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医学科普

经皮椎体成形术和经皮球囊扩张椎体后凸成形术

发表者:杨益民 2474人已读

      1.概述及历史

经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplastyPVP)是指经皮穿刺,通过椎弓根或椎弓根外途径向病变椎体内注入骨水泥,以达到增加椎体强度和稳定性,防止塌陷,缓解疼痛为目的一种微创脊椎外科技术,其在一定程度上也可恢复椎体的部分高度。西安交通大学第一附属医院骨科杨益民

1984年法国放射科医生GalibertDeramond,采用经皮穿刺注射聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥polymethyl methacrylatePMMA)成功地治疗了12椎体痛性血管瘤患者,首次提出了经皮椎体成形术的概念 。之后法国神经放射科医生联合神经外科医生使用改良的此技术给7例患者椎体内注射了骨水泥,包括2例血管瘤,1例转移性瘤,4OVCF,结果显示经治疗后,患者的疼痛症状均得到了不同程度的缓解。1989年法国医生Kaemmerlen等总结了采用PVP治疗的20例椎体转移瘤患者的疗效,结果显示有效率达到80%,并发症发生率为10%,文章指出,不伴有椎弓根破坏的疼痛性溶骨性椎体转移瘤是PVP手术的最佳适应证之一。

1994PVP的方法被引入到美国,Jensen]首先报道了采用椎体成形术,经皮穿刺经椎弓根向椎体内注入甲基丙烯酸甲酯骨水泥PMMA治疗29骨质疏松性椎体骨折病人,其中26例患者在治疗后疼痛得到明显缓解,有效率为90%。随后PVP应用范围逐渐扩大,除了治疗症状性椎体血管瘤、脊柱转移瘤、椎体骨髓瘤外,更多的应用于治疗骨质疏松性椎体压缩骨折伴有顽固性疼痛的患者,并取得了良好的疗效。

随着PVP技术的广泛应用,其缺点也逐渐受到重视,最主要的是较高的骨水泥渗漏率,且PVP直接复位椎体高度的作用非常有限,不能很好改善脊柱的后凸畸形,这些缺点可能直接影响手术治疗的效果。在此背景下,1998年美国骨科医生Mark Reiley 研制出一种在椎体内可膨胀性的球囊(KyphXTM Inflatable Bone Tamp该技术采用经皮穿刺椎体后,植入球囊,通过液压的方法使球囊逐渐扩张挤压周围骨质,从而复位塌陷的椎体终板,球囊扩张后撤出椎体,在椎体内部形成一个可以放置填充材料的空腔,这样就减小了注入骨水泥时所需的压力,而且骨水泥置于其内不易流动,有效减少了骨水泥渗漏的发生,经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplastyPKP)便由此诞生。PKPPVP的改良与发展,和PVP相比,两者的生物力学性能无明显区别,止痛效果均满意,但骨水泥渗漏明显减少,临床应用显示PKP不仅可解除或缓解疼痛症状,还可以明显恢复被压缩椎体的高度,改善后凸畸形,使脊柱的生理曲度得到恢复或部分恢复,并可增加胸腹腔的容积与改善脏器功能,提高患者的生活质量。鉴于这些优点,PKP 在美国和全世界迅速广泛应用。Rao等回顾了行PKP的相关文献,总结得出PKP骨质疏松性椎体压缩骨折的有效率可达90%。Li X等应用PKP/PVP治疗96例胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折,结果显示,两种手术方法均到达了缓解疼痛,改善患者生活质量的目标,但PKP能更好的纠正脊柱的后凸畸形,能明显减低水泥的渗漏。随着越来越多的新型椎体内扩张器被研制,PKP技术也得到了不断进行改善。

目前经皮椎体成形术和经皮球囊扩张椎体后凸成形术在全世界范围内现已广泛开展,骨质疏松性椎体压缩骨折已成为其最主要适应症,Hulme等系统回顾了69篇临床比较PVPPKP的研究文章,指出这些病例中80%的治疗对象是OVCF。综述比较了4456PVP1642PKP,结果显示两种治疗方法均可以很明显的缓解原有疼痛(PVP87%PKP92%),骨水泥渗漏率PVP41%PKP9%,两者对于椎体高度的恢复作用类似,Cobb角改善平均为6.6°。

2.适应及禁忌症

根据世界介入放射学会(the Society of Interventional Radiology SIR2003年发布的指南,PVP的适应症为骨质疏松性椎体压缩性骨折超过两周,经保守治疗无效,胸腰背部顽固性疼痛的患者;由于良性或恶性肿瘤导致椎体骨质破坏引起疼痛的患者;由于骨组织缺血坏死所致椎体病理性骨折引起疼痛的患者。手术的绝对禁忌症包括无症状的椎体压缩骨折;目标椎体的感染性疾病;无法纠正的凝血障碍;骨水泥过敏;患者一般状况差无法耐受手术者。

适应症:

1骨质疏松性椎体压缩性骨折

椎体压缩性骨折:是目前PVPPKP应用最为广泛的适应。特别适用于老年骨质疏松性椎体压缩性骨折。手术要求骨折节段椎管内脊髓无明显受压,无明显神经受累表现,年龄为女性大于55岁,男性大于60岁,骨密度检测或影像学提示骨质疏松,经保守治疗疼痛缓解不满意者,或不能耐受长期卧床者。MRI表现包括:骨折椎体内信号改变,提示存在水肿,椎体高度降低,终板塌陷,可见骨折线或椎体内积液;CT可见椎体内骨折线;ECT骨扫描显示病变椎体核素代谢增高。

2)椎体肿瘤:是经皮椎体成形术最早的治疗对象,取得了很好的效果。其适用症主要有:

症状性椎体血管瘤:椎体血管瘤因为椎体内血流丰富,传统开放手术往往并发大量失血,术中快速的出血常会导致术野暴露不清,操作困难,或者因为大出血而被迫中止手术,无法彻底切除减压,术后也易形成局部血肿压迫脊髓导致肢体神经症状。经皮椎体成形术可栓塞瘤体血供,增加椎体强度,稳定患椎,破坏局部神经末梢从而达到止痛作用;并可提供椎体内有效支撑,防止可能出现的病理性骨折。若椎体血管瘤已经出现脊髓压迫症状时,可采用先向椎体内填充骨水泥后再行后路椎板减压,而无需椎体切除,这样就简化了手术操作,降低了手术风险 ,提高了治疗的满意率。有报道椎体血管瘤术前行椎体成形术后再开放手术减压可大大减少出血量。

椎体原发及转移性恶性肿瘤:转移瘤和骨髓瘤是最常见的脊柱溶骨性恶性肿瘤,常使患者出现背部顽固性疼痛并丧失活动能力。若药物及放、化疗止痛作用无效或伴发病理性骨折时可考虑应用椎体成形术,PVP除可通过向椎体内注入PMMA获得稳定、缓解疼痛外,还可同时作肿瘤组织活检以明确诊断,因为肿瘤可造成椎体周壁的破坏,故骨水泥的渗漏率相对于压缩性骨折和血管瘤要高。

禁忌症:

1)椎体后壁完整性破坏,椎体高度丢失超过2/3,无法顺利穿刺者;

2)爆裂性骨折的游离骨块进入椎管,合并下肢神经或括约肌损伤症状;

3)凝血机制障碍;

4)目标椎体有感染性疾病;

5)对手术所需要的任何物品过敏者;

6)穿刺部位皮肤感染;

7)患者一般状况极差,无法耐受手术。

8)不伴有骨质疏松症的中青年椎体骨折

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发表于:2016-08-19 00:37

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