Palomo

4.腹腔镜——常规及单孔腹腔镜

5.显微镜下——经腹股沟或腹膜后

6.介入栓塞

7.静脉转流手术

 

经阴囊-外环口

1.低位的代表

2.静脉血管分支众多,互相交通,很难分清

3.容易漏扎而复发

4.也容易过多结扎而损伤动脉,无法建立侧枝循环而导致睾丸萎缩

5.也容易过多结扎静脉、淋巴管导致回流不畅出现睾丸鞘膜积液或附睾炎

经腹股沟(Ivanissevich)

1.仍有较多分支

2.易漏扎或过多结扎——复发或睾丸萎缩、鞘膜积液等并发症

 

腹膜后——Palomo

1.Palomo——腹膜后集束结扎精索血管及淋巴管

2.优点——保证曲张的精索静脉彻底结扎;术后复发的可能非常小;

3. 缺点——但由于结扎了淋巴管,睾丸淋巴回流受阻而导致睾丸鞘膜积液, 附睾炎

4.有人担心动静脉一起结扎会影响睾丸血液供应

PalomoA. Radical cureofvaricocele by new technique: preliminary report [J]. J Uro, 1948, 61: 604.

 

腹膜后——改良Palomo


——我们一直在做的手术

1.  “(不刻意区分动静脉的)腹膜后精索血管高位结扎术

2.局麻或硬膜外麻醉。平髂前上棘内侧方23cm处向下沿皮纹作斜行切口,长约23cm,拉钩牵开皮下脂肪、皮下筋膜及腹外斜肌腱膜,钝性分离牵开腹内斜肌、腹横肌,腹膜外间隙,将腹膜推向内前方,在腹膜表面寻找精索血管。分离约12cm,用弯钳垫起血管,在切口外分离出精索动静脉,其他组织保留。将精索动静脉一并双重结扎中间切断,远端结扎前沿精索行径挤压阴囊及腹股沟管,将精索静脉内蓄积静脉血排出。4-0可吸收缝线皮内缝合,无需拆线。

腹膜后——改良Palomo


——我们一直在做的手术

优点

1.手术切口小,采用2cm许的小切口,与腹腔镜术式常需三个1cm许的切口合起来伤口的总长度相仿

2. 保留淋巴管——避免引起睾丸鞘膜积液及附睾炎;

3.不刻意区分精索动、静脉避免漏扎而导致复发;

4. 皮肤切开后均钝性分离各层而达腹膜后术处,相当于在下腹壁裂开一小口,不损伤腹膜,

腹膜后——改良Palomo


——我们一直在做的手术

优点

5.不用建立气腹,不需使用价格昂贵的器械

6.皮内缝合

7. 远离输精管动脉、提睾肌动脉、腹壁下动静脉及输精管而避免术中损伤,术后这些血管易建立代偿循环,避免了输精管结扎的意外,避免了术后附睾炎的发生

8.局麻下可完成操作

 

腹膜后——改良Palomo

缺点——手术切口定位准确十分必要;肥胖者操作难度会增加;经济效益欠佳

 

腹腔镜高位结扎术

1.优点——创伤小;可同时处理双侧同时发病者;

2.缺点——需全麻或硬膜外麻醉;需建立CO2气腹;费用高;设备

要求高;单纯钛夹阻断或丝线结扎有复发可能

 

介入栓塞

介入栓塞优缺点

1.优点——微创——经股静脉;可以相当的高位栓塞

2.缺点——增加血管损伤及血栓形成机会;技术难点在于由左肾静脉转往精索静脉选择进入时;射线暴露、复发

40 patients with varicocele diagnosed both clinically and sonographically, were referred to the radiology department for embolisation.In 24 patients (60%), embolisation was successful at the first attempt and 11 procedures (27.5%) were technical failures; 4 patients (10%) after venography were considered non-embolisable.One patient (2.5%) is yet to be seen in the clinic. Recurrence occurred in 4 patients (10%) of whom 3 had successful repeat embolisation. One patient with a recurrent varicocele did not wish further treatment.

 

C Sivanathan, LJ Abernethy. Retrograde embolisation of varicocele in the paediatric age group: a review of 10 yearsí practice.Ann R Coll Surg Engl 2003; 85: 50-51.Department of Radiology, Royal Liverpool Childrenís Hospital, Liverpool, UK

 

静脉转流手术

不符合发病机理,需血管吻合手术

 

手术选择原则

1.高成功率

2.低并发症出现率

3.经济

关于术后复发

1.复发原因——漏扎

2.复发后处理——再次手术(更高位置)

 

关于手术后并发症

1.鞘膜积液

2.附睾炎

3.睾丸萎缩

 

手术后效果不理想的分析

1.复发

2.术后并发附睾炎或鞘膜积液

3.原本即合并前列腺炎

4.原本合并支原体衣原体感染尚未发现/尚未治疗

5.原已因VC导致的睾丸附睾功能尚未恢复

6.原本存在抗精子抗体(anti-sperm antibody,Asab

7.生活饮食习惯中存在继续损害睾丸附睾生精功能的因素未改变

8.其他

中西医结合治疗


——手术前用药

1.如病人要求,可以暂时用西药地奥司明片或者迈之灵片联合清热利湿、活血化瘀类中药结合补肾生精类中药或中成药如复方玄驹胶囊、仙鹿口服液、麒麟丸、生精胶囊、五子衍宗丸等

2.或者西药如左卡尼汀口服液(东维力)

 

 

中西医结合治疗


——手术后用药

1.无并发症出现者——补肾生精类中药或中成药如复方玄驹胶囊、五子衍宗丸、麒麟丸、生精胶囊 ;西药如左卡尼汀口服液

2.手术后用药目的——手术虽彻底消除病因,阻止了其对睾丸及附睾功能继续的病理损害,手术后自然恢复慢,必须对VC已经造成的病理后果给予积极治疗,(这可能是术后一部分患者的配偶仍未能怀孕的原因之一)

3.手术后以中药中成药整体调理,结合西药尽快和最大限度地恢复、提高睾丸和附睾的功能,

 

中西医结合治疗


——手术后用药

有附睾炎或鞘膜积液等并发症出现者——先积极治疗并发症,待并发症好转后再用补肾生精类中药或中成药如复方玄驹胶囊、五子衍宗丸、麒麟丸;西药如左卡尼汀口服液

 

 

合并前列腺炎治疗

1.规范规律用药——中药、中成药如前列解毒胶囊、前列舒通胶囊、前列安栓

2.可用头孢类抗生素,避免长期用喹诺酮类

3.尽量避免用含伤害精子的中药(如黄柏、知母)的中成药

 

关于生活注意事项

1.轻度未手术者——多躺少站,体力允许的话,下午或晚上倒立20-30分钟——促进下肢及会阴盆腔血液回流

2.手术后——多躺少站——促进侧枝循环开放,促进睾丸附睾血液及淋巴液回流——少附睾炎及鞘膜积液并发症

3.饮食注意避免大量芹菜、苦瓜、可乐等

4.避免泡温泉、蒸桑拿等阴囊高温

5.戒烟,少饮酒

 

  

1.不育症患者存在中、重度精索静脉曲张首先考虑手术

2.手术以高位结扎精索静脉安全,不易复发

3.手术后必须结合补肾生精类中药、中成药或西药以促进睾丸附睾功能恢复

4.手术后须积极预防和治疗并发症

5.积极治疗合并症如前列腺炎、支原体衣原感染




杨文涛
杨文涛 主任医师
瑞康医院 男性科
问医生 问医生 去挂号 去挂号
App 内打开