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杨孝军 三甲
杨孝军 主任医师
苏州大学附属第一医院 妇产科

HPV感染者能否妊娠?

HPV感染者妊娠管理尚无基于循证医学证据或共识制定的指南推荐。鉴于HPV感染造成的影响,遇到HPV阳性者,应先评估患者是否合并下生殖道其他感染、需进行宫颈癌筛查、有无尖锐湿疣,再决定能否妊娠。苏州大学附属第一医院妇产科杨孝军

妊娠前尖锐湿疣

尖锐湿疣以20-29岁年轻女性多见,病变部位以性交时容易受损处多见。对外阴尖锐湿疣者,应仔细检查阴道及宫颈,并常规行宫颈细胞学检查以发现宫颈鳞状上皮内病变。发现尖锐湿疣者应积极治疗湿疣后再考虑妊娠。治疗仅为去除外生疣体、改善症状和体征、局部物理治疗或药物治疗。

宫颈病变与妊娠

传统认为妊娠理论上会因雌激素、孕激素等增加,机体免疫抑制及临产时宫颈扩张,均可引起癌细胞扩散,加速宫颈癌发展。但多数研究认为妊娠不是加速宫颈病变进展的危险因素。绝大多数病变可在产后自行缓解或无进展,且病变继续进展或发生逆转的比例与分娩方式无关。

CINI患者计划妊娠

对于CINI患者,根据指南规定进行规律随访,在筛查时若未发现更高级别病变,在筛查安全期内可考虑妊娠。

CINII、III患者计划妊娠

CINIII进展为癌的概率非常高,一旦诊断,需积极处理。由于CINII诊断结果的一致性及重复性差,处理存有争议。对于CINII、III患者,根据指南规定进行初始处理并规律治疗后随访,筛查时若未发现更高级别病变,在筛查安全期内可考虑妊娠。

非妊娠期CINI、II、III级者进展为癌的风险分别为13%、30%、45%;妊娠与非妊娠女性患CIN的风险相似。妊娠期CIN的转归,文献报道差异较大:25%-64%产后病变发生逆转、34%-47%产后病变持续存在、3%-30%产后病变进一步进展。妊娠期间宫颈癌的发生率很低,仅为0.45/1000次妊娠;原位癌患者中约67%在产后病变持续存在。

妊娠期宫颈癌的筛查

宫颈细胞学检查

妊娠期宫颈细胞学筛查是安全的,检查有效性与非妊娠期筛查相同。鉴于妊娠期宫颈细胞生理性改变影响对涂片评价,在填写细胞学申请单时应注明妊娠期标本,以协助病理学医生鉴别。

阴道镜检查


阴道镜下活检

妊娠期宫颈活检相对安全,阴道出血需要进一步处理的风险仅为1%-3%,其他并发症如早产、绒毛膜羊膜炎等罕见。提倡多点活检,且阴道镜指导下的活检可在任何孕周进行。妊娠女性宫颈活检诊断宫颈病变的敏感度和特异度分别为83.7%和95.5%。

宫颈锥切

仅用于怀疑有浸润癌的孕妇,主要目的应为诊断而非治疗。出血以妊娠早期最常见,早产以妊娠晚期明显增加,故建议在孕14-20周之间进行诊断性锥切,可明显降低流产及出血风险。分娩前4周应避免行锥切手术。妊娠期禁用宫颈管搔刮,会增加胎膜早破和早产风险。

妊娠期宫颈癌筛查间隔不同指南推荐


妊娠期HPV感染相关病变的处理

虽然HPV母婴传播途径(经胎盘传播、围产期传播、产后传播)并不明确,仍有罕见的HPV6和HPV11感染引起婴幼儿发生呼吸道乳头瘤病的病例。剖宫产是否能预防婴幼儿发生呼吸道乳头瘤病仍不清楚,因此不应通过剖宫产预防婴幼儿呼吸道乳头瘤病。

妊娠期尖锐湿疣的处理

巨大尖锐湿疣可阻塞产道,妊娠期尖锐湿疣组织脆弱,阴道分娩时容易导致大出血。如果尖锐湿疣孕妇盆骨出口狭窄或经阴道分娩会发生大出血,可采用剖宫产。应向尖锐湿疣孕妇告知其孩子发生婴幼儿反复发作性呼吸道乳头瘤病的风险较低。

病灶较小者采用局部药物治疗,选用50%三氯醋酸外涂。禁用咪喹莫特、足叶草毒素、茶多酚软膏和干扰素等。对病灶较大者,建议采用物理或手术治疗。不应通过剖宫产预防婴儿呼吸道乳头瘤病。如果尖锐湿疣孕妇骨盆出口狭窄或经阴道会发生大出血,可采用剖宫产

妊娠期CINI的处理

CINI是HPV感染的组织学表现,其自行消退率高。尤其是年轻女性,很少进展到CINII+。ASCCP2013指南指出,妊娠期女性CINI首选随访,不建议治疗。

妊娠期CINII、III的处理

仅建议对怀疑有浸润性病变的妊娠女性行诊断性切除术。除非已证实浸润性癌,否则不建议治疗。组织学诊断为CINII、CINIII或CINII、III的妊娠女性,在无浸润性病变或妊娠晚期时可行额外的阴道镜和细胞学检查,检查间隔不应多于每12周1次。

建议仅在(阴道镜下)病变部位表现加重或细胞学提示为浸润性癌时重复活检。将再评估推迟到产后至少6周。再评估建议细胞学联合阴道镜检查,并且不少于产后6周。

产后处理

CIN处理以后再妊娠

目前用于治疗宫颈病变的常用方法包括冷冻治疗、电凝治疗、激光治疗、激光锥形切除术、手术锥型切除术以及子宫切除术等。子宫切除术只在特殊情况下使用,ASCCP和ACOG指南都明确指出,不可将其作为CIN的初始治疗方法。冷冻治疗、电凝治疗、激光治疗可在门诊进行,不影响妊娠,但由于无组织物送检病理学检查,使误诊率增加。

宫颈锥切术可将切除标本进行病理学检查,是ASCCP推荐的治疗CINII、III主要策略。常用的宫颈锥切术包括宫颈环点切术(LEEP)和冷刀锥切出(CKC)。随着宫颈锥切术的普及,其对于术后患者受孕能力、妊娠结局及分娩方式的影响日益受到关注。

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杨孝军
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