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转载 伤寒论

杨育林 副主任医师 浙江中医药大学附属第二医院(浙江省新华医院) 肝病科
2017-08-23 1166人已读
杨育林 副主任医师
浙江中医药大学附属第二医院(浙江省新华医院)

第一讲《伤寒论》内容概述

伤寒目前三方面研究:文献、辨证论治方法、方剂临床应用。浙江中医药大学附属第二医院(浙江省新华医院)肝病科杨育林

一、伤寒论内容:

398条112方、十卷、22篇。

第1篇辨脉篇、第2篇平脉篇为仲景脉学集中体现,介于《内经》~《脉经》、《濒湖脉学》之间过渡阶段主表

例如:浮脉主热轻即取得,重取滑数有力:心下痞,按之濡,其脉关上浮…共五处。

迟脉主阳虚

主阴虚血少:发汗后,身疼痛,脉沉迟者…迟中迟者,此营血不足…沉主里,迟为营血虚少。∴+芍养血,生姜引药达表。

应当学习此首二篇,以了解仲景脉学。

第3篇伤寒例:外感病成因、分类、命名、防治法、护理方法――韵文,汉以前用,故非后人(如王叔和加入)系仲景原文。《文心雕龙》:论也者,弥纶群言而讣理者也。

第4篇:痉湿暍,只有脉证,无治法方药。

一般398条不包括前四篇,

第5篇辨太阳病脉证并治上

第6篇辨太阳病脉证并治中

第7篇辨太阳病脉证并治下

第8篇辨阳明病脉证并治

第9篇辨少阳病脉证并治

第10篇辨太阴病脉证并治

第11篇辨少阴病脉证并治

第12篇辨厥阴病脉证并治

第13篇辨霍乱病脉证并治

第14篇辨阴阳易差后劳复病脉证并治

中十篇――398条112方

第15篇辨可发汗病脉证并治(以下简称《可汗篇》)例:凡发汗,欲令手足俱周,执水执水然,一时间许…一时间(2小时,一昼夜12段)

第16篇辨不可发汗病脉证并治

第17篇辨发汗后病脉证并治例太阳病,七八日,其人不呕,清便欲自可

同本以互证,别本以见例。清通“圊”,欲通“续”,自可即“犹,宜”。

第18篇辨可吐病脉证并治(以下简称《可吐篇》)

第19篇辨不可吐病脉证并治(以下简称《不可吐篇》)

第20篇辨可下病脉证并治(以下简称《可下篇》)

第21篇辨不可下病脉证并治(以下简称《不可下篇》)

第22篇辨发汗吐下后脉证并治(以下简称《汗吐下后篇》)

后8篇,应了解,特别是8篇中出现的而未在中十篇中的条文。通常我们学习的是《伤寒论》节本-――中十篇。以阴阳辨脉、辨病,辨预后。

二、学习《伤寒论》应注意的问题

(一)学内容

(二)学思路和方法

思路:鉴别诊断的思路

例61条:下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕、不渴、无表证,脉沉微…除外了少阳-呕阳明-渴太阳-见表证。

第二讲《伤寒论》用方思路与方法

一、辨病识证用方

太阳中风方:桂枝汤

古病证

结胸热实

今胃痛寒凝气滞

二、抓主,对证用方。注意:症非证

例1:13条太阳病,头痛发热,汗出恶风,桂枝汤主之。-不必辨其为太阳伤寒或太阳中风。例2:刘渡舟柴陷合剂治疗症见“呕而发热”,“正在心下,按之则痛,脉浮滑”并见的某军工厂中毒事故伤员,其中许多为肺水肿,无特效西药。

三、识病机、扩大应用

例1:伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。病机:气血两虚,心脏失养。伤寒,阳脉涩阴脉弦,法当(理当)腹中急痛,先与小建中汤…病机:少阳有邪,兼气血不足。涩:气血虚弦:少阳气郁。

例2:乌梅丸治蛔厥又主久痢病机:寒热错杂

例3:宋孝志应用栀子豉汤治过敏性哮喘

例4:白头翁汤:里急后重便脓血,渴欲饮水,腹中痛。近年:结膜炎,暴发火眼,淋巴结炎,肝炎,乳腺炎,带状疱疹,急性盆腔炎,急性泌尿系感染,前列腺炎。――肝经循行部位-抓病机

四、抓主症,兼识病机

例:真武汤证:

心下悸……水邪凌心,心脏病,心功能不全。洋地黄中毒量和治疗量接近

四肢沉重疼痛(水肿)

……水邪犯肺

吐、利……水邪浸渍胃肠

头眩……水邪上冒清阳美尼尔综合征(内耳水肿)

身瞤动,振振欲擗地

小便不利或小便利(小便清长)

五、抓副症,兼求病本副症:或见症状

例1:本以下之,故心下痞。与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利,五苓散主之。口渴,消渴,渴而欲饮水、烦渴………膀胱气化失司,津液不能敷布

五苓散主证小便不利,小便少…………膀胱气化失司,废水排泄障碍

少腹苦里急…………气化不利,气机不畅

水邪上逆使胃气上逆,渴欲饮水,水入则吐之水逆

水邪上逆,阻滞中焦气机…………心下痞

例2:猪苓汤……阴虚水热互结证

小便不利(仅量少,有尿涩痛短赤)…………水热互结

主症渴欲饮水…………水热互结,津液不化,阴虚津液不足。

心烦不得眠…………阴虚火旺,心肾不交

副症――咳、呕、利…………水邪变动不拘浸渍胃肠,上犯肺藏

六、用合方,救治疑难

例:五苓散+桃核承气汤治膀胱蓄水、蓄血共见症

第三讲汉代度量衡制和经方药量的换算

一.方法a.查史书;b.看文物

重量:班固《汉书·律历制》:千二百黍米重十二铢.两之为两,十六两为斤,三十斤为钧,四钧为石(汉前读shí)晋后:6铢=1分4分=1两文物:汉光和司农铜权,重12斤,汉1斤=250克1两=15.62克;容量:《汉书》千二百黍实其龠,合龠为合,十合为升,十升为斗,十斗为斛.文物:1合=20ml1升=200ml温取一升,本云黄耳杯(1黄耳杯=200ml)1斗=2000ml1斛=20000ml度量:《汉书》(一黍为分),10分为寸,10寸为尺,10尺为丈,10丈为引.文物:汉1寸=2.3cm1尺=23cm晋→宋:1斤由250克→600克;1升200ml→1000ml1尺23cm→33cm但医药人命关天,天文涉及国运,仅此二条未改,一律追随古制、汉制。宋→清度量衡未变,清代实行库平制宋代煮散,连渣服.用量少.如《太平惠民和剂局方》宋用两、钱、分、厘。台湾、东北仍循库平制1钱=5克。宋代后开一次药即一次治疗量,以前为多次治疗量。

例:麻黄汤:麻黄3钱(45克)桂枝2钱(30克)甘草1钱(15克)杏仁70枚(28克)煮取二升半,温服八合。一次治疗量相当于1/3

麻黄15g桂枝10g甘草5g杏仁9g

煮药:一次提取生药药效45%;第二次提取生药药效30%~35%-仲景弃之

所以,换算长沙方应:a.换算成今量b.看药吃几次,以了解一次治疗量。

例如:干姜附子汤(救急)干姜1两(15g)附子一枚(20g)且顿服

临床用应记住经方剂量比例,并因时因地因人变化剂量。

第四讲柴胡剂群的临床应用

共七个方子,伤寒论方中应用最广

一、小柴胡汤的临床应用

(一)少阳病的特点:

1.病位:手足少阳经脉

2.成因:a.外邪直接侵犯少阳经腑

b.邪由它经传来,太阳→少阳

厥阴→少阴

无阳明传少阳。∵阳明居中,主土也,…无所复传。

3.生理(三个角度)

⑴经络循行部位见症:偏头痛、目眩、胸胁苦满。

皮部,外内分别影响太阳、阳明。

⑵腑a.胆:藏精汁,寄相火,主疏泄

精汁排放贮藏有度阳明可降(胃肠);太阴可升(脾)

相火(《内经》称一阳)见下述阳气

里气调和

主疏泄、决断→正常情志调畅否则默默不欲饮食…

全身气机的调畅

b.三焦:水火气机的通道,气化的场所,内寄相火。焦:燔之近炭也。《内经》:三焦膀胱也,腠理毫毛其应。

⑶阳气:一阳、小阳、嫩阳、幼阳、稚阳。柯韵伯:如日初出,不亢不烈。

太阳主表;阳明主里;少阳主办表半里(不表不里)――少阳主枢

太阳主表其气畏闭,发汗以启闭

阳明主里其气畏亢,清下以平亢

少阳主枢其气畏郁,和疏机解郁结

4.少阳病的证候特点:

⑴经腑同病(与太阳,阳明经腑分开不同)

⑵易化火,易气郁(治要)

⑶易生水,生痰,生饮(与三焦气机失畅互为因果)

⑷易兼太阳表气不和,阳明太阴里气不和

(二)小柴胡汤的方义

1.组成柴胡:解经邪针对解郁针对

经腑同病易气郁化火

黄芩:清胆热清火

辛散助柴胡以解郁

生姜化痰消饮去水针对证候特点

半夏和胃,降逆止呕针对证候特点

人参半个助少阳正气以祛邪

甘草理中小阳抗邪不力,

大枣/四君补太阴正气,防邪传太阴邪气可入三阴之表-太阴

2.服法:以水一斗二升,取六升去滓,再取三升,每服一升

考据煮:药物加水后在火上加热煮沸的过程.煎:《方言》有汁而干谓之煎(将液汁状的物质加热浓缩的过程,如蜜煎方),煎又可称“空煮”《金匮》晋唐以后煮煎含义混淆,按当时语言修改了.故《金匮》非仲景原样。如:麻黄升麻汤作分。铢(分)两钱厘。6铢=1分,4分=1两。但在散中,如四逆散、三物白散,用分=份,作为剂量比例,非衡重单位。熬:火干也,《方言》凡以火而干五谷类,自山而东,齐楚[1]以往谓之熬,关西陇冀谓之火备,秦晋[2]之间或谓之炒。不同字词一意义。如:杏仁熬黑,巴豆熬去油(巴豆不去油,力大如老牛。)。猪肤汤:白粉熬香。稻曰白。《伤寒论》龙牡都写熬,故龙牡均为生品,非煅制。渍:浸泡。如大黄黄连泻心汤,不取大黄苦泻,防止直下肠胃,非煮泡5~10分钟,10~15分钟优。烊:把胶质药物在热药液中熔化的过程。(一般可压碎,放入热水中,不化者应为伪品。)

考《伤寒论》煮后再煎者七方,均为和解剂。调整半表半里之枢如:小柴胡汤、大柴胡汤、柴桂干姜汤三方。调整中焦半上半下之枢:三泻心汤,旋覆代赭汤四方。

煮后再煎有利于方剂寒热并行、攻补同施。傅延龄实验:小柴胡汤中柴胡去滓再煎,提高解热作用。

(三)仲景用小柴胡汤:

1.少阳受邪,经腑不和(第96、97、263、264、265、266、379条)

a.经邪:目赤,耳聋(两耳无所闻),头痛(侧),胸中满而烦。

满:水满谓之满(mǎn);气满谓之懑(mèn)《史记》通用“满”。汉后作懑,再后悶,简化为闷

烦:胆火扰心,足少阳胆经经别贯心→烦;足太阳经别当心入散→下焦蓄血见其人如狂举例:协和医院,部分心脏病兼见肝胆系统病,治愈肝胆病,则心脏病缓解。名之“胆心病”。

胁下硬满(自觉),往来寒热(自觉)--寒邪在经,少阳阳气抗邪之力差,正邪交争互有进退,邪胜则寒,正胜则热∴重点是解经邪。

柴胡半斤(125g)黄芩三两(45g)生姜三两(45g)半夏半升(45g)人参三两(45g)甘草三两(45g)大枣十二枚三服1/3为一次量:如下:柴40g芩15g姜15g夏15g参15g草15g枣4枚

对于“柴胡伤肝阴”:从临床看病人无肺肾,肝阴不足又得少阳病,必用柴胡大量。柴胡解热用20~30g解郁10g升阳3~5g(例:补中益气汤);如病人伴有肝阴不足:如一贯煎解郁疏肝用川楝子代之;林黛玉肺肝肾阴虚(肺结核,盆腔结核),王太医用鳖血拌柴胡――因人而异。黑龙江解热用上量开;北京,柴胡20~30g余10g――因地而异。

b.腑热:口苦(干苦):少阳郁火上炎,清晨重

主症咽干:少阳郁火伤津(轻于阳明热症)

目眩:少阳风火循经上扰。(目赤是经症,而目眩是自觉头晕目眩的腑症)

嘿嘿不欲饮食(心中不爽快的感觉):胆气内郁,胃气失和。精神抑郁症。

心烦喜呕:少阳胆腑郁热,胃气不和(少阳病指标)

呕而发热:少阳胆腑郁热,胃气不和。邪入胆腑,少阳内寄相火,故为

持续发热,伴呕吐,在经时为寒热往来。故持续发热呕吐重时多用

主症芩以清腑热,寒热往来重时多用柴胡以解经邪。

舌苔:苔白或淡黄、薄黄(小柴胡汤)而大柴胡汤是干黄、燥黄、老黄。

脉:弦细、沉紧(凡2见)

弦细是由于肾上腺素分泌多(应激状态)血管紧张度高

沉紧是由于长期精神抑郁紧张,气郁体内不外达外症见面色无光,肘膝以下发凉

或见证:或渴(胆热伤津重),腹中痛(太阴脾弱不和,胆木克脾),心下悸,小便不利(三焦失畅,水邪内生,水气凌心),咳(水邪犯肺),身微热(太阳表气不和)

2.三阳同病(99条)

身热恶风(病在太阳);颈(少)项(太)强(太少经气不利);胁下满,少阳经气不利,手足温而渴(阳明有热)……三阳同病――小柴胡汤和解疏机,治同少阳。《伤寒论》中三阳同病有2条:a.219条:阳明内热重-白虎汤;b.99条:太阳外邪,阳明内热均不重-小柴胡汤

3.少阳不和,太阴脾虚(100条)

少阳阳脉涩,阴脉弦(沉弦),法当腹中急痛。按:为火旺脾虚脉象。法,犹理也,义隔而通。肝木克脾土,先与小建中汤和里缓急,“虚人伤寒建其中”,少阳症不瘥者,再用小柴胡汤和解少阳。后述柴胡桂枝干姜汤(少阳兼太阴里虚)

4.少阳不和,兼阳明胃热(229、230条)

229阳明病,发潮热,大便溏(非阳明燥结)小便自可(可,犹“宜”也。从此点看大便溏亦非热结旁流)――阳明热郁而非热结――小柴胡汤

230阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤(说明非燥热阻结,而是少阳气郁致阳明胃气不畅),上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。按:伤寒,虽有阳明病而呕,不可下也。∴呕非阳明病。

5.少阳不和兼太阳表邪(101)

伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉俱。抓主症+病机。

6.差后复发热(394)

