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杨育林 副主任医师 浙江中医药大学附属第二医院(浙江省新华医院) 肝病科
2017-08-23 1317人已读
杨育林 副主任医师
浙江中医药大学附属第二医院(浙江省新华医院)

肺系病证
一感冒浙江中医药大学附属第二医院(浙江省新华医院)肝病科杨育林
内经认识到感冒主要是外感风邪所致
明确指出病位属肺分列辛温辛凉两大治法-丹溪心法
感冒之名始于仁斋直指方
感冒与伤风互称始于明清
感冒不呈流行性;时行感冒症状呈流行性,全身症状重,起病急,易化热入里,变生他病,不常见痰热郁肺
感冒若失治可转变-肺痈、肺胀
风寒证-荆防败毒散
风热证-银翘散、葱豉桔梗汤
暑湿证-新加香薷饮(藿香正气散和鸡苏散)夏令感冒-身热汗少,头昏,肢体酸重,心烦口粘,苔黄腻,脉濡数
气虚感冒-参苏饮,患者久虚,面色晄白,汗出畏寒,动则益甚,平时易感冒,苔薄白,脉细弱-玉屏风散
阴虚感冒-加减葳蕤汤身热,微恶风寒,少汗,头晕,心烦口干,干咳痰少,舌红少苔,脉细数
二咳嗽
将咳嗽分为外感内伤两大类-景岳全书
肺体属金,譬如钟然,钟非叩不鸣,风,寒,暑,湿,燥,火六淫之邪,若外击之则鸣,劳欲情志,饮食炙缚之火自内之则亦鸣-医学心悟
内伤咳嗽与-肺、肾、肝、脾有关
咳嗽的辨证要点-外感与内伤
久咳兼便溏用六君子汤-虚者补其母
咳嗽初起,用收涩药最易关门留寇
肺系病证同肝肺同治立论-泻白散合黛蛤散;五磨饮子;椒目瓜蒌汤;香附旋覆花汤
外感
风寒袭肺-三拗汤、止嗽散
风热犯肺-桑菊饮
风燥伤肺-疏风清肺,润燥止咳温燥咳嗽桑杏汤清宣凉润
凉燥咳嗽咳嗽少痰,口干鼻燥,恶寒发热,头痛无汗,舌苔薄-杏苏散温润止咳
外感咳嗽,用解表药邪未尽去,仍咳嗽咽痒,微有恶寒发热,舌苔薄白-止嗽散
内伤
痰湿蕴肺-二陈汤、三子养亲汤
痰热郁肺-清金化痰汤
肝火犯肺-久咳气逆,阵阵发作,痰少质粘,引胸胁疼痛,口燥咽干,舌苔薄黄少津,脉弦数-清肺平肝,顺气降火
-加减泻白散和黛蛤散
肺阴亏耗-沙参麦冬汤
内伤咳嗽久延可演变为-肺胀,喘证
三肺痿
首见于金匮要略
用清燥救肺汤作主方-肺痿
肺痿的病因-肺燥津伤;肺气虚冷
治疗肺痿首先应辨别虚寒虚热;阴阳
治肺燥津伤肺痿-清燥救肺汤,麦门冬汤
虚热麦门冬汤清燥救肺汤
虚寒甘草干姜汤生姜甘草汤
四肺痈
首载肺痈之名-金匮要略
创苇茎汤清热排脓-备急千金要方
认为乘初起时极力攻之-张氏医通
主张清热涤痰-杂病源流犀烛
以清肺热,救肺气-医门法津
提出初起在表宜散风清肺,己有里热宜降火抑阴,成脓宜平肺排脓,脓成正虚宜补肺健脾-外科正宗
主症-咳嗽,胸痛,发热,咳吐腥臭浊痰
初期-清肺解表-银翘散
成痈期-病理热壅血瘀
-身热转甚,振寒壮热,汗出烦燥,咳嗽气急,胸满作痛,转侧不利,咳吐浊痰,喉中有腥味,口干咽燥,苔黄腻,脉滑数
-清肺化瘀消痈
-千金苇茎汤、如意解毒散
