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杨新新 三甲
杨新新 主治医师
泰安88医院 风湿免疫科

风湿性多肌痛

风湿性多肌痛泰安88医院风湿免疫科杨新新

【概述】

风湿性多肌痛(Polymyalgia rheumatica PMR)多发于老年人,以近端肌群(肩胛带肌、骨盆带肌)和颈肌疼痛和僵硬为主要特征,伴血沉显著增快和非特异性全身症状。本病病因不明。一般为良性过程且与年龄密切相关,随年龄增长发病渐增多,50岁之前患本病者甚少。女性较男性多2~3倍。有家族聚集发病现象。该病可与巨细胞动脉炎(GCA)见于同一患者,提示两者关系密切,但二者之间的确切关系尚不十分清楚。我国PMR并不少见。

临床表现

1症状与体征

1)一般症状 发病前一般状况良好,可突然起病,晨间醒来出现肩背或全身酸痛、不适、低热、乏力等症状;亦可隐袭起病,历时数周或数月,且多伴有体重减轻等。

2)典型症状 颈肌、肩肌及髋部肌肉僵痛,可单侧或双侧,亦可局限于某一肌群。严重者不能起床,上肢抬举受限,下肢不能抬举,不能下蹲,上下楼梯困难等。但这些症状与多发性肌炎不同,活动困难并非真正肌肉无力,而是肌肉酸痛所致。有些病变也可累及肢带肌肌腱附着部,有些也可出现腕及指间关节疼痛和水肿,甚至出现胸锁、肩、膝或髋关节的一过性滑膜炎。

2辅助检查:

1)可有轻至中度正色素性贫血。

2)血沉显著增快(≥50mm/hr魏氏法);C-反应蛋白增高,且与病情活动性相一致。

3)肝酶可轻度升高,但反映横纹肌炎症的血清肌酶多在正常范围内。

4)肌电图和肌活检无炎性肌病的依据。

5)抗核抗体和其它自身抗体及类风湿因子通常均为阴性。

6)肩、膝或髋关节可有少量滑膜腔积液,为非特异性炎症性反应。

【诊断要点】

老年人有不明原因发热,血沉增快和不能解释的中度贫血,并伴举臂、穿衣、下蹲及起立困难,在排除肿瘤等其他疾病后要考虑风湿性多肌痛。

1 诊断标准:

可根据下述6条临床特征作出诊断:

1)发病年龄≥50岁。

2)颈部、肩胛部及骨盆部肌肉僵痛,至少两处,并伴晨僵,持续四周或四周以上。

3)血沉≥50mm/hr(魏氏法)。

4)抗核抗体及类风湿因子阴性。

5)小剂量糖皮质激素(泼尼松10~15mg/日)治疗反应甚佳。

6)需除外继发性多肌痛症。

2 鉴别诊断

1)巨细胞动脉炎(GCA):风湿性多肌痛与巨细胞动脉炎关系密切,在风湿性多肌痛中若出现下列情况应注意除外合并巨细胞动脉炎:小剂量糖皮质激素治疗反应不佳;颞动脉怒张、波动增强或减弱并伴有触痛;伴有头皮痛、头痛或视觉异常等,均需进一步作颞动脉超声、血管造影或颞动脉活检等。

2)类风湿关节炎:持续性对称性小关节炎为主要表现,常有类风湿因子阳性。而风湿性多肌痛虽可有关节肿胀,但无持续性小关节滑膜炎,无关节破坏性病变和无类风湿结节,通常类风湿因子阴性。

3)多发性肌炎:该病肌无力更为突出,伴肌萎缩、血清肌酶活性升高、肌电图示肌源性损害、肌肉活检为肌炎表现,而风湿性多肌痛患者肌酶、肌电图和肌活检正常,肌痛甚于肌无力。

4)纤维肌痛综合征(fibromyalgia syndrome):该综合征躯体疼痛有固定的敏感压痛点,如颈肌枕部附着点,斜方肌上缘中部,冈上肌起始部,肩胛棘上方近内侧缘,第二肋骨与软骨交界处外侧上缘,肱骨外上髁下2cm处,臀部外上象限臀肌皱褶处,大转子后2cm处,膝关节内侧鹅状滑囊区等9处,共18个压痛点。并伴有睡眠障碍,紧张性头痛,激惹性肠炎,激惹性膀胱炎,血沉正常,类风湿因子阴性;糖皮质激素治疗反应不佳。

5)排除其他疾病:如结核等感染性疾病;排除多发性骨髓瘤和淋巴瘤或其他肿瘤;并注意同其他风湿性疾病如干燥综合征、系统性血管炎相区别。

【治疗方案及原则】

1一般治疗:作好解释工作,解除顾虑,遵循医嘱,合理用药,防止病情复发。进行适当的肢体运动,防止肌肉萎缩。

2 药物治疗:

1)非甾类抗炎药  对初发或较轻病例可试用非甾体抗炎药,如消炎痛、双氯芬酸等。约10~20%风湿性多肌痛患者单用非甾体抗炎药可以控制症状。但难以防止并发症发生。用药注意常规见类风湿关节炎。

2)糖皮质激素 一般病例首选泼尼松 10~15mg / 口服。若诊断无误,一周内症状应明显改善,血沉开始下降。对病情较重,发热、肌痛、活动明显受限者,可以泼尼松15~30mg/日,随着症状好转,血沉接近正常,然后逐渐减量,维持量5~10mg日,维持时间不应少于6~12月。减量过早、过快或停药过早,可导致病情复燃或复发,大多数患者在2年内可停用激素,少数患者需小量维持多年。

必须指出,对老年人长期使用糖皮质激素应特别注意其不良反应及并发症(如高血压、糖尿病、白内障、骨质疏松),及时给以相应治疗甚为重要。

3)免疫抑制剂  对使用糖皮质激素有禁忌症,或效果不佳,或减量困难、或不良反应严重者,可联合使用免疫抑制剂甲氨蝶呤7.5~15mg/周,或其它免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环磷酰胺等。

【预后】

经过适当的治疗,病情可迅速控制、缓解或痊愈;亦可迁延不愈或反复发作;疾病后期也可出现肌肉废用性萎缩或肩囊挛缩等严重情况。PMR如不发展为GCA,预后较好。

 

 

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