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杨勇 三甲
杨勇 副主任医师
湘雅医院 麻醉科

带状疱疹后神经痛的诊治

湘雅医院疼痛科 杨勇

    带状疱疹后神经痛是多发于老年人的一种顽固性疼痛,疼痛的程度很重,反复发作,多年迁延不愈,过去缺乏特效治疗方法,导致患者多家医院多次就诊都难以获得良好的疗效,甚至许多老年人产生自杀倾向。中南大学湘雅医院麻醉科杨勇

    现在让我们首先来了解一下什么是带状疱疹?

    带状疱疹(Herpes Zoster),老百姓俗称“蛇窝子”、“蛇丹”、“火龙缠腰” ,是由一种水痘病毒感染引起的,常见的病毒性皮肤病。儿童初次感染时,可发生水痘,或隐性感染,此后病毒侵入感觉末端,再经过移动并持久地潜伏於脊髓后根神经节的神经元中,当发生感冒、恶性肿瘤、免疫性疾病、接受放射或化学药物治疗,人体抵抗力降低时,就会诱发带状疱疹带状疱疹后遗症病因本病由水痘-带状疱疹病毒引起。病毒通过呼吸道粘膜进入人体,经过血行传播,在皮肤上出现水痘,但大多数人感染后不出现水痘,是为隐性感染,成为带病毒者。此种病毒为嗜神经性,在侵入皮肤感觉神经末梢后可沿着神经移动到脊髓后根的神经节中,并潜伏在该处,当宿主的细胞免疫功能低下时,如患感冒、发热、系统性红斑狼疮以及恶性肿瘤时,病毒又被激发,致使神经节发炎、坏死,同时再次激活的病毒可以沿着周围神经纤维再移动到皮肤发生疱疹。在少数情况下,疱疹病毒可散布到脊髓前角细胞及内脏神经纤维,引起运动性神经麻痹,如眼、面神经麻痹以及胃肠道和泌尿道的症状。此种疾病在皮损愈合后所伴随的神经痛多会自然消失,但是由于老年人(尤其是老年女性)身体抵抗力差,特别是免疫能力下降,常常在皮肤损害愈合后仍然遗留神经的无菌性炎症,导致神经发放异常冲动,出现顽固性后遗神经痛。

    所侵犯的或累及的神经

    最常累及的神经是肋间神经,占总发病数量的70%以上;其次所累及的是三叉神经、坐骨神经,较少出现的是颈神经、臂丛神经、阴部神经等,基本上侵犯的是感觉神经,对运动神经纤维几乎没有影响。 症状发病前局部皮肤先有灼痛,伴轻度发热、疲倦无力等全身症状。可伴有流涕、咽部干燥疼痛、全身肌肉酸痛等症状。但也可以无前驱症状,经1~3天后,皮肤陆续出现散在红斑。继而在红斑上发生多数成簇的粟粒大至绿豆大小的丘疱疹,并迅速变为水疱。水疱壁紧张,光亮,疱水澄清,水疱表面大部有小凹陷。辅助检查多有血沉增快、淋巴细胞计数增高,若合并细菌感染会出现白细胞计数增高。数日后疱液混浊化脓,破溃后形成糜烂面,最后干燥结痂,痂脱落后留下暂时性红斑。一般病程约2~4周。轻症患者只出现红斑及丘疹,不出现水疱,称为不全性带状疱疹。在恶性淋巴瘤、急性系统性红斑狼疮以及老年体弱者可出现坏疽性疱疹,愈后留下疤痕,称为坏疽性带状疱疹。带状疱疹可全身泛发,此时常伴有高热,并出现肺炎或脑炎,病情严重,如不及时抢救,可致死亡,称为泛发性带状疱疹。
    疱疹分布多位于一侧,排列成带状,极少超过躯干中线,有时偶可超过躯干中线,这是由于神经末梢横过中线所致。胸、颈及面部三叉神经分布区为好发部位。通常三叉神经只累及一根分支。局部淋巴结常肿大疼痛。神经痛是本病的主要症状,急性期是由于神经节的炎症反应,晚期神经痛是由于神经节以及感觉神经的炎症后纤维化引起的。有时在疱疹出现前有剧烈的神经痛,此时常易误诊为急腹症或心绞痛等。老年体弱或淋巴瘤患者常有神经痛后遗症,有时可持续数月。
    疱疹发生于三叉神经眼支者,可以发生结膜及角膜疱疹,导致角膜溃疡而引起失明,是为严重的并发症。当病毒侵犯面神经和听神经时,出现耳壳及外耳道疱疹,可伴有耳及有乳突深部疼痛、耳鸣、耳聋、面神经麻痹以及舌前1/3年味觉消失,称为带状疱疹面瘫综合征。极少数病人合并中枢神经系统损害。