伤寒差以后更发热,小柴胡汤主之。脉浮者,以汗解之(桂枝汤),脉沉实者,以下解之(大承气汤)。

7.热入血室(胞宫)

a.外感病期间,来月经。/b.经期患外感。/c.月经初净患外感。……血室空虚,邪入血室,与血相结。→2组症,如下:

①肝经失和,胁下满痛,如结胸状;幕则谵语(肝不藏魂)→刺期门,随其实而取之。

②少阳之气不和-寒热交错(例:恶露不尽):小柴胡汤+茜草、丹皮、赤芍等凉血止血

(四)后世&现代用小柴胡汤:

和疏机,解郁热,达三焦……攻补兼施,寒热同调,温而不燥,寒而不凝。热病用之解热,郁症用之可解郁,配合各种补药而祛邪,配合血分药而行气活血,配合生津药解热生津,配合利水药行气利水,配合化痰药畅气祛痰(如柴芩温胆汤),配合温阳药疏郁以通阳,配合养阴药,调气以育阴。

当今:①解热:往来寒热,呕而发热,发潮热,差后复发热

②用于肝胆胃胰肠等消化系统疾患

③用于精神情志疾病:如郁症,精神抑郁症。

④用于妇科疾病:小柴胡汤+逍遥散→单纯性闭经

刘渡舟用小柴胡汤加减治疗乙肝经验:乙肝病久,湿热毒邪内郁,用柴胡解毒汤,清热利湿,疏郁解毒。

柴胡解毒新汤:柴胡12g黄芩10g土茯苓10~15g茵陈12~15g

凤尾草12~15g草河车10~15g炙甘草6g刘老晚年+叶下珠10~15g看体重轻者前量,重者后量。

加减:若兼血瘀,见肝区胁部刺痛,或TTT、TFT,α-球蛋白↑+红花、茜草、当归、白芍各10g

有肝纤维化倾向(早期肝硬化)者:+土元10g泽兰10g生牡蛎30g鳖甲30g。或配合鳖甲煎丸,增化瘀软坚功效。

兼湿(郁)毒(热)凝结,见面色黧黑而有油腻或肢体腰背酸胀或舌苔厚腻不脱。+生石膏10g寒水石10g滑石12g竹叶12g银花10g

兼脾虚便溏:+茯苓15g白术10g

兼脾寒泄泻:和柴胡桂枝干姜汤交替服用。

凝血机制异常,见衄:+白茅根30g仙鹤草30g丹皮10g

乙肝表面抗原持续阳性,滴度高应从血虚论治+当归、白芍、茜草各10g海螵蛸20g

二.柴胡桂枝汤的临床应用

(一)组成和方义:

组成:小柴胡汤和桂枝汤二方之1/2相合,两方均有的药只取一方的1/2。三次治疗量。柴胡20g黄芩7~8g人参7~8g半夏7~8g桂、芍、姜各7~8g枣二枚甘草5g

方义:和解少阳,畅达气机(小柴胡汤),解肌祛风,调和营卫(桂枝汤)

(二)仲景用柴胡桂枝汤(146)

伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。太阳病自然病程6、7天。太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。

微呕:胆火犯胃,胆火不甚盛;心下支结(心下结滞):邪在经,少阳经气不利;支节烦疼:烦(《说文》从火从页,热头痛也。《周礼》烦犹剧也)

食不下,自利益甚,时腹自痛

太阴病三个证型太阳病,腹满时痛,此为系在太阴

太阴中风,四肢痛,脉阳微(小则病退)阴涩而(表转折,说明由涩

转长病退)长者为欲愈。

按:太阴中风非太阳中风(发热恶寒),阳明中风(缘缘面赤…);太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。(若本为太阳病,应建其中,或用桂枝人参汤。此指太阴中风)

太阴中风(见支节烦疼);太阳中风(发热恶寒)――并见,用柴胡桂枝汤而非“但见一证便是”。

(三)现代用柴胡桂枝汤:

1.外感

2.肝胆病伴见四肢关节烦疼,既有肝胆湿热又有气郁

3.痹证伴肝气郁结。

4.神经官能证,精神抑郁症,出现周身窜疼,疼无定处,压痛不可得。多用逍遥散柴胡疏肝散不效。用此方有效。精神抑郁症有三大特征:a.精神抑郁,低落b.思维迟钝。c.动作迟缓。-第一次发病持续3周以上。另见:常晨重夜轻,胆小;常自责内疚,思维与周围有关(区别于精神分裂症,为思维与周围割裂);自己痛不欲生,他人不理解。治疗:晨起重(沉重)胆小-心胆阳虚,气虚,小阳不足。一阳不足,温煦长养差。-温补心胆。故用桂枝汤补心阳;柴胡汤中参柴补胆气。……柴胡桂枝汤。化浊醒脑+温胆汤;心神不宁,眠少+定志、安神+定志小丸《千金要方》(人参、茯苓、菖蒲、远志);眠差+炒枣仁、生龙牡。郝万山定“柴桂温胆定志汤”重症者配西药百忧解,罗拉等。燥狂症服柴胡龙牡汤。对精神燥狂抑郁症(燥狂、抑郁交替出现者)立停抗抑郁药。

5.治脂膜炎:皮肤泛红(多见腹部)皮下结节,急性发作见发热怕冷,乏力。若伴肢节烦疼时,柴胡桂枝汤忧。有人认为:∵柴胡主皮里膜外(半表半里)

6.不安腿综合征:四肢酸懒疼痛,坐卧不宁,多见下肢。+木瓜、川牛膝引药下行。白芍重用30~50g(体重者用50g)

三.大柴胡汤的临床应用:

(一)组成方义:

组成:小柴胡汤-参草+大黄、枳实(半个承气汤)+芍药。一次量:柴40g芩15g芍15g夏15g生姜25g枳实6g(四枚18g/3)大枣4枚大黄10g煎后去滓,浓缩。方义:少阳不和,兼阳明里实。

(二)仲景用大柴胡汤:

1.治少阳不和,兼阳明里实(104、136):104伤寒十三日不解(2个七日节律),胸胁闷而呕,日晡所发潮热,已而微利。此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。(不大便,本条误下。丸药:指辛热泻下剂,本用于攻下寒积,本条用之大便虽通,毒热未去,而见利。故先用小柴胡汤以疏解少阳,再加用芒硝软坚润燥,泻体内毒热,);136同大结胸证相鉴别伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,用大柴胡汤。

提示1:104条芒硝为盐类不溶于水,使肠壁内呈高凝状态,将肠内热带入肠道。见后三承气鉴别。提示2:中医治病给邪以出路,如汗法是通过体表半透膜将毒素排出体外;下法是通过肠壁半透膜将毒素排出体外。提示3:大便已通,里热未去少见,故现临床少用柴胡加芒硝汤了。

2.治少阳胆腑热实证(103)胆热伤津,津伤化燥,因燥成实……邪热胆腑精汁相结,形成胆腑热实证。(胆热犯胃-心下急,心中痞硬;胆热内迫胃肠-呕吐下利。)呕不止,心下急,郁郁微烦者……非阳明里实。心下硬满不可下,呕多虽有阳明证不可下……所以均非阳明里实证。反推,阳明里实多见绕脐痛,腹中痛故非阳明里实。165条:伤寒发热,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。

提示:少阳经证前述

少阳病层次少阳腑热前述

少阳腑实

同样阳明病层次;也有阳明经证;阳明热证;阳明腑实。阳明经证典型表现见《医宗金鉴·伤寒心法要诀》:葛根浮长表阳明,缘缘面赤额头疼,发热恶寒而无汗,目痛鼻干卧不宁。阳明热症:病在肌肉,未和里实相结,热邪弥漫。见大烦渴不解,欲得饮水数升,阳明四大症。

3.代大承气汤治阳明腑实和杂病腹满属实证者。

《可下篇》:“阳明病,发热,汗多者,急下之,宜大柴胡汤。”(节本中阳明三急下症是:...宜大承气汤。)提示可代之。又“腹满不减,减不足言,当下之,宜大柴胡,大承气汤。”(节本曰:...宜大承气汤。)又“病腹中满痛者,当下之宜大柴胡汤。”《金匮》:按之痛者为实,按之不痛为虚。

4.代调胃承气汤用。《可下篇》:宜大承气,调胃承气汤。

5.治病后,余邪未尽,脉沉者。(394条)

伤寒差以后,更发热,(对比后文,提示-脉不浮不沉者)小柴胡汤主之。脉浮者,以汗解之;脉沉实者,以下解之。《可下篇》:伤寒后脉沉,沉者,内实也,下之解,宜大柴胡汤。给出了三方面治法。

6.治热厥-热邪内伏,阳气内郁不外达。

335条厥深者,热亦深,厥微者热亦微。厥应下之(因里热成实,可用大柴胡汤)

(三)现代用大柴胡汤:

1.急性胆囊炎,胆石症急性发作。常+芒硝泻热,金钱草、鸡内金、海金沙(三金);+川楝子、元胡止痛(注意:川楝子中有川楝子素,若病人有胃溃疡等可引发疼痛。)提示:对一些中药要知道其毒副作用,趋利避害,毒性大的不要用。如止痛药五灵脂为鼯鼠粪便,煎后有异味难以入口,尽量不用。木通(包括龙胆泻肝丸),一北京老中医,认为现代人多肝火,让家人常服龙胆泻肝丸,后出现四个尿毒症病人。

2.胰腺炎南开医院创“清胰汤”组成:柴胡、黄芩、白芍、大黄(大柴胡汤)、黄连、木香、元胡、芒硝。――急性胰腺炎。

3.急性肝炎:大柴胡汤+茵陈。

4.急性阑尾炎:大柴胡汤+冬瓜子、桃仁。

5.单纯性肠梗阻(绞窄性不可保守)

6.其他:流感、肺炎、高血压、急性胃炎、肋间神经痛、神经系统病(如癫痫)

四.柴胡桂枝干姜汤的临床应用。

(一)组成:柴胡40g黄芩15g桂枝15g甘草10g

解经邪清腑热补心阳畅达三焦气机。太阳病,发汗后心下悸,桂枝甘草汤主之

干姜10g甘草10g-温补脾阳,辛甘化阳瓜蒌根-生津止渴

牡蛎10g-软坚散结,散气机之凝结。(当今牡蛎用得多,20~30g)

服法:煮取6升,去滓,再煎3升(煮后去滓再煎,伤寒内七方)

功效:和少阳,畅气机,助心脾,升津液,散结聚。

(二)仲景用柴胡桂枝干姜汤:

147条伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结(少阳经邪),小便不利(三焦受邪,气机不利,非有水停,水停仲景必桂苓同用),渴而不呕(少阳郁热伤津,轻则渴,重则咽痛),但头汗出(热郁三焦,不得外越,身无汗,头为诸阳之会,阳热上蒸),往来寒热,心烦者(胆热循经,上扰心神),此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。另:条中未写,临床可见(心)脾阳虚证之便溏

(三)现代用柴胡桂枝干姜汤:

1.慢性肝病:见胁痛、口干、便溏――病人肝胆湿热未退,脾阳气虚,津液不足。见前刘渡舟柴胡解毒新方+柴胡桂枝干姜汤交替用,见脾虚的用此方,好转后再用新方。

2.糖尿病:症见口渴、便溏、情绪低落。+养阴生津之生地、玉竹、麦冬、山萸肉、五味子、人参。(祝谌予经验)

3.慢性结肠炎:腹泻伴口干、胸脘痞闷。+白术、山药。若有结肠过敏现象,见腹痛而泻;或结肠过激现象,见喝水后泻。+陈皮、白芍、防风(痛泻要方)、乌梅、白术、藁本(6g即可,治腹痛泻)

4.乳腺增生,肋软骨炎:见胸肋疼痛、口干、便溏。+软坚散结之夏枯草、牡蛎↑、海藻、昆布。

5.发热性疾病:如疟疾,寒多热少可去黄芩;热入血室,寒热交作如疟,+赤芍、茜草、丹皮。

6.胸膜炎、胆囊炎:见发热、便溏、口渴(抓三个主症)。

7.感冒发热见心脾阳虚者。

五、柴胡加龙牡汤

(一)、组成:柴胡15g龙骨8g牡蛎8g黄芩8g生姜8g铅丹8g人参8g桂枝8g茯苓8g半夏8g大黄10g大枣1.5枚。4次量一次为1/4

桂苓-畅三焦、利膀胱,安心神。大黄-清泻阳明。龙牡、铅丹-镇心胆、安神志。

107条伤寒八九日,下之,胸满(少阳经气不利)烦惊(胆热扰心,心虚则悸,胆虚则惊),小便不利(三焦不畅),谵语,一身尽重不可转侧(邪气弥漫三焦,热邪壅滞气机)。热邪甚则身重,寒邪甚则身痛。(6条风温为病,...身重)

服法:注意铅为PbO4,易发生铅中毒,应a.布包煮b.用量<10gc.不要长期服d.可代以生铁落、磨刀水、琥珀粉、珍珠粉。

功效:和少阳,畅三焦,清阳明,镇心胆。

(二)、现代用柴胡龙牡汤:

1.小儿外感-邪在少阳,兼阳明饮食积滞所致的惊悸,心胆不宁、发热、谵语、便闭。

2.精神疾病(精神抑郁、燥狂症,精神分裂症),小儿夜啼。

3.更年期综合征及内分泌失调出现精神不宁。

4.高血压病,美尼尔综合征、眩晕。

六四逆散

(一)组成、方义:

各十分(=份),等份;白饮:白,稻曰白,即稻米。白粉:粉,研末使分散。例如:猪肤汤,熬令香。熬:炒。方寸匕:取散以不落为度。

柴胡:疏肝畅气,主升主散。枳实:降气、利气和胃气。柴枳:和用升降并用调畅气机。芍药:柔肝调脾,养肝酸收,配柴胡收散升降并用。甘草:甘缓和中,调和诸药。配芍酸甘化阴,和里缓急。

方义:疏肝解郁,调脾和胃、升清降浊。

(二)仲景用四逆散(318条)少阴阳郁证

少阴病,四逆……阳郁体内,不能外达

或咳或悸-气郁之后,水湿痰饮及内气+干姜温化水饮,五味子敛肺气。

小便不利-阳郁,气化不利。+苓桂助心阳,抑水气。

腹中痛-寒凝气滞,阳郁寒凝,筋脉拘挛。+炮附子,温阳消阴。

泄利下重-寒饮下注。下重为气机不畅+五味子干姜温化水饮,薤白通阳宣痹。

(三)后世应用:

作为疏肝主方:《景岳全书》之柴胡疏肝散-治肝气郁结,肋胁疼痛,往来寒热、痛经。血府逐瘀汤,四逆散+桃红四物汤。逍遥散等。

提示:对地位高者(尊容人?),不易分寒热虚实,可先予四逆散投石问路,调畅气机解郁,再治本。一老中医常用方:柴胡10g枳壳10g陈皮10g黄芩10g生熟山楂10g炙甘草6g其中黄芩――心烦急躁,缘久病心情压抑,气郁。生熟山楂,胃病病人,胃酸过多,代之以麦谷芽。

第五讲伤寒论中泻下诸方的临床应用

一、三承气汤全身热盛之证

阳明腑实证-腹部实证表现

阳明证,抓住以下症:身热,汗不出,不恶寒反恶热。

热结在里,表里俱热-白虎加人参汤。

蒸蒸发热,里热炽盛的样子。大承气汤:日晡所发潮热。日晡:申时之别称,为3~5pm。所:不定指代词。-热邪与阳明实邪相结内敛之时见。

白虎加人参汤→调胃承气汤→大承气汤变化是热邪由弥散→内敛的过程。

小承气汤主在内实故热型不典型(非主要症)。出汗:热迫津液。全身症为主-调胃承气汤;腹部症为主-小承气汤;二者俱重-大承气汤.中医界有人仅见腑实证即诊为阳明腑实,应+全身毒热症候(三承气有层次不同)。(提示:实验:干姜附子汤对离体蛙心灌注-药效持续时间短,起效快,心肌收缩频率幅度↑↑↑,但随后心肌功能衰竭;四逆汤(干姜附子汤+甘草)反之.有稳定持久的强心效果。故甘草使药物作用和缓,药效时间延长,故后世温病学泄热用三承气+草-和缓泄热

阳明经别“上通于心”,故见神志异常;太阳经别“当心入散”,故见发狂。

心烦重症的心中懊憹,伤寒论中凡4证:大承气汤、栀子豉汤、大结胸证、湿热发黄证。

迫津外越-多汗(外周血管扩张)

燥热迫津下泄-下利清水、色纯青人的体质不同,不可能并见。

迫津偏渗-小便数(内脏血管扩张)

外邪-正气抗邪于表-不能顾护于里,里气相对不足故见:纳差(受纳运化失司);不大便(胃不能降浊);腹泻(清气不升?)