溃脓期-咳吐脓血痰,腥臭异常,胸中烦满而痛,气喘不能卧,身热面赤,烦渴喜饮,舌质红,苔薄腻,脉滑数
-排脓解毒
-加味桔梗汤
-病情顺逆的转化:热势的盛衰;痰血的消长;饮食的增减;胸痛的轻重
恢复期沙参清肺汤、桔梗杏仁煎
五哮证
朱丹溪首创哮喘之名,提出未发以扶正为主,即发以攻邪气为急
哮与喘主要鉴别点-哮必兼喘;哮有宿根;频发频止;哮有声响
哮病因-宿痰内伏;外邪侵邪;饮食不当;情志失调;劳倦等致痰阻气道,肺气上逆
哮证发作的病理关键-痰气相搏,气道被阻
哮证发作期的病理关键-外邪侵袭,触动伏痰
治冷哮可选用射干麻黄汤和小青龙汤;治寒饮伏肺的咳喘只能用小青龙汤
发作期寒哮-因受寒而发作,呼吸急促,喉中哮鸣如水鸡声,咳嗽,胸膈满闷,痰少咯吐不爽,形寒怕冷,渴喜热饮,舌苔白滑,脉浮紧-射干麻黄汤
-哮证日久,反复发作,发时喉中痰鸣如鼾,声低,气短不足以息,咳痰清稀,面色苍白,汗出肢冷,舌淡白,脉沉细-寒哮阴盛阳虚-苏子降气汤
热哮-气粗息涌,喉中痰鸣如吼,胸高胁胀,咳呛阵作,痰粘色黄咳吐不利,烦闷不安,汗出面赤口渴苔黄腻脉滑数-定喘汤
缓解期肺虚证玉屏风散
睥虚证六君子汤
肾虚证金匮肾气丸、七味都气丸
六喘证
将喘证分为虚实两类的书-景岳全书
喘由外感者治肺,内伤者治肾-类证治裁
由肾虚引起的病证是-喘证;泄泻;便秘;眩晕
喘证严重者,出现面色,唇舌,指甲青紫,表明病己及心
实喘风寒袭肺麻黄汤
表寒里热麻杏石甘汤
痰热郁肺桑白皮汤
痰浊阻肺-喘而胸满闷窒,甚胸盈仰息,咳嗽痰多,粘腻色白,咯吐不利,兼有呕恶,纳呆,舌苔白腻,脉滑
-化痰行气-二陈汤合三子养亲汤
肝气乘肺肺气郁闭-因情志刺激而发,发时突然,呼吸短促气憋,胸闷胸痛,咽中如窒,失眠心悸,苔薄脉弦
-开郁降气平喘―五磨饮子
虚喘-病机肺气虚弱;肺肾阴虚;肾阳衰弱
肺虚生脉散合补肺汤
肾虚金匮肾气丸、参蛤散
上实下虚喘证-咳喘痰多,气急胸闷,动则气喘尤甚,肢冷汗出,小便频数,苔腻脉沉细而滑-苏子降气汤
喘脱-病机肺气欲竭,心肾阳衰
-喘促持续不解,渐而加剧,张口抬肩,鼻煸气促,不能平卧,面青唇紫,心悸烦燥,肢冷汗出,脉浮大无根
-参附汤送服黑锡丹,蛤蚧粉
肾阴虚七味都气丸合生脉散
喘咳胸满,但坐不得卧,喉中痰鸣,咯痰粘腻难出,苔厚浊,脉滑实-涤痰利窍,降气平喘
阳虚饮停上凌心肺-喘促不能平卧,心悸尿少,肢体浮肿,舌质淡胖,脉沉细-真武汤
七肺胀
内经首载肺胀病名
证治汇补强调肺胀的辨证应当首先区分-虚实
肺胀后期病变可累及-心,脾,肾
肺胀多属本虚标实,主要病因病机-气虚;痰饮;血瘀
可致昏迷的病证-肺胀;痫证;厥证
肺胀的主要病理因素-主要责之于痰浊水饮与血瘀互为影响,兼见同病
肺胀而咳,或左或右不能眠,此痰夹瘀血碍气而病-丹溪心法
痰浊壅肺-苏子降气汤;三子养亲汤;六君子汤
痰热郁肺-越婢加半夏汤;桑白皮汤
痰蒙神窍-喘咳久病,神志恍惚,谵语烦燥不安,咳逆喘促,咯痰不爽,嗜睡抽搐昏迷,舌质暗红,苔腻脉细滑数
-涤痰开窍息风-涤痰汤;另服安宫牛黄丸或至宝丹