    治疗

1、早期抗病毒+神经营养治疗

抗病毒药物有无环鸟苷、阿糖胞苷以及阿糖腺苷等,其中以无环鸟苷最为有效,无环鸟苷能被疱疹感染过的细胞吸收,在细胞内经过磷酸化作用形成无环鸟苷三磷酸盐。此种盐为鸟嘌呤三磷酸盐的竞争抑制剂,亦就是DNA聚合酶的竞争抑制剂,它可以终止病毒DNA链的延长,对病毒的DNA聚合酶的活性产生强大的抑制作用,从而阻滞了疱疹病毒DNA的复制。无环鸟苷不易进入正常细胞。因此对正常细胞的抑制作用很少,约等于对病毒抑制作用的1/10~1/30。这一机理说明无环鸟苷治疗疱疹有高效而少副作用的特点,所以是治疗疱疹病的首选药物。无环鸟苷适用于泛发性带状疱疹或合并肺炎或脑炎等严重患者。静脉点滴剂量为200~250mg,加入100ml补液中1h滴完,每日2~3次,连续3~7天。口服剂量为200mg,每日5次。阿糖腺苷和阿糖胞苷等对抗病毒虽有一定疗效,但因价格昂贵或副作用多,自从有了无环鸟苷后已不常用于疱疹疾病。
    对有神经痛患者可给予止痛药物,如阿司匹林、去痛片等,但是止痛效果最好的应该是抗癫痫类药物如:加巴喷丁、普瑞巴林。疼痛严重者可在早期口服强的松5~10mg/d;1周后渐减量。强的松早期服用可消除神经根的炎症。疱疹性神经痛用强的松后可以减轻神经炎后期的纤维化,因而亦可减轻疼痛。此外亦可用维生素B12,维生素B1或注射干扰素等。

   2、局部皮损治疗不可忽视

    局部皮肤损害到皮疹破溃期,极其容易合并细菌感染,因此,局部消毒、外用抗病毒喷剂、勤换药、保持局部清洁干燥非常重要。有些中药外敷效果也非常好。

    3、神经阻滞

    是一种最有效的治疗方法,只要局部没有明显的感染,对确定侵犯神经干的注射可以起到止痛、改善局部血液循环、抗感染、增加皮损愈合速度、减少后遗症的作用。对于病史长、神经痛严重、常规药物治疗效果差的病人,可采取局部神经阻滞治疗,所用药物为:局麻药、皮质激素和维生素B12。对于疼痛顽固,运动神经阻断后对病人影响不大的病人,可采取神经毁损注射,如:肋间神经、三叉神经、颈神经等。但必须有经验丰富的疼痛科医生或麻醉科医生来操作,否则会导致严重后果。

湘雅医院杨勇医生长期从事带状疱疹后神经痛的诊治,有丰富的临床经验。2016年留学美国新泽西州立大学,系统学习了带状疱疹神经痛的综合治疗,尤其擅长超声引导下神经阻滞治疗带状疱疹后神经痛,安全有效,深受患者好评。

                                              2017-6


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