其小便清者,知不在里,仍在表也。(《医宗金鉴·伤寒心法要诀》:小便数多知便硬,无苦数少是津还.203条:今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也.

三承气汤应用:

1.传染性或感染性疾病,急性细菌性痢疾.eg:大黄30g甘草15g(看病人体质);流行性出血热(见大承气汤证)脑膜炎,胆道系统病,腹膜炎.

2.内科:肝昏迷,尿毒症,中风昏厥.中风急性期化痰通腑(夏、蒌、大黄、枳实),燥狂症、过敏性疾病.

3.急腹症、单纯性肠梗阻(食物团、蛔虫团)、阑尾炎、胆石症、胰腺炎(可加疏通气机的柴胡剂).

提示:绞窄型伴见肠壁血液循环障碍见发热、谵语、其人呕多,虽有阳明证不可下,造成肠穿孔,弥漫性腹膜炎.机理:加强肠壁蠕动,将肠内物压至肠外,加重腹腔感染.故穿孔禁用承气汤.

4.其他:目赤,牙龈肿痛(阳明经所过),以泄热为主.

二大陷胸汤

组成:大黄、芒硝、甘遂-泄热逐水甘遂末不溶于水,先煮大黄,另二药烊(冲).大黄煮10~15分钟-通便;泡-泄热.

适应症:水热互结于胸膈脘腹证候,见心下痛,按之石硬(局限性腹膜炎),脉沉紧./从心下至少腹硬满而痛不可近.(弥漫性腹膜炎).水热互结,郁热扰心-心中懊憹.阳热上蒸-但头汗出.

和大承气汤鉴别-腹肌不硬.和湿热发黄症-胁痛多见,心中懊憹,但头汗出,无腹膜刺激征.(肝炎多见)

第六医院:三二一胶囊:甘遂0.9g大黄0.6g芒硝0.3g装3~4个胶囊,2次/天据大便情况,保持通畅.治疗:胆道结石,肝总管结石.见寒战高热,上腹痛、黄疸,反复发作者-夏科氏?综合征-大陷胸汤(见腹膜刺激征)或大柴胡汤(+金钱草、海金沙、鸡内金)更优.40例病人:轻者用三二一胶囊;重者用汤药-大黄9g芒硝9g甘遂3g(一次冲1.5g)结果:全部穿孔愈合(其中2例是胃癌;直径:1.5~2cm,也可促进腹膜包绕)

《伤寒论》有大黄的方子:15处。5处非/不归为泻下剂:大黄黄连汤(热痞)附子泻心汤(寒热痞)桂枝加大黄汤(气滞血瘀大实痛,活血化瘀)大柴胡汤(和解为主)柴胡加龙牡汤(邪热弥漫三阳,以少阳为主,兼清泻阳明)。10处:三承气汤、大陷胸汤&丸、抵当汤/丸、桃核承气汤、茵陈蒿汤、麻子仁丸-泻下剂。

三大陷胸丸的临床应用:

(一)组成:大陷胸汤+葶苈子-泻肺、杏仁-宣肺。水热互结胸中(膈)-结于高位。故需药效时间长,作用温和。-加白蜜两合(↑药效时间及温和作用;不加甘草,因为有甘遂反药)

功效:泻下逐水,俊药缓攻。(提示:临床治疗顽固而高位病可用甘缓起到上述作用。)

(二)仲景用大陷胸丸:

大结胸病位偏高者。症见:胸痛(水热互结胸膈);短气(邪气实,不用行气,因为正气虚)《论》省略此2症。“项亦强,如柔痉状”-水热互结,颈部筋脉失养而拘急。结合临床,可能是胸膜炎。

(三)现代用大陷胸丸

急性胸膜炎,(热象为主,疼痛严重-结胸;热象不明显,疼痛不严重-悬饮;有人认为可能是急性肺水肿,但咳吐大量粉红色泡沫样痰,原文未见)

四茵陈蒿汤:

(一)组成:茵陈、栀子、大黄(↑↑茵栀退黄作用)三药为利胆退黄要药,清利三焦。

(二)仲景用茵陈蒿汤:湿热发黄症阳明主燥、降、受纳;太阴主湿、升、运化。

阳明之热&太阴之湿-湿热相合-发黄a.热不得越,见身无汗,但头汗出(头为诸阳之会)b.湿不得泻,见小便不利(短赤)-湿热郁结,壅遏气机

>湿-阳证-归于阳明;热(微)<湿-阴证-归于太阴.故郝万山认为:太阴、阳明篇无寒湿而是湿热发黄,阳明病法多汗.

黄疸中医见胆黄说、脾黄(脾之本色外露)2说.

湿热郁遏气机见腹满;郁热扰心见心中懊憹.

郝万山谈茵陈蒿汤用法:1.腹泻者亦可用,三药必共用.2.重症一天服4次,一般2~3次.2.连续给药,直至黄疸消退,黄疸指数正常才可罢手.谈变法:1.久服,对于湿热未尽,脾阳脾气虚,一天大便溏薄3次以上.用栀子柏皮汤-清热利湿,保中焦(+加甘草).2.对于又并发表症感冒,湿热仍未退者.用麻黄连轺赤小豆汤-内清湿热,外解表症.-表解后,黄疸仍在仍可用上二方.(栀柏、茵陈蒿)

(三)现代用茵陈蒿汤:

急性黄疸性肝炎

五麻子仁丸:

(一)组成:二仁、一芍、小承气.适应症:脾约,见小便多,大便硬.(仲景解释:趺阳脉浮(胃有热)而涩(脾阴虚),浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相博,大便则坚,其脾为约.理解:胃制约脾输布津液(1.布达全身;2.津液还入胃肠道)(提示:浮主热:a.白虎汤,脉浮滑,表有寒,里有热.b.小陷胸汤_正在心下,脉浮滑.c.大黄黄连泻心汤-心下痞,按之濡,其脉关上浮.d.麻子仁丸。e.栀子豉汤?论中凡五处。此主热之浮脉,重按滑数有力.后世《濒湖脉学》不称之为浮.而主表之浮如水漂木.)

(二)治法:清胃热,促进肠蠕动,增津液.内有热但无毒热,无腹部实证,所以不用芒硝.

(三)现代应用麻子仁丸.常用成药:麻仁滋脾丸;麻仁润肠丸-老年、习惯性便秘.服法:早晚各一丸或先一天一丸,不知渐加并服一段时间.效果不一定理想,可配以按摩胃肠,饮食调节.

六桃核承气汤

(一)组成:桃仁、桂枝+调胃承气汤.其中桃仁:化瘀;桂枝:开血热之互结.

功效:邪热化瘀开结.(桂枝凡5用:1.桂枝汤&麻黄汤中解表-10g↑2.桂枝加桂汤-a.温补心阳b.降逆平冲3.桂枝甘草汤,桂枝甘草龙骨牡蛎汤,桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤,炙甘草汤等-温补心阳4.桃核承气汤-开结气.5.黄连汤-交通上下,协调寒热。)陈慎吾用逍遥散以桂枝1钱代薄荷,认为温可通,以疏调气机.

(二)仲景用桃核承气汤:太阳蓄血(太阳表邪入里化热,血热结于下焦.抵当汤他觉症重提示瘀>热;少腹急结,其人如狂,自觉症重,提示热>瘀)提示:热症,自觉症多重:如,随吃随吐,多胃热;热症下利,急迫.(为何下焦病变可见神志异常1.心主血,血分瘀热,上扰心神.2.从经别解释,足太阳经别当心入散.

(三)现代应用:1.流行性出血热-见:泌尿系统微循环障碍,似蓄血症.2.其他见血热互结症者:a.泌尿系统感染b.闭经c.瘀血头痛c.外伤瘀血d.精神情志病e.下肢静脉炎.郝万山:治每于月经期周期性精神分裂症,胞宫蓄血症.(注意:一般经前用药,否则经量可能大大增加.)

七抵当汤:

(一)组成:水蛭、虻虫、桃仁、大黄.(提示:此四药分别为水中、空中、果仁、根之中最擅长活血化瘀者.-海陆空立体作战,八面包围)协和医院用一味水蛭研末装胶囊-治老年斑、抗老化.(以西瓜生于酷暑之季,而能滋阴清热解暑,附子生于荫翳之处而能温阳.讲中医对大自然的认识,朴素唯物主义观:"天覆地载,万物悉备".

(二)仲景用抵当汤:太阳蓄血,血热互结,热敛瘀重-少腹硬满,有形瘀结.见精神症状:其人如狂或发狂.功效:破血逐瘀(中医方药中活血化瘀最强的方子.)宋孝志:剧烈头痛,伴一侧偏盲(脑血管造影视神经通路上有血管瘤)服法:保证大便一天1~2次,稀软便,胶囊服.半年消失.

八抵当丸太阳蓄血,但热微瘀缓.症见:有热,少腹满.用丸-化瘀缓消.

第六讲桂枝汤类方的临床应用

桂枝汤

一组成方义:桂枝15g芍药15g生姜15g甘草10g大枣4枚。1/3量。原方桂3两芍3两生姜3两甘草2两大枣12枚。分三服四药来源于食疗方义:桂姜辛甘化阳,辛温散寒,解表祛邪。芍草枣酸甘化阴,芍药养血敛汗,和营,加甘草大枣,酸甘化阴养营阴营血。酸甘相调,营卫相调。调和脾胃,营卫。“此方为仲景群方之冠,乃滋阴和阳,解肌发汗,调和营卫之第一方,凡中风伤寒杂病,脉弱汗自出而表不解者,咸得而补之”-柯韵伯。“外证得之,解肌和营卫,内证得之,化气调阴阳。”

二仲景用桂枝汤(仅限于《伤寒论》不包括《金匮》)

(一)治太阳中风(2、12、95)病机:风邪袭表,卫强营弱,营卫失和。发热-卫强-卫阳因抗邪出现病理性亢盛,浮盛于外的表现。卫阳被伤,卫外失司,风主疏泄,营阴外越故见汗出,汗出伤营-营弱。主症:发热、汗出、恶风。浮缓:非指节律、指脉形,松弛柔软和紧相对而言。(风寒,阴邪,脉管紧张。中风,阳邪,脉管松弛,营阴伤软弱)兼证:鼻鸣(肺窍不利),干呕(正气抗邪于表,不能顾护于里,里气失和升降失调,见:食欲不振,不大便…)提示:外感不可进补厚味、不易消化、刺激性的食物,正气卫外抗邪消食难以兼顾。

(二)凡太阳病,只要见到头痛、发热、汗出、恶风(寒)者。(43)-只辨证不辨病(中风或伤寒),对症用方的例证。扩大了桂枝汤的用方范围。

(三)太阳表症兼里实热。先解表(桂枝汤)后攻里(44、45、164),即使表症是无汗的也用桂枝汤,因为麻黄汤纯辛温,伤阴、助实热。

(四)太阳病兼里虚寒(91、327、387)。先补里,里气恢复后表随之解,不解者用桂枝汤。即使表症无汗亦然。因为里气刚复,不受纯辛温。

(五)太阳病,汗下后,正气受挫,表症仍在者不论有无汗均用之。(57、15)

(六)非外感性营卫失和(53、54)病常自汗出,脏无他病,时发热自汗出而不愈者,卫气不与营气谐和(说明病情主要矛盾在卫)。无发热、脉浮、恶风寒、头项强痛等表症,似植物神经功能失调、更年期综合征。先其时发汗则愈,即发作前1~1.5h服药。以发汗调营卫。并用桂枝汤服法。亦常用二仙汤。

(七)阳明中风,阳明经表证的证候类型。

阳明经表证a.葛根汤(前述)b.无汗-麻黄汤c.有汗-桂枝汤。共见症:“额头疼”。另见“脉迟”,“微恶寒”(234、189、190)提示:桂枝汤麻黄汤不仅为太阳表证设。阳明中风证在临床上少见。

(八)太阴中风、四肢烦疼,脉阳微阴涩而长者(脾气由虚转充实),为欲愈。(274)-参见前柴胡桂枝汤。非太阴里虚,顶多用桂枝人参汤。太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤(276)

(九)身痛。霍乱证:霍乱止而身痛不休者,用桂枝汤小和之。(387)

三桂枝汤的使用禁忌(共五点)

(一)典型单纯太阳伤寒表实证不能用桂枝汤(16)所谓单纯,指不合并1.前述表证兼里实热,先解表,可用桂枝汤。2.前述表证兼里虚,先补里后解表,可用桂枝汤。应用纯辛温开表发汗,不可用桂枝汤,芍药酸收。

(二)酒客病。(17)酒客,后世2种理解:1.长期大量饮酒之人得中风,湿热内盛。因辛甘温,甘助湿,温生热。可去甘味+芳香化湿,解酒醒脾之品,如葛花,枳椇子,佩兰等。2.饮酒过度造成湿热内盛,阻滞营卫气血,气血失和-见周身酸懒不适头痛,发(烘)热汗出,怕风。症似太阳中风(中风类症)。区别桂枝汤证:a.饮酒史b.舌红苔黄厚腻(桂枝汤证见淡红舌薄白苔)c.胸脘痞闷,食欲不振,脉滑数,大便粘腻不爽。

(三)吐脓血(有内痈,毒热内结,腐破血络者)。(19)见:发热、汗出、头痛之中风类症。辛甘温助热。《伤寒例》曰:“桂枝下咽,阳盛则毙(内热);承气入胃,阴盛以亡(阳虚)。”临床可用他药兼制,如,桂枝汤治痹证,桂枝可用30g+胡黄连制之。