肺肾气虚-呼吸浅短难续,声低气怯,张口抬肩,倚息不能平卧,咳嗽,咯痰不利,胸闷心悸,舌淡,脉沉细数无力
-补肺纳肾,降气平喘-平喘固本汤、补肺汤
阳虚水泛-心悸咳喘不能平卧,小便不利,下肢肿甚,舌淡苔白,脉沉细者-真武汤合五苓散
喘脱危象,属阳气外脱者-急用参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹补气纳肾,回阳固脱
肺胀主症-喘咳上气、胸闷胀满、心慌
肺胀危重症状-心慌动悸,面唇紫绀,肢体浮肿,吐血,便血,谵妄,嗜睡昏迷,抽搐,厥脱等
肺痨
第一部治肺痨的专书-葛可久-十药神书
肺痨危侯-大骨枯槁,大肉陷下,骨髓内消,发焦发耸,音哑气喘,大便溏泄,肢体浮肿
治疗原则-治痨杀虫,补虚培元
肺痨主要病理以阴虚为主,可导致气阴两虚,甚阴损及阳
主症-咳嗽,咯血,潮热,盗汗,身体消瘦
肺阴亏损月华丸
阴虚火旺百合固金丸合秦艽鳖甲散
气阴耗伤-咳嗽无力,气短声怯,痰中偶夹血,色淡红,午后潮热,热势不剧,颧红,舌质红有齿痕,苔薄脉细数
-保真汤
阴阳两虚补天大造丸
九、痰饮
治疗饮证的总则-温化
病理变化-阳虚阴盛;本虚标实
饮证与水肿,同为津液病变,不同在于-局部与全身
与肺,脾,肾三脏功能失调有关的病证-饮证,癃闭,水肿
痰饮
脾阳虚弱-苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤
饮留胃肠-心下痞满,自利,利后反快,虽利心下续坚满,舌苔黄腻,脉沉弦-甘遂半夏汤已椒苈黄丸
悬饮
邪犯胸肺-和解宣利-柴枳半夏汤
饮停胸胁-十枣汤控涎丹
络气不和-香附旋覆花汤
阴虚内热-沙参麦冬汤、泻白散
支饮
寒饮伏肺-咳喘胸闷痰多白沫,甚颜面肢体浮肿,着凉后加重,伴恶寒无汗,苔白滑,脉弦紧-小青龙汤
-若体虚表证不著者-苓甘五味姜辛汤
-若饮多寒少,喘咳痰盛不得息-葶苈大枣泻肺汤
-若饮盛正虚,饮郁化热-木防己汤
脾肾阳虚-胸胁支满,心悸气短,头昏目眩,背寒肢冷,足跗浮肿,咯痰清稀,动则喘促,舌胖大苔滑,脉沉滑
-苓桂术甘汤;金匮肾气丸;真武汤
饮邪上逆,虚中夹实之支饮-久喘胸闷,头目昏眩,脐下悸动吐涏沫,足咐浮肿,舌苔白润,舌胖大脉沉滑-五苓散
饮退正虚-金匮肾气丸
十自汗盗汗
景岳全书-自汗属阳虚;盗汗属阴虚
汗证的主要治法-清化湿热;调和营卫;益气固表;滋阴降火
自汗病因病机-肺卫不固;营卫不和;邪热郁蒸
盗汗病因病机-阴虚火旺
肺卫不固-玉屏风散
营卫不和-汗出恶风,周身酸楚,时寒时热,舌苔薄白,脉浮缓-桂枝汤
-若半身或局部出汗-甘麦大枣汤
阴虚火旺-夜寐盗汗,五心烦热,午后潮热,两颧色红,口渴,舌红少苔,脉细数-当归六黄汤
-若阴虚为主,火热不甚-麦味地黄丸
邪热郁蒸-蒸蒸汗出,汗粘染衣-龙胆泻肝汤
-湿热内蕴,热势不盛-四妙丸
肺肾阴虚盗汗-八仙长寿丸
心脑、气血病证
一血证