以上(二)、(三)条指出,阳热盛者,不可用桂枝汤。

(四)阴阳两虚兼表证。(29)伤阴见脚挛急,伤阳见厥逆。

(五)汗吐下后,表证已发生变化者。(15、16)

四仲景关于桂枝汤的加减应用。

(一)桂枝加桂汤(117)火针,粗似车条,治沉寒痼冷。红肿热痛(感染)。病机:发汗过多+受惊恐怯,致心阳虚,下焦寒气上冲,发作奔豚。奔豚典型症:气从少腹上冲咽喉,发作欲死,复还止。(受凉易发,舌淡,苔薄白)豚:指小猪,五行属“水畜”。3类病因(《伤寒》《金匮》)a.心阳虚,下焦阴寒之气上冲-用桂枝加桂汤;b.心(脾)阳虚,下焦水气上冲(舌胖、苔水滑、小便不利、小便少,晨起头面轻度浮肿,晚间下肢肿。-发作前脐下悸动者,苓桂枣甘汤;无脐下悸动者,苓桂术甘汤。c.肝郁化火,郁火上冲-奔豚汤。红肿热痛为何用灸法?郝按:只灸一壮轻微,似热敷法,助消散。

(二)桂枝加芍药汤。(279)腹满时痛者,属太阴也。非脏虚寒症(273)因为:无吐利,病不在脏。(太阴经脉走腹)。属太阴指太阴经脉受邪,气血失和。太阴中风-桂枝汤。)+芍-养血柔筋,和里缓急。经脉受邪,气血失和后发展:1.虚:气血两虚,筋脉失养,致腹中急痛。(阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,小建中汤主之。)2.实:气滞血瘀,大实痛(痛重)-桂枝加大黄汤(桂枝加芍药汤加大黄,用大黄活血化瘀,未涉及脏腑,仅限于经脉)。提示:《伤寒论》中汤证相对偶统一:如,麻黄汤(表实);桂枝汤(表虚);小青龙,大青龙汤;桂枝+芍药,桂枝+芍+大黄;小柴胡,柴桂汤…。现代应用:肠痉挛,肠淋巴结炎。280条-宜减之。脾阳虚,中气虚。(提示:上二方仅见经脉未在脏腑,不见便、利。不同于理中汤。)对举四方:邪在经脉:桂枝汤;桂枝加芍药汤;桂枝加大黄汤。邪在脏腑:宜服四逆辈。

(三)桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤(62)脉沉(无表证),“脉迟,血少故也”(营卫不足,气血失养。)“不荣则痛,失养则痛,虚则痛”不通则痛-郭士奇;失养则痛-任应秋。二者互为因果。方义:芍,养血;人参,补气;生姜,引药达表。刘渡舟,治产后身痛。生姜加至15g(三两)方效,汗出。

(四)桂枝加附子汤(20)恶风-阳虚,肌肤失温。小便难-阳虚气化失司,阴虚化源不足(两虚)。四肢微急,难以屈伸-阳气被伤,筋脉失温。治法:解肌祛风,固阳以摄阴。“有形之阴液不能速生,无形之阳气所当急固。”后世演变为“有形之血不能速生,无形之气所当急固。”提示:仲景重视阳气。《伤寒论》重点讲寒伤阳气-强调扶阳;温病重点讲温热邪气耗伤阴液-后期强调救阴。

(五)桂枝加葛根汤(14)赵开美本大陆有五本,北京三本均有钩挑。几几,jǐ.成无己《注解伤寒论》作shū。而《说文解字》短尾鸟也。几案。楷体均有钩挑。清代成林认为,短尾鸟应无钩挑。后世承之。正字音jǐ,为緊,古作qiān。緊与几通假。原则:或同本以互证,或别本以见义。《说文》连绵词,无定字。功效:太阳经脉邪气盛,经脉不利。寒邪,应无汗,反汗出与一般寒邪不同。说明为风邪袭于经脉-太阳经脉不利。加葛根,a.疏通经脉邪气,助桂枝以解表,不需啜粥。b.升津液,起阴气,滋润经脉。郝案例:怀柔中医医院,病理性项肌痉挛。临床:颈肩肌肉紧张综合征-桂枝加葛根汤,葛根一般30g,桂枝10g(非外感),白芍30g,赤芍10g(或不用),甘草10g,(姜枣可不用),+鸡血藤30g。止痛不效可+祛风湿药(多见于值夜班受风寒湿)如,威灵仙30g,秦艽10g,姜黄(上肢),等。

(六)桂枝加厚朴杏子汤(18,43)太阳病篇四个治喘方之一。18条:喘家新感中风,引发宿喘,以治新感为主。加厚朴杏子下气平喘。非用此方主之,而用之佳,不能治治宿喘。43条:太阳病,下之微喘者,主之。新感中风,误下,部分表邪陷于胸中致喘,去表邪,可平新喘。(郝按:手太阴肺为何未放在太阴病篇?认为:六经辨证来源于临床实际,是临床证候分类。而经络辨证非来源于临床,是臆测。)适应症:风邪袭表,继而风邪壅肺。区别于a.麻黄汤-寒邪闭表,无汗而喘;b.麻杏甘石汤-邪热壅肺,汗出而喘;c.小青龙汤-外寒内饮,水寒射肺。

(七)桂枝去芍药汤(21)太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。病机:胸阳心阳不振,表邪内陷胸中(虚性代偿,如上楼喘促)。去芍,纯辛甘化阳,温振胸阳,祛邪达表。无自汗出,失去芍药治疗作用,且芍酸敛阴柔,壅遏气机,不利胸中气机畅达。提示:仲景二个用药原则①凡脐下悸,脐上悸,均不用术(如,苓桂枣甘汤,理中汤加减症,脐上悸去术)。②凡胸满,均不用芍。(脐上下悸为自觉症)但现在治冠心病心绞痛,活血用赤芍,养血用白芍,推测若仲景必不用芍药。故此治法有待商榷。

(八)桂枝去芍药加附子汤.(22)

若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之.

许多版本作"脉微恶寒"解,即肾阳不足表阳不固,肌肤失温造成.

桂枝去芍药加附子汤用于:冠心病多夜发,多与心阳不足兼肾阳虚衰;对心动过缓,病窦综合征者(中医认为是心阳不足,胸阳不振者),多用麻黄,细辛(可达30g).

(九)当归四逆汤(351)手足厥寒,脉细欲绝者,主之.血虚寒厥.桂枝汤-姜+倍大枣,+归养血,+细辛通经散寒止痛,通草(即木通,注意木通,防己,马兜铃肾毒性问题).美国当归四逆汤禁用.临证应代之以鸡血藤(养血通络).当归四逆汤使用抓住三点症候,特别是在肝经循行部位出现的这三症:血虚,冷,痛.如:痛经冷痛(肝经抵少腹);疝气痛;冻疮(治疗又可预防,特别对周围循环不好者如南方人,未发及未破者可改善微循环,内服加泡手,郝妻35年未复发);雷诺氏征:冷痛,肢端动脉痉挛症,有人有效.

(十)其他:桂枝汤辛甘化阳,酸甘化阴药,其中第一类辛甘化阳者如下:

1.桂枝甘草汤:发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之.冒词源在"冂"部,<说文>:蒙而前也.-蒙目前行似捉迷藏.作为①遮盖,②头晕目眩讲.此二意,<伤寒论>均见,在此作①.阳明病篇的"喘冒不得卧"作②.桂枝四两(60g),甘草二两(30g).顿服,温补心阳急救.说明上为急重症.心阳虚衰之心动过缓,心力不足.有人+细辛,附子,麻黄.(参考北京阜外医院经验.)

2.桂枝甘草龙牡汤(168)火逆(误用火疗.逆,错用),下之(下:误用泻下),因烧针而烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之.以方测证:心阳虚衰,心神浮越.温补心阳兼潜镇安神.

3.桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤(112)惊狂:因惊而似狂.卧起不安:在似睡非睡时大叫而起,心神不能潜敛者.蜀漆:常山的幼苗.阳虚之后阴寒邪气必然内生,痰浊扰心,故加化痰药.区别:桂枝甘草汤-心脏病,心律失常突现,心主血脉失调.本方-心主神志功能异常(神经衰弱).桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤神经衰弱心阳虚,三者不是一类∴五版教材说法误,从症候严重性讲:桂甘汤>桂甘龙牡汤,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤

桂枝汤辛甘化阳,酸甘化阴药,其中第二类酸甘化阴者如下:

芍药甘草汤(看做桂枝汤的加减方):(29)阴阳两虚表未解,先调补心阳.阳虚则厥,阴虚则脚挛急.<说文>脚,胫也.小腿.此指小腿腓肠肌痉挛.功效:酸甘化阴,养血荣筋,解痉止痛.解痉止痛的基本方-用于缓解内脏(心,肾,胃,胆,痛经),骨骼肌,支气管平滑肌痉挛,血管神经性头痛,带状疱疹后遗的疼痛.注意:血管扩张性头痛(充血性),效果不好.松解肌肉效优,甚至可致肌肉"软弱无力".<朱氏集验方>名"去杖汤",治脚弱无力,行步艰难.郝案:患者,受寒疼痛,一侧梨状肌,见胸闷太息.方用芍30g草10g木瓜,附子,伸筋草,苏梗.自服60付,凡是关节疼痛无效,抽筋者有效.

五.桂枝汤加减衍化思路及后世方例.

1.解肌和营卫:<金匮>栝楼桂枝汤:+天花粉.桂枝加附子汤:固阳摄阴.后世如:<皇汉医学>桂枝加桔梗汤:太阳中风证兼咽痛.原书:咽痛,咽部有粘痰难以咯出.<世医得效方>桂枝红花汤(加了血分药):原治外有风寒表证兼四肢疼痛.后世治荨麻疹(夜重受风发作重)+蝉衣,防风,荆芥祛风止痒.有时可见效.余根初<伤寒论>桂枝橘皮汤(加气分药):中风表虚兼脾虚湿盛,胸脘痞闷.<医学衷中参西录>加味桂枝代粥汤:粥鼓舞胃阳+黄芪补气,防风温散,知母黄芪温性.治过敏性鼻炎方:1978年<新中医>寒风刺激-桂枝汤+甜葶苈15g蝉衣9g老师加乌梅10g敛肺气,防风6g散,一收一散,辛荑10g只要无舌红,咽痛有效.见黄浊涕者加鹅不食草10g(鼻炎专药)

2.祛寒利血脉

桂枝,生姜,甘草-辛甘化阳,祛寒疏络。芍药,甘草-酸甘化阴,养血活血。

当归四逆汤;黄芪桂枝五物汤:桂枝汤-甘草+黄芪,用于血痹,肌肤不仁,游走性疼痛。有益气和营,通阳行痹的功效。郝案:多次注射预防乙肝疫苗,引起周身疼痛,开始用新加汤无效,后动则气促,考虑气虚,用黄芪桂枝五物汤而效。桂枝芍药知母汤:桂枝汤-枣+麻黄,白术,知母,附子,防风。《金匮》中风历节-风寒湿痹,邪气初化热见全身关节肿痛,肿处灼热,形体消瘦,头眩短气温温欲吐。。以温散+清热,通阳行痹,祛风胜湿,养阴清热。《千金要方》干地黄汤(桂枝汤+当归+干地黄+蒲黄),祛寒利血脉,用于产后虚弱,血脉不畅造成的两胁满痛。因桂枝汤有祛寒利血脉作用,故以之加减可治疗冻疮,落枕,肩周炎,坐骨神经痛等。

3.化气调阴阳。辛甘化阳+酸甘化阴=调气血,阴阳,脾胃,营卫作用。用于多种内伤病,如前述的桂枝加大黄汤,桂枝去芍药汤等。炙甘草汤=桂枝汤-芍药+人参,生地,麻子仁,麦冬,阿胶……气血双补,阴阳双调,通阳续脉,养血补心,用于伤寒脉结代,心动悸的气血不足,心神失养症。黄芪建中汤的温中补气,和里缓急之力胜于小建中汤,用于“虚劳里急,诸不足”。多用于胃溃疡胃脘疼痛属气血不足者。《千金要方》当归建中汤为小建中汤+当归,有温中补血,缓急止痛的作用,用于产后虚弱,腹中疼痛,呼吸少气或小腹拘急,痛引腹背。

4.温阳祛阴邪,强调辛甘化阳,如桂枝甘草汤。

5.养血柔筋脉,强调酸甘化阴(后世多不作为桂枝汤的衍化方),如芍药甘草汤。

六.桂枝汤的双向调节作用。

双向调节现象:1.对体温:太阳中风(恶寒发热);而当归四逆汤证(手足厥寒,及肝经循行部位冷痛)。2.对汗液。3.对心率。发热病人心率快,减慢心率。桂枝甘草汤证,桂枝去芍药汤证的脉促胸闷,心率慢心下悸(并不一定是心率快)。4.对血压:黄芪建中汤(助心阳,补脾胃),可用于心脾阳虚气虚的低血压(多见动则目眩,劳累气短乏力)。补气温阳的麻黄附子细辛汤。劳神过度,心脾受伤,痰浊不运而上扰的血压高,可用黄芪建中汤+龙牡或和温胆汤。中医重调功能,西医重去病因。郝案:用莪术,白术等软坚散结,保护脾胃法治疗肝癌,未用白花蛇舌草等。

第七讲白虎汤类方(白虎汤,白虎加人参汤,竹叶石膏汤)

一.组成方义:

知母六两生石膏一斤甘草二两粳米六合以水一斗(2000ml),煮米熟,日三服。换算:一次量知母30g石膏83g甘草10g粳米40g辛寒清热代表方。

石膏……辛甘大寒;知母……润-生津液,合用清热而不伤津。粳米,甘草补中气护胃气,防寒凉伤阳。(粳米:旱稻-无利尿作用;大米:水稻-有利尿作用。二者均补中气。俗谚云:吃稻米尿〔念suī〕多,烧稻米灰多。扩展:机乎所有利尿药都长在水多潮湿地,其不腐烂而能生长,因为有抗水作用,我们用以利尿。)故白虎汤粳米代以稻米,利尿伤津,不宜。

二.仲景用白虎汤。三条

(176)伤寒脉浮滑,此表有热,里有寒,白虎汤主之。《桂林古本·伤寒杂病论》为:此表无寒,里有热……。“表无寒”说明无白虎汤禁忌,“里有热”为白虎汤适应症。脉浮,浮主热,里有热鼓动气血,气盛血壅,而浮。-在《伤寒论》中有五处。后世《濒湖脉学》改为洪。(250)伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。(《伤寒论》中白虎汤证见上述2个脉象。未见《方剂学》所讲的“脉洪大”,此为白虎加人参汤的脉证。)厥-邪热内伏,使阳气内郁造成的,《伤寒论》名之热厥,即先热后厥,见厥而热不退。有发热又四肢厥冷,不能辨其是①热厥②真阳衰微,阴盛格阳,需从病史上辨。从症状上①见舌红口渴苔黄,小便短赤,大便干燥。且“厥深者,热亦深,厥微者,热亦微。”的热邪闭郁与厥成正相关的表现。(儿童见此症多轻,清热多效。成人多感染中毒性休克,应重视。)里热未成实,白虎汤证。成实者:“厥应下之”。参见《可下篇》宜大柴胡大承气汤,通过清里热,通畅气机,改善机体功能,治疗休克。②见脉微细,但欲寐。(219)三阳合病,腹满,身重难以转侧,口不仁,面垢,谵语遗尿。+自汗出,以阳明热症为主。腹满-热邪壅滞阳明经脉,气不利则满,血不利则痛。身重-论中多归于热病,为热邪壅滞经脉使人体气机壅滞,身重是经脉气机不畅之象,如(6),伤阴热甚者如(219)。后世多归于湿热。“口不仁,面垢”-阳明病邪热充斥内外,面部失于荣养。“谵语”-阳明经上达心,上扰心神。“遗尿”-热盛神昏所致。“发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷”的“额上生汗”为阳气上脱的表现。阳气上脱的汗:汗出如油,粘而不流,临终者,汗久留不走。里热迫津之汗:濈然汗出,汗如流水不断。用清法&下法的关键是:全身毒热+大便情况综合判断。使用禁忌:(170):脉浮发热无汗,其表不解,不可与白虎汤。后世总结“无汗不可用白虎,有汗不可用麻黄。”无汗说明表有寒,白虎易冰覆寒邪。

以下四方之间的关系,对发热者怎样把握。


麻黄汤

大青龙汤

麻杏石甘汤

白虎汤

证候


寒邪闭表里热,烦躁

邪热壅肺


纯表寒

表寒>里热

里热>表寒

纯里热

用药

只用麻黄不用石膏

麻黄>石膏(鸡子大,古为柴鸡子,小于今日鸡蛋)

石膏>麻黄

只用石膏

由纯表寒→纯里热过渡的四个阶段

如肺炎的演变:发热初起-麻黄汤,肺炎早期未实变-大青龙汤→汗出而喘-麻杏石甘汤,白虎汤(报道治疗大叶性肺炎)→承气汤证(有报道)

三.仲景用白虎加人参汤白虎汤+人参。人参-益气生津。〔仲景用的人参,据考为山西上党地区一种五加科植物养阴效果优良(已绝迹),而今党参为桔梗科。今人参易“上火”。仲景时代的人参主用于生津,介于西洋参,人参之间的药物。气虚应用生晒参。〕共5条原文。(26)(168)(169)(170)(222)综合此五条见下面症候:1.发热:(168)热结在里(热源在里),表里俱热(弥散周身,充斥内外)。比较大承气,调味承气,小承气汤的发热(参见《伤寒论》类方比较表)。(169)无大热-热郁于里,未结实,心烦(里热甚,热扰心神)。2.汗出:(26)大汗出后。阳明病法(理)多汗。3.脉:(26)脉洪大,似宽阔的河水来势猛,来盛去衰,表示邪盛于顶峰,正气(气阴)已转衰。纠正《方剂学》的误导。4.渴:五条均提到了渴,(26)大烦渴不解;(168)大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升〔此为论中口渴最重的一条〕。(169)口燥渴。(170)渴欲饮水。(222)渴欲饮水,口干舌燥。提示白虎加人参汤口渴之重,热甚伤津,内有所缺,必外有所求-引水自救,而热盛耗气,气不化津,故饮不解渴(饮入之水不能及时化津)。综上,渴,汗,发热,脉象四大症应为白虎加人参汤的症候。5.其他临床表现:时时恶风,背微恶寒。病机:汗出汗孔开张,不胜风袭;热盛耗气,气不固表。-提示正衰的临床特征。禁忌:同前白虎汤的无汗不可用。此方立夏后,立秋前乃可服,立秋后不可服,正月二三月亦不可服之,与之呕吐腹痛,……得之则腹痛而利,温之当愈。是谁的话?-提示白虎和白虎加人参汤要注意时令。(水果服用的季节性,冬日室温高亦可吃西瓜,冬日若见此症亦可用。)

四.白虎汤,白虎加人参汤的现代应用。

1.感染性和传染性疾病。湿热外感,张錫纯用本方+连翘。中暑,麻疹,痘疹,斑疹之热毒盛者,乙脑等白虎汤加板兰根,大青叶,竹茹。必要时加银翘散。发热重+芩连清热,再重…白虎汤+承气汤。肺炎(双球菌感染,耐药不敏感),中毒性肺炎:白虎汤+犀角(水牛角),生地,丹皮,菖蒲,连翘,也可用于儿童急性支气管肺炎。急性风湿热:白虎汤+桂枝,苍术,表现在关节痛,心慌心悸的心脏病亦可。疟疾热多寒少:白虎汤+何人饮(首乌,人参,苡仁米,当归,常山,陈皮,神曲)。化脓性脑膜炎:白虎汤+公英,地丁。流感:见白虎汤证(高热汗出)白虎汤+连翘,葛根,桑皮,瓜蒌仁。流行性出血热:白虎汤+生地,玄参,连翘,板兰根。提示:反对中药过渡提纯,中医研究院-青蒿素抗疟原虫的研究,后抗青蒿素疟原虫的研究;58年痢疾大流行:原三棵针提取的黄连素无效,黄连却有效。-中药提炼太纯,效果反而越差。

2.杂病:糖尿病(多以为辛寒不可轻易用)诊断教研室第一任老师姜幼仁,用白虎加人参汤治胃热津气两伤,服两个月血糖下降至正常。郝用白虎汤类方治糖尿病,神经性多饮多尿症,尿崩症(效差,垂体病变?),高血压。糖尿病可白虎汤+六味地黄丸,益胃汤,生脉饮-胃热津气两伤,以口渴为主症者。

五.竹叶石膏汤:白虎汤+人参汤去知母+竹叶,半夏,麦冬。清热力<白虎加人参汤,养阴和胃作用↑-用于热病后期,形气两伤,余热在胃。(397)伤寒解后,虚羸(形伤)少气(气伤),气逆欲吐(余热在胃),不闻荤腥。清余热育气阴,和胃降逆。应用:消渴(中消,渴而能饮),神经性多饮多尿症(竹叶石膏汤去夏+生地,知母,天花粉,五味子),牙龈肿痛,胃热盛者(除外龋齿,感染,牙周炎)。

第八讲治水诸方的临床应用

《伤寒论》中治水包括:①水气病:苓桂术(枣)甘汤。②蓄水病:茯苓甘草汤(苓桂姜甘汤)五苓散。③水结病:猪苓汤,真武汤,桂枝去桂加茯苓白术汤④泻水:大陷胸汤,丸,十枣汤⑤逐水:牡蛎泽泻散。本讲主要谈①~③。

关于水液代谢的名句:《内经》“饮入于胃,游移经气……五经并行”。《伤寒论》中水病涉及到以下脏腑:①肾阳虚衰②膀胱气化失司,下焦有热致水液内蓄。③脾阳(气)运化水湿↓(土不制水),水邪上逆。④心阳不足,镇摄水液之力↓,下焦水邪上凌。《内经》较少论述。

一.苓桂枣甘汤(65):发汗后其人脐下悸者,欲作奔豚。成因:汗后。以药症测病机:心阳被伤,镇摄无力,心(脾)阳虚,下焦水气上冲。发汗后伤及何脏腑看人的素质“弱者先伤之”:如平素心阳不足,先伤心;脾阳不足,先伤脾…。下焦水邪,乘虚上冲。奔豚症:气从少腹上冲咽喉,发作欲死,复还止(《金匮》中凡三证,见前述桂枝加桂汤)。现代理化检查多无阳性结果,常诊断为神经官能症。“脐下悸”水邪与正气相争,见腹部肌肉不自主,无规律地跳动;也可见病者对腹主动脉搏动的敏感性增高,可能由于组织间隙水液增多所致。多种表现不尽相同。“脐下悸”为奔豚发作的前兆症。临床上:苓桂枣甘汤也可治疗心阳虚,下焦水气上冲的奔豚。为何不用苓桂术甘汤?仲景在《伤寒论》中脐上下悸者,均不用白术。(如,理中汤加减云:若脐上筑者,肾气动也,去术。筑:古代一敲打乐器,名词作动词,指悸动。),故不用此方。(仲景用白术芍药的两个用药原则,参见桂枝去芍药汤)苓桂枣甘汤在《伤寒论》中用于①心阳虚下焦水邪欲冲,欲作奔豚。②心阳虚,下焦水邪上冲,发作奔豚。

二.苓桂术甘汤(苓桂剂的代表方)(67)伤寒,若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。-外感误治,心脾阳气被伤,下焦水邪上逆(不同于上冲之奔豚)。心下逆满-气从少腹上逆,心下胸部胀满,胸闷,心悸(水邪阻遏胸中阳气)。头眩-水邪上冒清阳;或认为水邪阻滞清阳不升。紧-即脉弦,(紧弦均为血管壁紧张度增高,沉为水饮在里)。发汗-伤经脉之气,经脉之气不利。“身为振振摇者”不是苓桂术甘汤的适应症,而是苓桂术甘汤证误用汗法后的变证,可用真武汤治疗。《金匮》“温药和之”,苓桂术甘汤是温药代表方。如老年人冬日咳喘(秋末冬初,痰盛咳喘,咳痰似水清稀),不用小青龙汤(药重),而代以苓桂术甘汤(轻者),高龄老人心肺功能差,痰饮重者用真武汤。(刘渡舟老中医,体胖,每于冬日咳喘清稀痰,如法维持二十余年。)小青龙汤-水寒射肺,可见半痰盂水少许痰沫,断为水寒射肺。咳喘急性发作,吐大量泡沫清稀痰。本方辛温燥裂药过多,不可久用,三,四付以内观察,水饮未化尽,苓桂术甘汤善后。本方衍化方:苓桂味甘汤,苓桂苡甘汤,苓桂杏甘汤,+宣肺平喘的其他药。临床用苓桂术甘汤:心脏病,心肺功能差,胸闷,喘,心悸;老年性咳喘,小青龙汤的善后方。眩晕-心脾阳虚,水邪上逆(如美尼尔等);无原因的眩晕,不一定四症均有,为心脾阳虚,水邪上逆者即可应用。

三.苓桂姜甘汤(后世名,《伤寒论》名茯苓甘草汤)-中焦蓄水症。苓桂术甘汤白术易为生姜。厥阴病篇:伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥。不尔,水渍入胃,必作利也。(356)伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。(073)太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸;小便少者,必苦里急也。(127)患外感病,饮水过多,水停胃脘,上犯于胃,水停中焦胃脘作诸症。提示感冒应多饮水,但应有度。(西瓜吃太多会上火-利尿过多,阴液损耗。可见口干,上颚粘膜感觉缺失;表症期间,若过量饮水〔同一成因〕+正气↓→停中焦;停下焦等不同结果。)主症1.胃脘胀满,心下悸动-胃阳和水邪相博(胃部水液储留)→震水声;2.厥:水邪阻滞中阳,中阳不达四末。(联想:贺普仁,火针刺中脘治疗冻疮,四肢微循环↓)-厥而心下悸+上腹部震水声(如囊裹水)。鉴别:1.口渴水蓄下焦,津不上承(膀胱主司全身气化机能,故口渴);水停中焦胃脘,未影响全身气化机能,故口不渴。2.小便膀胱气化不利,废水排出障碍,故可见小便不利;中焦与小便排出无关,故小便利。用药:生姜-温胃化饮,水停胃脘,胃液储留。提示为何胃病易反复发作?胃气刚复,纳健后常饮食过度,故易复发。因此嘱病人忌口很重要。

四.桂枝去桂加茯苓白术汤:

服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。(028)-脾虚水停

为何会汗下之?因膀胱气化不利见下面症状:1.“头项强痛,翕翕发热,无汗”误为表邪用桂枝汤发汗。2.“心下满微痛”,误为里实用下法。分析:“小便不利”提示水饮内停,阻遏太阳经脉致太阳经气不利见“头项强痛”;经气被郁见“翕翕发热,无汗”;水邪上犯阻滞中焦气机见“心下满微痛”。后世认为“去桂”应为“去芍”。桂枝通阳化气,苓桂同用化气行水。个人意见:《伤寒论》方皆为对偶统一(见前述“桂枝加芍药汤”),苓桂术甘汤&苓芍术甘汤加姜枣也为对偶方。真武汤为苓芍术甘汤去甘草加附子生姜。芍药《本经》曰:利小便。通过养血柔肝,助疏泄,促气化以利小便。不同于桂枝通阳化气。刘渡舟对小便不利者,常加白芍30g或更多,以利小便。陈慎吾:本方把握治水病,治低热3年,见小便不利,头项强痛,无汗,胃脘胀满,三剂见效。

上述诸方关系:茯苓甘草汤(纯心阳虚);苓桂术甘汤(心脾两虚);苓桂姜甘汤(胃虚水停中焦);苓芍术甘汤(脾虚水停);真武汤(肾阳虚,水邪上犯)。

五.真武汤(316)(82)苓芍术附生姜。芍药养肝助疏泄,利小便。太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。(082)-太阳病误治伤少阴肾阳。

少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。(316)-素体肾阳不足,从阴化寒,水邪上犯。两条症状归纳如下:

四肢沉重疼痛(水邪浸渍四肢)重则水肿;心下悸(水邪凌心);咳(水邪犯肺);吐利(水邪浸渍胃肠);头眩(水邪上冒清阳);身瞤动,振振欲擗地(全身肌肉不自主跳动)可见走路摇摆不定(水邪浸渍经脉,苓桂术甘汤身为振振摇的变证);小便不利\清长(肾阳虚衰,气化不利,固摄失司)。

临床应用:治证属阳虚水泛的各类水肿,如肾、肝、心源性水肿。心功能不全的终末期,洋地黄量不易掌握,加服本方几日后有↑心肌储备力的功效,↑心肌对洋地黄的耐受性。咳喘水饮未尽,可用本方善后(前述)。扩展治疗范围:慢性胃肠炎的吐利-消化系统;头眩-美尼尔等病;振振欲擗地-帕金森氏综合征,美尼尔,小舞蹈病等,可试用。心下悸-心脏;咳-肺;白带多,阳虚水寒下注。

(山西一老医,善用家传药粉施吐法治疗癫痫,患者吐出胃中涎沫后3月不发。患者家人思之,是否可用镇吐药止吐,使药留胃中久些,定可延长药效。用镇吐的爱茂?止吐,患者不久即大汗淋漓,面色苍白,昏迷而亡。据考药粉为一味瓜蒂散。瓜蒂刺激胃粘膜产生大量粘液,排泄毒素,同时带走了很多毒物,并非真有痰涎。提示,中医治病给邪以出路,镇吐则闭其出路,毒素吸收过多呼吸麻痹死亡。另一例,栝楼薤白白酒汤,用今白酒煎药,患者心脏病发作心梗死亡。古代用的白酒与今不同。)