论血证病理“血本阴精,不宜动也,而动则为病。血主营气,不宜损也,而损则为病。盖动者多由于火,火盛则逼血妄行;损者多由于气,气伤则血无以存”-景岳全书
论治血四法-止血;消瘀;宁血;补血
论治吐血三法-宜行血不宜止血;宜补肝不宜伐肝;宜降气不宜降火
吐血过多,面色苍白,四肢厥冷,汗出,脉微止血同时应选-独参汤
血证属气不摄血者可见-便血、吐血、尿血
龙胆泻胆汤可治疗-衄血、不寐、耳鸣、遗精
出血证,发病的病因-感受外邪,嗜食辛辣厚味,情志过极,劳倦过度
鼻衄邪热犯肺-桑菊饮-清肺泄热,凉血止血
胃热炽盛-玉女煎-清胃泄火,凉血止血
肝火上炎-龙胆泻肝汤
气血亏虚-归脾汤
齿衄胃火炽盛-加味清胃散合泻心汤
阴虚火旺-滋水清肝饮合茜根散
咳血燥热伤肺-桑杏汤
肝火犯肺-泻白散合黛蛤散
阴虚肺热-百合固金丸
吐血胃热壅盛-泻心汤合十灰散
肝火犯胃-龙胆泻肝汤
气虚血溢-归脾汤
便血肠道湿热-地榆散或槐角丸
脾胃虚寒-黄土汤
尿血下焦热盛-小蓟饮子
肾虚火旺-知柏地黄丸
脾不统血-归脾汤
肾气不固-无比山药丸
-兼气虚下陷合补中益气汤
紫斑血热妄行-犀角地黄汤
阴虚火旺-茜根散
气不摄血-归脾汤
二、心悸
怔忡每因内因引起,全身情况差,病情较重,病性属虚,惊悸则相反
心悸自汗,神倦嗜卧,心胸憋闷疼痛,形寒肢冷,面色苍白,舌淡,脉细弱-拯阳理劳汤
心悸可见于心脾两虚证;心肺气虚证;心肝血虚证;心肾阳虚证
心虚胆怯-安神定志丸加琥珀、磁石、朱砂
-若痰热内扰,胃失和降,心神不安者-心悸而烦,善惊梦多,食少泛恶,苔黄腻,脉滑数-黄连温胆汤
心血不足-心悸头晕乏力,面色无华,神疲倦怠,舌淡红,脉细弱-归脾汤
-若气虚血少,血不养心,心动悸脉结代-炙甘草汤
-热病后期,损及心阴而致心悸-生脉散
阴虚火旺-天王补心丹、朱砂安神丸
-如阴虚火旺,相火妄动,兼五心烦热,梦遗腰酸-知柏地黄丸
心阳不振-桂枝甘草龙骨牡蛎汤
-如病情严重,汗出肢冷,面青唇紫,喘不得卧-上方重用人参附子加服黑锡丹
水饮凌心-心悸眩晕,胸脘痞满,恶心吐涏,形寒肢冷,小便短少,舌苔白滑,脉弦滑者-苓桂术甘汤
-如肾阳虚不能利水,水气凌心者-真武汤
心血瘀阻-桃仁红花煎
三、胸痹
胸痹祛邪治标常以芳香温通,通阳散寒,活血化瘀,宣痹涤痰
麻杏石甘汤-感冒表寒里热;肺痹初起喘较甚;饮证风热犯肺;饮证属于饮犯胸肺,症见热盛有汗喘咳
金匮要略治疗胸痹治法宣痹通阳
最早提出用大剂红花,桃仁,降香及失笑散治疗死血心痛-王肯堂-证治准绳
心血瘀阻-血府逐瘀汤
-若血瘀轻-丹参饮
-伴心悸者-桃仁红花煎
痰浊壅塞-瓜萎薤白半夏汤
阴寒凝滞-瓜蒌薤白白酒汤
-若阴寒极盛-乌头赤石脂丸和苏合香丸-心痛彻背,背痛彻心,持续剧痛,身寒肢冷,脉沉紧
心肾阴虚-左归饮
气阴两虚-生脉散合人参养营汤
-若脉结代,为气虚血少,血不养心-炙甘草汤
-胸恶隐痛,时作时休,心悸气短,倦怠懒言,面色少华,头晕目眩,遇劳加重,舌淡胖有齿印,脉结代
阳气虚衰-参附汤合右归饮-胸闷气短,心悸汗出,畏寒肢冷,舌淡白或紫暗,脉沉细或沉微欲绝