六.五苓散:白术,泽泻,猪苓,茯苓,桂枝。泽泻用量最多,桂枝最少。把握剂量。白饮(稻米汤)合服方寸匕,一方寸匕药匙(2.3cm),本法便于吞咽,防止药粉末引起咳嗽。每服5~6g。白饮在此非补胃气,量少,米饭不补胃气?一点白饮无用。功效:太阳蓄水霍乱。成因有2个1.太阳表证,表邪不解,循经入腑,膀胱气化不利。2.太阳表证,抗邪于表,正气不足(膀胱气化机能低下者),饮水过多,水停下焦。膀胱气化不利见:1.津液不能输布上承:口渴,消渴(渴而多饮饮不解渴),渴欲饮水。2.排出废水功能下降见:小便不利(小便少,非涩痛不利)。五苓散症非癃闭,组织间隙水液停滞。如流行性出血热,病毒细菌抑制肾功能一时不全,一二日可改善。3.少腹苦里急。4.心下痞:下窍不利,水邪上逆,阻滞中焦气机(兼证)5.渴欲饮水,水入则吐之水逆证:水邪上逆。(兼证)6.表证:脉浮/浮数,身微热。(兼证)本方外疏内利,表里两解。郝案:小儿脑积水,长期服用散剂3例-头围可逐渐缩小,服用半年~1年。用于轻症,其中一例已上中学。重症需手术,甚死亡。

六.猪苓汤:清热利水育阴。《伤寒论》少阴病(319)阳明病(223)-阳明经脉有热。误下后,伤下焦之阴,水热结于下焦-阴虚水热互结。(319)平素阴虚阳旺,外邪从阳化热,热与水结-阴虚水热互结。见三个主症:1.小便不利-与真武汤五苓散不同伴见小便短赤,尿道热痛-水热互结,水湿下泄。2.渴欲饮水-水热互结,津液不化,阴虚津乏。3.心烦不得眠-阴虚阳亢,心肾不交。或见证:水热邪气犯肺-或渴;犯胃肠-或呕或利。水热互结,阴虚有热-发热(浮脉又主热,前述)。本方加减:血尿或镜下红血球,+三七,白茅根30g仙鹤草。wbc,脓血球多+清热解毒公英地丁败酱草。刘渡舟常用此方治泌尿系感染。

第九讲治痞诸方的应用

概述:心下痞-胃脘部胀满堵塞不通的自觉症状。痞证-以心下痞为主症的证候。包括:为五泻心汤(痞证)五方在病程中见心下痞。旋覆代赭汤(161)痞证。五苓散(水邪上逆阻滞中焦气机)-痞为兼证;桂枝人参汤证(163);十枣汤(152);大柴胡汤证(165)。桂枝人参汤:人参汤(理中汤)+桂枝:脾虚寒下利兼太阳表证,可兼见心下痞(或见症);十枣汤证:水饮邪气停滞在胸膈(兼证)。大柴胡汤(痞为兼证)适应症:1.少阳不利兼阳明里实;2.胆腑热实证(前述)三大症:呕不止,心下急,郁郁微烦。《伤寒论》中十首见心下、心中痞硬。痞为主症-五泻心汤;旋覆代赭汤。痞为兼证余下4方。本论仅限于前6方。

痞证的成因:中焦的斡旋作用。人体的两个重要枢机:中焦-脾升胃降为半上半下之·枢-关系到心火肾水相交,肝气生发,肺气肃降,主调气机上下。中焦脾胃对人体气机,水火有主动的调控作用,此为中焦的斡旋作用。少阳-主调气机出入,为半表半里之枢。

在1.胃气虚,2.邪气干扰-致痞证。如五苓散(为水邪干扰);十枣汤(胸中水饮);桂枝人参汤(寒湿中阻);大柴胡汤(胆腑实热)等→阻滞中焦气机致痞。

(提示:肝之疏泄为气向四周输布,如男女精经病,气机下降,肺-肃者,缩也-内收,下降。对五行气的运动的理解。五行-五材,天生五材,民毕用之。行,人之步趋也(运行,运动)汉《白虎通》:五行谓金木水火土,…言行之,欲言为天行之义也(代表天的运行)董仲舒:“天地之气,合二为一,分为阴阳,列为四时,判为五行,五行者,所行不同(-气的运行不同。),比相生而间相胜也。”中医认识事物的基本思想是“仰观天文(太阳),俯察地理(昼夜),中知人事”-研究化育人类的大自然。昼,温暖明亮-阳;夜-寒冷黑暗-阴。天气-太阳光和热,地气-地球自转。天气地气的运动产生了昼夜阴阳。人的七日节律,28天月经期,四季节律(脉春弦...)大自然的节律;人身的元素与自然大海相同,阴阳-气的性质,脏腑运动升降出入,收缩舒张.五行-气的运动.北斗七星的周年视运动.春,展放-木代之(植物向四周送营养);夏上升-火代之;秋,内收-金代之.冬,潜降-水代之.

←↑→

平稳过渡

→↓←

---――――――――――――过渡―――――――――――――阴五行相生相克.-生克制化-化育了万紫千红的世界.年轮树木,牙齿,贝壳,五行山,跳出三界外,不在五行中.无不打上了自然界阴阳的烙印.五行-五脏,如肝在五行总体存在运化演变的前提下突出生的功能.真正化育生命的是自然界的规律,是气是道,不是具体的器.自然界本来什么都没有,无中生有.看得见的器是形而下的,是不能化生生命的.红色-红纸洞房;灵堂孝服-黑白二色,气内收.借土补土(偏爱黄色者-脾虚?)音乐-心理乐感;古典音乐-补,迪斯科-泻.

角3

徵5

宫1

商2

羽6

火,利上升

金,利气内收

苦(降)

辛(散)



木(展放)

火(炎上)

金(收)



《内经》五行,五运阴阳者,天地之道也。阴阳者天地之道也…生之本,本于阴阳。《伤寒论》天布五行,以运万类;人禀五常,以有五脏。关于阴阳五行观点《四季饮食养生丛书》郝万山从气的运动角度谈养生,高等教育出版社。

一.半夏泻心汤:

(一)组成方义:小柴胡汤-柴胡(定位变化和解,半上半下中焦气机,半表半里少阳气机)+黄连,用干姜代生姜。半夏干姜-辛温辛开散结。和胃降逆,化痰止呕。温脾散寒,止泻。芩连-苦降-泄满清上热。参草枣-甘温补中气…………共凑辛开苦降甘调。上热下寒(中焦气机不畅,寒热阻隔)煮后去滓再煎。见前和解七方(和解半表半里,半上半下枢机)

仲景用半夏泻心汤(149)伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。战汗作解,小柴胡汤与半夏泻心汤鉴别。《金匮》呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。误下后,中气虚斡旋失司,中焦枢机不利,气机痞塞,寒邪干扰→心下痞。脾寒气逆见呕;肠鸣下利(脾寒气陷)。慢性胃肠炎,呕吐便溏,苔厚腻。兼寒邪干扰。和大陷胸汤鉴别(水热互结,心下痛,按之石硬。)前者(心下痞,按之濡,无形邪气)。《内经》中满者,泻之于内,通畅中焦气机之壅滞。)

(三)现代用半夏泻心汤。胃肠疾患,胃肠炎,神经性呕吐。溃疡病,消化不良《千金要方》吐泻寒甚+附子,口渴+天花粉,呕吐+陈皮,胃痛+当归。

二.生姜泻心汤。半夏泻心汤-干姜量为一两+四两生姜。共八味药。干姜(老姜,姜母)生姜(嫩姜)如姜母鸭。煮去滓。伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。(157)干噫(饱食读ài=嗳,叹词念yì)食臭《说文解字》-气味。指嗳气有饮食的馊腐味。腹中雷鸣-水邪干扰,舌水滑,小便不利,轻度水肿。重则+茯苓/茯苓姜甘汤《医宗金鉴》。

现代应用:消化系统,慢性肝炎(表现症状入手)邓铁涛以四君子汤为基础方,调理脾胃治肝炎。治肝癌,攻毒药难取效,养肝血效差。补脾土,从脾胃论肝病有前途。

三.甘草泻心汤:

(一)组成:半夏泻心汤,甘草加至四两。赵开美本-甘草泻心汤无人参,六味药。《千金》》外台》《金匮·狐惑》均有参,有人认为一方二法。本方-中气虚,斡旋失司,中焦疏机不利→心下痞硬的主症,下利日数十行谷不化。;胃气不降,脾气不升,客热(外来)上扰,胃热气逆→干呕心烦不得安。故不用参。现代人参不治热甚,但古人白虎加人参汤热更甚,为何用参呢?认为应有人参。伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安,医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。(158)

“下利日数十行谷不化”三方中最重。《金匮》狐惑病-白塞氏综合征。寒热错杂,虚实兼见者用之有效。郝案:一患用之无效,玉女煎略见效。

现代应用:胃肠炎,消化不良,溃疡,胰腺炎,免疫机能低下(亚健康状态常咽干面赤口渴易腹泻心烦急躁易感染,常疲乏无力。)

半夏泻心汤

中虚痰阻

呕恶,舌苔厚腻

生姜泻心汤

兼水气。可+苓

舌苔水滑,小便少,浮肿。

甘草泻心汤

下利为主


四.大黄黄连泻心汤:

组成:大黄二两,黄连一两2:1-泄热清热心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。(154)主症:濡同软字,上腹柔软-无形邪气,浮主热(重按滑数有力),关-中焦……无形邪热留扰中焦,壅滞中焦气机,未和有形产物相结。因未见上热下寒-胃气上逆的呕吐,心下痞,故无须寒热同施。麻沸汤浸之须臾,约十分钟左右,取大黄寒凉之气,以清中焦无形之热,薄其苦泻之味,防直下肠胃。大黄开水浸泡-清热解酒,10~15分钟煮泻下作用最好,煮30分以上,泻下作用下降,鞣酸逐步提取出。《金匮》治吐血衄血(热迫血旺行)。临床应用:1.充血性或出血性疾病,如脑充血(头胀目赤)脑溢血、咳吐衄血、尿便血。服用本方要煮,取其泻热作用,且常用三黄(芩连大黄)同用,大黄化瘀止血。2.血热造成的各类皮肤病:本方或三黄泻心汤。如血热眼病眼痛;血热咽病咽痛;血热口腔,牙齿舌肿痛。3.炎性胃肠病,如急性胃肠炎,痢疾-通因通用。有人不加辨证用大黄30g生甘草15g治痢疾,或捷效或留下久泻痢。

五.附子泻心汤:三黄加炮附子,附子温肾阳,三黄清中焦之热。心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。(155)心下痞-大黄黄连泻心汤;恶寒汗出-肾阳不足,表阳不固。寒热错杂(中焦有热,肾阳不足)……寒热并用。二黄麻沸汤浸-清热,炮附子10g水煮30分钟以上,破坏乌头碱,若30g以上必须煮1个小时。日本高压锅20分钟。临床应用:寒热错杂的胃肠炎久痢腹泻。温脾汤寒热并用+攻补兼施,优于附子泻心汤,因加入人参甘草似理中汤。

六.旋覆代赭汤3次量,七味药:旋覆花三两,代赭石一两,一次量分别为15g,5g,与现代临床不同,化痰重镇降逆;半夏生姜,化痰降逆和胃消水;参草枣,补中气(同三泻心汤中补中药)。作用:胃虚痰阻。症见:心下痞硬,噫气不除-八个字。其中噫气不除-1.本症顽固久久不消除2.心下痞硬症不因噫气而消除-因为是有形痰浊阻滞,非纯气机阻滞。前四药有化痰作用。参草治胃气之虚。噫气因中虚者,故代赭石不可重用,否则重伤胃气,多则直抵下焦降肝气之逆。旋覆花多绒毛,施今墨指出本药包煎上浮,药效难以利用。故主张旋覆花代赭石同包煎。噫气《说文解字》,噫饱食之息。今本方多用于呃逆不止,而呃逆即哕,为膈肌痉挛,有节律。北京地区,嗳气、呃逆均名打嗝,应分清。哕,宋前指呃逆-膈肌痉挛;宋后指干呕。膈肌痉挛用本方也效优。慢性病,消化系统,神经系统病等病程中常见。常伴肝气上逆,膈气上逆。胡老本方治疗脑血栓引起的呃逆不止。

第十讲四逆汤类方的临床应用

四逆汤类方指以下两类:1.生附子、干姜同用,如四逆、通脉四逆、四逆加人参、白通加猪胆汁汤-回阳救逆。2.炮附子为主,如附子汤、真武汤-温里祛寒。

一.回阳救逆类方:

(一)四逆汤:生附子、干姜、甘草。《伤寒论》凡与干姜同用均是生附子,起回阳救逆作用。仅乌梅丸例外,为干姜炮附子同用以温脾散寒,温里祛寒。

四逆汤适应症:1.畏寒蜷卧、冷汗自出(阳不摄阴),手足厥冷,四肢痛。-肾阳虚衰,肌肤四末失温,阳不摄阴。2.下利清谷,自利而渴,吐利不止,内拘急(腹痛)。下利及清谷为两个并列的动宾词组。清当便排拉讲。清谷,拉不消化的食物。……肾阳虚衰,火(命门火)不暖土,腐熟无权。自利不渴者属太阴-寒湿下注,升降紊乱,无伤津,与热痢相区别;自利而渴者属少阴-肾阳虚衰,气化失司,津液不化,见喜热饮而不多饮。(提示:结石并非均用利湿通淋,阳气虚衰,津液不化亦可结成结石,并郁而化热。其根本问题是寒湿,王永炎肾结石,通阳法-附子10g肉桂20g。用药可能会心烦气燥等的副作用)以下利为主,不是以呕吐,肾阳虚衰阴寒内凝-腰痛。小便利-清长-阳虚不能摄阴,重则尿比重下降;小便不利-少-阳虚气化失司。精神症状1.但欲寐-精神萎靡不振,似睡非睡,睡不实,似醒非醒,醒不清。2.燥烦-肢体燥扰不宁。燥烦的病机a.阴精阳气虚衰,心神精神失养。b.真阳衰微,弱阳勉强和盛阴相争,争而不胜-肢体躁动不宁的表现,而不自知,甚则撮空理线,循衣摸床,均属阴盛则燥。如肝性肺性脑病,休克前期躁动属阴盛则燥。阳盛则烦,如大青龙汤阳热扰心,大承气汤实热扰心,栀子豉汤无形郁热。脉象:脉沉(轻者)-脉微细,微者,薄也,浮中沉取衡量-阳气不足脉气无力;细者小也,阴血不足,脉气无力。少阴病:阴阳虚衰,又以肾阳虚衰为主者,具有全身性正气衰微的表现。再重-脉微欲绝。前述一系列阳衰阴盛症。伴发热-虚阳外浮,不论发热与否均用四逆汤回阳救逆。

(二)通脉四逆汤:前症-畏寒蜷卧+身热反不恶寒-阴盛格阳。病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。(011)-阳虚阴盛。有畏寒发热-四逆汤,无畏寒+身热反不近衣者-本方。例:再障(易出血)病人,宋孝志,饮冷水实验,身厚衣,畏寒蜷卧,身大热反不欲近衣。用炮附子20g干姜15g红参10g炙甘草6g即四逆加人参汤。每天降低半度退热。

(三)兼其人面色赤-白通汤症,为阴寒盛于内,戴阳于上,与阳明经缘缘面赤不同,颧部浮红如妆。-葱白为主药,附子干姜-破阴回阳,交通上下。(314)(315)

(四)可能见格拒。下利不止,厥逆无脉,干呕烦者-寒症用热药,药量不足而格拒。加人尿(童便),猪胆汁。人尿止血止吐,抗休克,可用于肺部出血(胸部外伤后)产妇大出血。二药合用有2用1.引阳入阴,防格拒,反佐。2.滋阴生津,纠正水电平衡“人尿是天然的生理盐水”(刘老语)。

(五)四逆加人参汤:(385)恶寒脉微而复利,利止亡血也,四逆加人参汤主之。恶寒,伴脉浮表证,伴脉微-肾阳虚衰,表阳不足,温煦失司。畏寒后世才有,即指此现象。下利-肾阳虚衰,火不暖土,腐熟无权,。亡血-泛指阴液,下利耗伤阴液,阴液枯竭,利无可利。本方益气生津,以生津液为主。(前述,汉代人参与今人参不同)(临床参附注射液,中人参益气为主,具有抗休克作用)急性心梗(某些)心源性休克倾向,参脉生脉,有些升压药,用上撤不下来,血压维持偏低,四末厥冷,久可能致DIC,配合口服、静点协同西药升压保持稳定,助撤药。

干姜附子汤:下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。(061)表证兼里实应先解表后攻下,汗下失序,伤及肾阳,肾阳虚衰而烦躁,应是燥烦(四肢躁动不宁,而不自知,重则撮空理线,循衣摸床,为真阳衰微,弱阳勉强和盛阴相争,争而不胜,见此症)古人称“阴盛则躁”。与之相对为“阳盛则烦”,如太阳病,寒邪闭表,邪郁化热,阳热扰心的大青龙汤症;热扰胸膈的栀子豉汤症;白虎汤的大烦渴不解;大承气汤症等皆可见。均为阳热扰心,心烦而肢体躁动(因烦而躁)。不呕除外少阳胆热气郁证(心烦喜呕)。不渴,除外阳明里实里热证。无表证除外大青龙汤的烦躁(张孝骞对一反复发热不止应用各类抗生素都无效的病人指出,经各种病历分析,未见导致发热的原因,认为是药源性,停所有抗生素后T下降。)昼日-自然界阳气盛,助体内弱阳,可与阴邪相争;夜-阳气衰微,难与之相争。脉沉微-真阳衰微,一锤定音。身无大热-鉴别诊断,身大热反欲得衣者,热在皮肤寒在骨髓也,为真寒假热。未发展到阴盛格阳的程度。干姜附子汤治疗:联系以下几条:太阳中风,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。(038)伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。(039)?桂枝二越婢汤28,23指出鉴别烦躁燥烦。有无甘草有何不同,联想前述的四逆汤和干姜附子汤二方对离体蛙心的作用比较,甘缓-药物作用温和,药效时间延长。顿服,救急,不可久服。应用四逆汤善后。提示救急药皆不可久用。《伤寒论》中的甘缓:

调胃承气汤

大承气汤

小承气汤

泻热为主

即泻热又通便

通便为主

+甘草



只有硝黄则直下肠道。+甘草,作用温和时间延长,将体内毒热毒素排出体外。如大陷胸丸,水热互结胸膈,如柔痉状,迅速下肠胃则难去胸胁高位的水邪,故用白蜜两格甘缓使药物作用温和时间延长。十枣汤:水饮胸膈,三药直下胃肠,作用猛烈,很难除胸膈悬饮,十枣为名,驾驭诸药,缓排胸膈之水。上述四逆汤调胃承气汤用草的甘缓的思想应会临床应用。

二.温里祛寒

(一)真武汤,见前治水诸方。

(二)附子汤,上方(芍姜苓术附),本方(芍参苓术附)。参+附提高了补元气,温阳利水作用。1.功效:温阳益气,祛寒湿,治身痛。少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当炙之,附子汤主之。(304)少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。(305)归纳附子汤适应症,见两痛两寒。两痛-身体痛,骨节痛;两寒-手足寒,背恶寒。两痛为肾阳虚衰,肌肤失温,寒湿凝滞于肌肤骨节;两寒为肾阳虚衰,四末失温,背阳补充(背为阳)。脉沉,鉴别太阳表证,寒邪闭表者。脉沉,沉为在里,阳虚鼓动无力,除外了伤寒表实,寒邪闭表。阳明胃热弥漫,津气两伤的白虎加人参汤证也见背恶寒,时时恶风。鉴别之,言口中和(口不苦,不燥,不渴)。主症,主脉,所有鉴别诊断,(304)(305)二条均讲到了。手足背是人体阳气最敏感处。治疗,扶阳气,祛寒湿。可灸,如太溪,气海,关元,命门。2.附子汤适应症:a.寒湿痹(身体骨节沉重疼痛甚,浮肿,小便不利,怕风,体倦乏力)四肢痛为主+桂枝走四肢,腰腿痛为主+川断,牛膝,寄生。b.治嗜睡,整日昏沉,吃饭掉筷子,走路跌倒。脉沉迟,甚不语不食,闭目倦卧。温阳祛寒湿,醒神窍,+炙芪,仙茅,仙灵脾振奋阳气。

(三)理中汤(?将本方归入四逆汤类方,因:从药物组成接近;自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也。当温之,宜服四逆辈。(277)归于四逆汤;自称张仲景的46代孙张少祖保存的12版《桂林古本伤寒论》277条云:宜服理中四逆辈。)组成:人参干姜白术甘草各三两,一次各一两。各15g一次。丸剂,各等分,研成细粉,炼蜜为丸。今早晚各一丸,量太小。霍乱病篇云:日三四夜二服,腹中未热,增至三四丸,所以可能一天8~10丸。然不及汤,所以临床用理中丸,附子理中丸剂量要足够大。五处理中丸适应症:伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬。服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。(159)(印会河,50年代,撰文据此说仲景辨证不精,以药试人。当时卫生部部长郭子化撤其中共预备党员,印老至死对此耿耿于怀。)郝认为此误,此处为仲景用此种行文手法列举治利四法:a.泻心汤-燮理升降法,在上:或呕或心烦…在下:或肠鸣下利。b.理中汤-温中补虚法,治脾阳不足,寒湿下利。c.赤石脂禹余粮汤-涩肠固脱法。d.五苓散-利小便实大便法。(此处未举方名,在霍乱病篇举方名了)。印老《新编内科学》-倾向辨病论治,见病名即用药。太阴病提纲证:太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。(273)脾阳脾气虚,运化失司,寒湿内盛升降紊乱。-基本病机,脾虚寒。主症两组:a.腹满,时腹自痛-寒湿之气凝滞气机,无有形湿邪痰阻,故时轻时重,喜温喜按,温按后缓解。腹满时减,减不足言。联系《金匮》腹满时减,复如故,此为寒,当以温药。腹满联系《伤寒论》下面三方虚中夹实的发汗后腹满的厚姜半甘参汤,寒湿阻滞气机不畅,时轻时重,上午轻,下午和傍晚重,不喜按;理中汤-虚;大承气汤-实。b.吐食不下,自利益甚-寒湿内盛升降紊乱。对自利益甚的理解:#下利本身越拉越重-太阴脾阳虚→重则脾肾→肾阳虚(附子理中丸)→更重少阴下利,四逆汤。#呕吐利-后者重些。吴茱萸汤下利吐利以呕吐为主,应责之以胃寒,利重,责之脾虚。#吐,食不下,均伴随下利→越伤脾阳,他症更重。(举烛-衍文)自利不渴者属太阴,以其藏有寒故也。当温之,宜服四逆辈。(277)此条为何不说××汤主之?因为里虚寒证有轻重之别:轻用理中汤,重四逆汤,甚至通脉四逆汤。自利:脾阳脾气虚,升降失司。不渴说明不存在三阳经伤津液问题。但少阴病下利清谷,完谷不化,肾阳虚衰,气化失司可见渴。霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。(386)霍乱:霍-突然,乱-逆乱。指突然发生的气机升降紊乱。以吐泻为主要特征,下利呕吐寒多不用水即自利不渴的另一说法。起病之初,见吐利-寒湿盛就是太阴病-也可叫霍乱。大病差后,喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸。(396)差念chài,老中医不正式念cuō《方言》差间知,愈也,当病愈解。间非不间歇,三者均指病愈。以知为度。胸上有寒-即胸上有寒饮,脾肺两太阴虚寒,饮邪不化。本方温化寒饮。吴茱萸汤《伤》见三条:食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之;得汤反剧者,属上焦也。(243)-阳明胃家虚寒,受纳无权。少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。(309)-胃寒气逆剧烈呕吐,造成气机升降紊乱。干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。(378)-胃寒气逆,清稀涎沫唾液分泌过多。头痛-厥阴肝寒上扰清窍。区别吴茱萸汤之吐涎沫和理中汤之喜唾久不了了。从症状上难区别。胃寒-吴茱萸汤,肝胃虚寒,寒饮不化;脾寒-理中丸,两太阴虚寒,寒饮不化。(提示:唾液古美其名为金津玉液,上池之水或神池之水。传统健身法,吞津口腔操,轻叩齿36次,舌搅36次-刺激唾液腺,分三小口,带声引入丹田。具养阴,灌溉四肢荣润面容,轻身不老,促进消化液分泌,胃肠气机调畅,吸收好。紧张者口干,唾液分泌多少是判断是否津伤的标准之一。)服汤如食顷,啜热粥一升(200ml)勿发揭衣被。(药食并用,《伤寒》见三方以粥助药力:×桂枝汤热粥助药力外散;×理中汤丸粥助药力内温;×三物白散,寒邪痰水互结,寒实结胸,见吐利,热粥助药力辛热之性,助排邪,因为诸药毒性太大不可妄加量,利过不止,饮冷粥。胃肠粘膜血管收缩使药物吸收减少,用冷粥制约药物辛热之性。还有十枣汤,补助正气,非助药力)

第十一讲关于六经辨证

一.六经的含义:《伤寒论》从头至尾未见六经二字,是后世医家对《伤寒论》三阴三阳分证的简称。

二.三阴三阳本义:《内经》出现,源于阴阳学说。大自然孕育生命同时,也为其准备了延续生命,纠正健康失调的事物。中医基本思想认识,天气地气阴阳五行的认识(前述)。气的性质区别有阴和阳。又各分为三:阳-太阳(三阳);阳明(二阳);少阳(一阳)。阳气逐步↓少阳-幼阳稚阳嫩阳;太者,巨也;少者,小也。阴-太阴少阴厥阴,厥-极也,阴气量少到极点。天人相应《内经》故用天人相应命名脏腑经络。但《内》中阳气多少脏腑不同。阳经命名-按接受阳光照射的多少命名:先,人俯行,四肢着地-太阳照在面背;阳明经,在前部足腿;少阳-侧面。阴经命名按脏腑接受阴液多少。李克绍《伤寒。。。。。。》脾运化阴液量最大,肾少阴主水,肝厥阴藏血,最浓缩最精华。

三.三阴三阳在《伤寒论》中的含义

汉代连绵广流行的传染病(序),收集大量病历,进行分类归类规律-六经分类。含义:六经-病位。太阳病包括,太阳经、太阳腑、体表营卫、肺部(肺主皮毛,太阳主表)。观察寒邪造成肺病变也多见于太阳病阶段,故未将其归于太阴病。麻杏石甘汤、小青龙汤、桂枝加厚朴杏子汤等。病性:阳证,阳证初起阶段。生理上:太阳,《内经》称三阳,巨阳。虽然最多阳气,总营卫…肥腠理、司开合-温阳阳气、防御外邪、调控体温。病理上:一个病理阴阳属性和其生理也和邪气属性有关。寒邪侵袭,阳气无力抗邪,成阴证;反之,抗邪有力成阳证。因太阳病初起抗邪有力,故而。阳明经,阳明腑,二阳<三阳阳气,为《内》称“盛阳”故感热邪,在表寒邪入里化热造成两阳相加,阳证之极期。见口渴汗大出等经热,与腑实相结见口燥腹满便秘谵语等腑热证。少阳-手足少阳经腑。病性-寒在经,为正邪交争,往来寒热,互有进退(邪胜则寒,正胜则热);热在腑,见呕而发热(热郁胆腑)。生理:少阳本阳气少,故远<阳明经的阳证。阳证的末期。比较:


太阳

阳明

少阳

阳证阶段

初起

中期

末期

病人不一定会见上述发展全程。

太阴:足太阴经脏、四肢。正虚为主(脾阳↓);邪盛为主(寒伤脾阳)。《伤寒》是风寒邪气伤人阳气,故强调阳气盛衰,故正虚为脾阳虚。太阴病均是阴证的初起阶段,只及中阳盛衰,未及人体根本阳气。无手太阴肺,在外感(特别是寒邪外感)多涉及太阳病。

少阴-手足少阴经脏-心肾阳衰为主(心肾阴阳俱衰,以肾阳衰为主的具有全身性正气衰弱的证候);另一情况以寒盛伤阳为主,可自愈。正虚为主的太阴,少阳均不可能自愈,如仲景所说,属太阴…,当温之宜服四逆辈;少阴病…急温之,宜四逆汤。伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄。至七八日,虽暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也。(278)脉阴阳俱紧,可见于-太阳病,寸关尺均浮紧,寒邪盛于表,寸关尺均沉紧,寒邪盛于里。

厥阴病:赵开美本有小字厥利呕哕附。本身并不是单纯的厥阴病,厥阴病实质。陆渊雷:《厥阴病》篇皆是千古疑案。揭示:无规律,或愈或死,或寒或热,或虚或实…两极转化的厥阴病特点。厥阴病包括肝和心包,为阴证的末期。在心肾真阳衰微的基础上,伴厥阴相火的衰竭-“脏厥”四肢厥冷,其人躁无暂安时,予后极差,仲景未云治疗方法。阴尽阳盛,物极必反。阴证转阳的条件-阴寒邪气盛,寒邪郁遏厥阴相火,而脏厥为五脏六腑阳气尽衰则难以转化。例如:寒郁厥阴之脏见干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。(378)手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。(351)若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。(352)寒邪盛在经脏两处。阳气来复,阳复阴退-自愈,但惯性多矫枉过正,阳复太过,阳盛则热,成热症。太阴病少阴厥阴病均有自愈的例子,均非正衰为主,而阴盛为主。厥阴病-咽痛发热不止,发痈脓.厥热胜负/寒热错杂,上热下寒.厥阴病-阴证末期,物极必反,也可发展致死.病位不完全等同于<素问·热论>.病性:三阳.多阳热证,三阴多阴寒证.病势-病情发展趋势.阳明病只有热病吗?食谷欲呕,属阳明也…吴茱萸汤主之.杂病与之鉴别.

四.六经的传经:(8)使经不传则愈.由此经到彼经,后世名传经.<伤寒>规律:┈┈┈笔记.