-若肾阳虚衰,不能制水,水气凌心,症见心悸喘促,不能平卧,小便短少,肢体浮肿-真武汤
四、不寐
不寐总是与心、脾、肾及阴血不足有关,其病理变化,总属阳盛阴衰,阴阳失交
归脾汤可治疗不寐,眩晕,内伤发热
不寐形成的原因-阴虚火旺,肝阳扰动;思虑太过,劳伤心脾;阳不交阴,心肾不交
实证肝郁化火-龙胆泻肝汤
痰热内扰-温胆汤
-若痰热重而大便不通-礞石滚痰丸
虚证阴虚火旺-黄连阿胶汤、朱砂安神丸
心脾两虚-归脾汤亦可用养心汤
心胆气虚-安神定志丸
-若血虚阳浮,虚烦不寐-酸枣仁汤-虚烦不寐,咽干口燥,舌红,脉弦细
病后气血不足,虚烦不寐-归脾汤
血虚肝热而不寐-琥珀多寐丸
心肾不交,虚阳上扰不寐-交泰丸
五、厥证
厥证的病机气机逆乱,升降乖异,气血运行失常
素问厥论有关厥证记载一种是突然昏倒不省人事,一种是肢体手足逆冷
伤寒论厥证主要以手足逆冷为主
气厥实证-顺气开郁安神定志-五磨饮子
-平时常服逍遥散防止复发
虚证-补气回阳-四味回阳饮
-平时可常服香砂六君子汤;并可加入甘麦大枣汤
血厥实证-活血顺气-通瘀煎
虚证-急用独参汤,再用人参养荣汤
痰厥-行气豁痰-导痰汤
食厥-先盐汤探吐,再神术散合保和丸
六、郁证
实证肝气郁结-柴胡疏肝散可常服越鞠丸
气郁化火-丹栀逍遥散合左金丸
气滞痰郁-半夏厚朴汤-化痰利气解郁
-气滞痰郁挟热-黄连温胆汤-咽中有物阻咯之不出咽之不下,伴呕恶,胁痛,口苦,苔黄腻等热象
虚证忧郁伤神-甘麦大枣汤
心脾两虚-归脾汤
阴虚火旺-滋水清肝饮
七、癫狂
癫狂在初发病时宜清热涤痰,疏肝理气,安神定志
癫狂的病因病机主要是阴阳失调,七情内伤,痰气上扰,气血瘀滞
癫痰气郁结-顺气导痰汤-理气解郁,化痰开窍-精神抑郁,心悸失眠,不思饮食,表情淡漠,独语,苔腻脉弦滑
-甚者控涎丹
心脾两虚-养心汤亦可用甘麦大枣汤
狂痰火上扰-发病急,头痛,两目怒视,面红耳赤,突然狂乱无知,不避亲疏,不食不饮,舌绛苔腻-生铁落饮
-如痰火壅盛-同时用礞石滚痰丸,再用安宫牛黄丸
-脉弦实、肝胆火盛-当归龙荟丸
-如属阳明热盛-加减承气汤甚者龙虎丸
-如神志较清,痰热未尽-温胆汤合朱砂安神丸
火盛伤阴-二阴煎
治疗痰热上扰狂证的方法镇心涤痰,安神定志,泻肝清心
癫狂二证因瘀血内阻引起者-血府逐瘀汤或癫狂梦醒汤
八、痫证
发病的基本病理-风痰阳浊,蒙闭心窍
主要病位-肝脾肾
发作时治标之法-平肝息风,通络镇痉,宁心安神,清肝泻火
未发作时-健脾化痰,补益肝肾,养心安神
风痰闭阻-定痫丸-涤痰息风,开窍定痫
痰火内盛-龙胆泻肝汤合涤痰汤-清肝泻火,化痰开窍
-若痰火壅实,大便秘结-竹沥达痰丸
心肾亏虚-大补元煎、六君子汤
-偏肾虚-河车大造丸
-若日久不愈见神志恍惚,恐惧,抑郁,焦虑-甘麦大枣汤
九、眩晕
眩晕的发生与肝、肾、脾有关
眩晕病机-风、火、痰、虚
素问-诸风掉眩,皆属于肝
风火相搏,风动火升-刘河间
无痰不作眩-丹溪心法
无虚不作眩-景岳全书
肝阳上亢-天麻钩藤饮