由太阳→阳明称太阳阳明;阳明太阴升降相依,纳化相因,燥湿相济.太阳阳证下之,...桂枝加大黄汤主之.太阳误治传少阴.邪气与腑实相结不可能传他经.阳明...无所复传.而阳明腑实经久灼伤肝肾之阴,见目不了了.上迫肺见喘等均不是传而是伤.少阳→阳明.小柴胡汤人参大枣甘草-扶太阴里气防邪内陷太阴.(277)太阴→少阴.四逆辈.少阴→厥阴.四肢厥冷脏厥,躁无暂安时.少阴→外出太阳.表里经,寒盛伤少阴阳气,阳气恢复外出太阳.脏邪还腑,阴病出阳,一身手足尽热者.太阳少阴始得之,麻黄附子细辛汤,麻黄甘草汤.实则太阳虚则少阴-生理表里,水腑脏,病理-(61)(82).干姜附子汤.

阳明病过用泻下,致太阴(脾阳脾气虚)<伤寒>内无此条.太阴病外出阳明.伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴。太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄。至七八日大便硬者,为阳明病也。(187)厥阴-少阳,疏泄谋略决断.厥阴病篇,呕而发热者,小柴胡汤主之.厥阴脏邪还腑,阴病出阳.或认为肝热犯胃;肝寒易于犯脾.后世医家表里传,循经传,越经传,夫妻传...郝认为无规律.应按(5)(6)条据脉证"观其脉证,知犯何逆,随证治之."阳明少阳证不见者,为不传也.

五.六经辨证和其他辨证方法的关系:

认为仲景未分八纲等复杂的内容.(彼为后世总结的)八纲分配过细,只是大方向不错,临证意义不达,难以应病.而以各类病候归类,分成三阴三阳.脏腑经络辨证-是臆想编造的,可将六经归类.气血津液辨证六经已经分气血津液多少.卫气营血辨证三焦辩证主要辨温热伤人体阴液病变,汉代伤寒证多,伤寒伤人体表阳气.现代,气象变化,气候变暖,而温热病湿热病多见.体表阴液是肺主输布,故"温邪上受"体表阳气是太阳所主,故"伤寒自太阳始.六经辨证可辨杂症.如大实痛,脉结代,厚姜半甘参汤等例子.

七.太阳病概要

1.涉及足太阳膀胱经腑;体表营卫\肺.-从临床实际来.

2.成因:风寒外袭.

3.生理:经:足太阳经脉循行最长,穴位最多,上连风府通督脉;下络腰肾,与肾相连.故借督肾元阳元气主一身之表阳.腑:(水腑)作用"司气化"化生太阳之气,参与水液代谢<内经>州渎之官,津液藏焉,气化则能出矣.膀胱不是西医解剖学上的,形而上的道,形而下的器.出:膀胱,在肾阳温煦下通过膀胱气化,化生阳气,通过三焦(焦者,燔之近炭也),膀胱经脉向全身输布."三焦膀胱者,腠理毫毛其应."三焦,气道水道.水火气机通道.元气(能量)之别使.能量转化场所.参与水液代谢:化生津液向全身输布;排出废水.异常:上见口渴,消渴,渴欲饮水,水逆,悸;下见:小便不利,少腹苦里急.气,阳气.量,三阳,两阳合明.生成输布:化生于下焦,补充于中焦(腹中无食身上寒,腹中有食身上暖)宣发于上焦.太阳主表功能是由众多脏器协同完成,所以太阳体表受邪,必然出现多脏器的影响.如肺-咳喘;中-食欲不振,呕逆,下利等(桂枝加葛根汤);年高者,肾阳虚衰,易太少同病.太阳阳气-卫气,体表阳气-卫气.太阳阳气在体表的功能<医宗金鉴>总结"肥腠理,司开合...",温阳体表,调节体温,防御外邪.太阳主表-太阳经阳气管理肌表;阳明主里-阳明经阳气主司内部.

4.太阳病分类:中风有汗,伤寒无汗."项背强几几"偏经邪,桂枝加葛根汤,葛根汤.后世又分表之太阳,经之太阳.腑证:气分证-津液输布,废水排出;血分证(血热互结)如桃核承气汤,抵当汤丸.<伤寒>除太阳病本证还有变证,太阳病中因失误治,发生的新变化,不属于本经病,为变证,脏腑胸胁,寒热虚实复杂-无定法,"观其脉证"<伤寒>奠定中医辩证论治诊疗方法的基础,"观其脉证..."十一个字充分体现了辩证论治的思想.

七.阳明病概要.

1.病位:手足阳明经脉,胃大肠,实则整个消化系统包括小肠.<灵枢>小肠大肠皆属于胃.<伤寒论>注家常引用此句表示小肠大肠皆属于胃肠系统,非<灵枢>本义,大小肠和胃的络属关系.胃,大肠,小肠(胃家)若不能食者,胃中必有燥屎五六枚也.胃指胃肠系统,并非指胃.

2.成因:a.外邪直接侵犯阳明经脉-正阳阳明.b.邪由他经传来.太阳,失误治,胃阴虚阳盛,太阳阳明;少阳之邪-少阳阳明.(179)不论正阳少阳太阳阳明,均辩证论治,在临床上无意义无此名.;太阴之邪外出阳明,前述脾家实.后世注家"脏邪还腑,阴病出阳."认为阳明太阴皆消化系统,故有"实则阳明,虚则太阴""热则阳明,寒则太阴"之说.

3.生理:限于对理解<伤>阳明病篇有关的生理.经-头面,胸腹运行,如目痛鼻干卧不宁...络脾属胃,太阴阳明表里关系.腑:胃大肠,一腐熟受纳,一转化排出糟粕.胃肠气以降为顺.气:二阳,量不如太阳强大.腐熟,传化均需要热能阳气.后人称盛阳<太阳,巨阳.阳明主里;太阳主表.故体内阳气抗邪于内-阳明病.体表阳气抗邪于表-太阳病.

4.证候分类:a.经表证-相对而言.太阳病主表:腑证表证.阳明有经脉循行体表也有表里.<伤>398条中无此条文,见<医宗金鉴>总结最好"葛根浮长表阳明..."阳明经气被郁,葛根汤.额头痛,阳明经.头项强痛-太阳经.但阳明经表维持短暂仅一天."始虽恶寒,二日自止.b.热证从221条,连续三个热证:若下之-热郁胸膈,(阳明经循行头面胸腹,由阳明传来,至上焦,清宣法,从上路近处祛邪.(222)热在中焦-胃热弥漫,白虎汤,伴津气两伤,白虎加人参汤-辛寒折热法.(223)误下,伤及下焦之阴,与水结下焦,成热在下焦,水热互结伴阴伤.-猪苓汤清热利水育阴-清利法.后世称"阳明起手三法"柯韵伯."阳明清法三症",对温病学论治上中下三焦病启示,体现中医给邪以出路的精神.(如西医:精神分裂症,镇静抑制...;中医:疏导,汗,下,吐,利尿,豁痰...)c.阳明实证:*腑实-全身毒热+腹部实证.仅见前者用清法如白虎汤;仅见后证,只可诊为杂病的腹满.以全身毒热为主-调胃承气汤.腹部实证-小承气汤.全见-大承气汤.*脾约.脾不能为胃行其津液(可吸收胃的津液,不能将其还入胃中)见小便数多,大便干燥.麻子仁丸,润肠通便.*津亏便结:两法导便-蜜煎方;灌肠-猪胆汁.远优于开塞露及西医灌肠.阳明经蓄血(前述)瘀血不去,新血不生,心神失养,其人喜忘,非瘀热上扰心神,不同于太阳蓄血.非实证.阳明热与太阴湿邪相合,湿热发黄.热>湿属阳证,阳明病-用茵陈蒿汤,栀子柏皮汤,麻黄连轺赤小豆汤;湿>热属阴证,太阴病.-五苓散,茵陈五苓散;寒湿发黄-茵陈理中,茵陈术附,茵陈四逆汤.太阳与阳明合病,喘而胸闷者不可下,麻黄汤主之.若阳明为里实,表证兼里实,一般仲景用桂枝,不用麻黄,在此为何自违其例?所以此必为阳明经表证,用麻黄.太阳与阳明合病,必自下利,葛根汤主之.若为里实里热,下利是热结旁流还是燥热下迫.故非,是阳明经脉受邪,正气抗邪于表,不能顾护于里,里气升降失调)故用葛根汤.还有不下利但呕者,葛根加半夏汤主之.阳明病外证云何?病有得之一日,...始虽恶寒,二日自止,阳明经表证的存在.

八.少阳病概要:参见柴胡剂.

1.病位:手足少阳胆三焦.

2.成因:直接受邪;太阳病失误治;厥阴阴病还腑,阴病出阳.经脉,循行头身.腑:胆三焦,藏精汁,主决断,寄相火.肝胆主疏泄,影响阳明太阴里气.三焦-水火气机通道,调畅,可影响太阳表气.少阳,一阳,阳气量少,但作用部位却是全身-五脏六腑代谢,促进调节作用,不亢不烈,温煦长养,疏通气机协调表里,调畅情志.阳明-阳气主里气;太阳-阳气主表气.而少阳经脉阳气作用主全身,半表半里.非表非里,与表里均有关.为枢-门轴.阳明阳气怕亢,主里,用清下;少阳经气怕郁,主枢,用和疏机解郁结.特点:a.经腑同病.b.易气郁化火与生理特点密切相关,抓疏郁清火.c.易生饮,生痰,生水.与三焦气机不利互为因果.d.易伴阳明太阴里气失调;太阳表气失和.小柴胡汤配伍皆可看到.

九.太阴病概要.

1.病位:脾,脾经,四肢.

2.成因:a.外邪直中太阴,平素脾阳不足.b.邪由他经传来.太阳病最易,本太阳病...因而腹满时痛者...;少阳:小柴胡汤有参草枣,含补太阴正气防邪内陷太阴之意.

3.生理:经-行于腹部,脾主大腹.脏-主运化;主升清;主四肢,风寒邪气伤,四肢疼痛;主统血,太阴病篇未涉及到.少阴病,桃花汤未归于太阴病.气:略.(因为,三阴主讲阴液,三阳主讲阳气;<伤寒论>主讲寒邪伤阳气,温病学主讲温邪伤阴液.=

4.证候分类:a.风寒侵袭四肢末稍,特点-四肢烦疼,脉浮.(无发热,无耳聋,头痛不归三阳)脾主四肢-太阴表证(非兼太阳表)用桂枝汤治四肢关节痛.b.太阴经脉受邪证:腹满时痛证-桂枝加芍药汤.大实痛-桂枝加大黄汤疏通经脉,和里缓急,大黄化瘀止痛,气不利则满,血不利则痛.腹中急痛证-(100)阳脉涩阴脉弦,小建中汤(桂枝加芍药汤加饴糖).邪在经不在脏,无腹泻下利.c.太阴脏虚寒证,前理中汤,适应症两条:提纲证;227条,脾阳虚脾气虚运化失司,升降紊乱见呕吐,寒湿内盛阻滞气机则腹满时痛.太阴病:表-四肢烦疼;经-时痛,大实痛;脏-吐利.

十.少阴病概要:

1.病位:心肾及肾经.

2.成因:a.直中-少阴(平素少阴阳气虚衰.)病情重.b.传经:太阳(表里);太阴;277条,宜服四逆辈.-脾肾两虚.

3.生理:经:循喉咙,挟舌本.咽痛(痰热,毒热,寒邪...)-少阴经.故咽痛应考虑少阴经病.络膀胱属肾,与心相连,心肾表里关系.脏:心,主火,五脏六腑之大主,主血脉神志,主不明则十二官危;肾-水脏,内藏元阴元阳,为五脏六腑阴阳根本.病情危重,五条死证.<伤>未及主生长发育的内容.

4.证候分类.脏证为主:寒化(素体阳虚阴寒盛,从阴化寒);热化(素体阴虚阳亢,从阳化热)外邪感人,受本难知.因发知受,受本难辨.邪气致病看机体的反应状况,中医正是看重此.寒化(前述);热化:黄连阿胶汤心肾不交;猪苓汤证,水热互结.经证-咽痛证,四五版教材归于少阴变证.太少两感证,并见,已有胃寒厥冷,下利清谷,里阳衰微重,用温里回阳.若里阳虚不甚,可不用发汗散表寒.二日-麻黄附子细辛汤,二三天麻黄甘草汤,加甘缓,作用温化防伤正气,四五日仍不好,不论有无下利清谷,四逆均用四逆汤.老年人感冒热发不起来,肢凉,精神不振;病窦综合征,血压偏低.少阴急下三症与阳明急下三症讲同一问题.阳明燥热内盛伤损下焦阴液.从邪气角度称阳明病,急下阳明,以救少阴.从正气角度讲,称少阴病.亡阴失水,机体抗邪反应能力低下,无明显剧烈反应,故少阴病篇多轻描淡写,症状表现似乎很轻微.很多书上补充,必见腹满谵语...在临床此阶段多不可见到.

十一.厥阴病共56条.

或寒或热或虚或实或寒热错杂...错综复杂,陆渊雷"千古疑案"

1.病位:肝与心包,主疏泄内寄相火.

2.成因和证候分类:a.邪由少阴传来,少阴心肾阴阳俱衰,以肾阳衰微为主,全身正气衰弱的证候,故至厥阴,必心肾肝五脏真阳相火衰竭,名脏厥,厥者,尽也,极也.脏厥应解为五脏六腑都衰竭.临床表现:肢厥肤冷,躁无暂安时甚至死亡,预后不良.b.寒伤厥阴之经.手足厥寒,脉细欲绝,当归四逆汤.-厥阴血虚经脉受寒.寒伤厥阴之脏,肝寒犯胃.干呕,吐涎沫头痛,吴茱萸汤.(见三处)经脏两寒:上两组症相加,当归四逆加吴茱萸生姜汤.预后可.厥阴直中,病情不重.c.寒郁厥阴相火,相火郁极乃发,阳复之势猛烈.(中医称厥阴相火暴发为雷火,喻猛烈)①阳复阴还,阴平阳秘-自愈.②阳复太过(人体惯性)阳盛则热,厥阴热证,见汗出,喉痹;大便脓血;身发痈脓;发热不罢.仲景未提治法,具体问题具体分析.③阳气时进时退,厥热胜负,阳进则预后佳;阳退,预后差.④局部阳复太过,又见阴寒未退,寒热错杂证.如:厥阴提纲证,蛔厥,干姜芩连汤,麻黄升麻汤证.厥阴病无主流,代表性的证候.故无特征性的治法,随证治之,法无定法.d.血证(肝藏血):血虚:当归四逆汤;出血-大便脓血,阳复太过,下伤阴液(无瘀血).e.厥证<伤>手足厥冷,不包括昏厥,四肢失温失养,阴阳气不足,气机失调,与气机疏泄失调有密切关系.f.呕哕下利...严格讲不在肝,心包,为六腑气机失调.呕(肝寒或肝热犯胃).王叔和加小字:厥利呕哕附.原来未收入厥阴病篇,因原厥阴病篇条文太少,仅四条,与前五经病不能匹配.而这些病皆与厥阴气机失调有关故收入.<内经>一阴致厥作晦朔.晦,黑月.朔,满月.厥阴病,具阴尽阳生,两极转化的特性.虽本篇凌乱但附方白头翁汤,乌梅丸等还是很有效的.

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杨育林 副主任医师

浙江中医药大学附属第二医院(浙江省新华医院) 肝病科

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