-如便秘-当归龙荟丸-眩晕耳鸣,头痛且胀,急躁易怒,目赤口苦,便干溲赤,苔黄燥,脉弦数
-肝肾阴虚,肝阳上亢-大定风珠-平肝潜阳,滋养肝肾
气血亏虚-归脾汤
-如中气不足,清阳不升,时时眩晕者-补中益气汤
肾精不足-阴虚-左归丸
-阳虚-右归丸
痰浊中阻-半夏天麻白术汤
-若痰阻气机,郁而化火-温胆汤
十中风
分为中络中经中腑中脏-金匮要略
主张湿痰生热-朱丹溪
提出真中、类中-王履
倡导非风之说,提出内伤积损-张景岳
分闭证、脱证-李中梓
有精血衰耗,水不涵木……肝阳偏亢,内风时起之说-叶天士
专以气虚立论,专立补阳还五汤治偏瘫-王清任
肝阳化风,气血并逆,直冲犯脑-张伯龙,张山雷,张寿甫
唐以前以外风学说为主,唐以后以内风学说为主
临证医案指南-中风,阳气之变动
辨别中风闭证脱证-口开与口噤;手撒与握固;便遗与便闭;肢软与肢强
可出现昏迷的病证-中风;厥证;痉证;痫证
可用天麻钩藤饮-中风,头痛,眩晕
与中风关系密切的脏腑-心、肝、肾
中经络络脉空虚风邪入中-大秦艽汤
肝肾阴虚风阳上扰-头晕头痛耳鸣目眩,少寐多梦,突然口舌㖞斜,舌强语謇,半身不遂,舌红脉弦细数
-镇肝熄风汤
中脏腑闭证阳闭-先灌服局方至宝丹、安宫牛黄丸,并用羚羊角汤
阴闭-突然昏仆,不省人事,口眼㖞斜,牙关紧闭,肢体强劲不温,面白唇暗,喉中痰声,静卧不烦,苔白腻,脉沉滑-豁痰息风,辛温开窍-急用苏合香丸,并用涤痰汤
脱证-突然昏仆,不省人事,目合口张,手撒肢冷,肢体软瘫,汗多,二便自遗,脉微欲绝-参附汤合生脉散
后遗症半身不遂气虚血滞脉络瘀阻-中风偏枯不用,肢软乏力,面色蒌黄,肢体麻木,舌淡紫有瘀斑,苔白脉细涩或虚弱-补阳还五汤
肝阳上亢脉络瘀阻-镇肝熄风汤天麻钩藤饮
语言不利风痰阻络舌强语謇-解语丹
肾虚精亏音暗失语心悸-地黄饮子
口眼㖞斜牵正散
十一痉证
痉证的主要病机阴虚血少津亏;筋脉不得濡养;阳动而阴不濡
痉证的临床表现角弓反张,项背强急,四肢抽搐
表证过汗,风病误下,疮家误汗……皆可治痉-金匮要略
痉证的主要病机是筋脉失养,痹证的主要病机是经络闭阻
邪壅经络-羌活胜湿汤
-寒邪较甚属刚痉-葛根汤-解肌发汗,和营止痉-颈背强直,口噤不语,时作抽搐,伴表寒证
-风邪偏甚属柔痉-瓜蒌桂枝汤
-若湿热入络而身热,筋脉拘急-三仁汤
热甚发痉-增液承气汤
-若热盛伤津,无腑实之证-白虎加人参汤
阴血亏虚-四物汤合大定风珠-产后大出血,血止后头目昏眩,面色无华,四肢抽搐,项背强急,舌淡红,脉弦细
十二瘿病
提出瘿病的主要病理是气、痰、瘀壅结,治法有行散气血,行痰顺气,活血散坚-外科正宗
气郁痰阻-四海舒郁丸-颈前正中肿大,发胀,质软不痛,常太息,胸闷,胁痛,苔薄白脉弦
痰结血瘀-海藻玉壶汤-理气活血化痰消瘿
肝火旺盛-栀子清肝汤合藻药散
心肝阴虚-天王补心丹
脾胃肠病证
1、胃痛
由胃阴不足所引起的病证-呕吐,胃痛,呃逆
可用柴胡疏肝散治疗的病证胃痛,郁证,腹痛,耳鸣耳聋
胃痛日久不愈,瘀血凝滞的原因气机郁滞,脾胃虚寒,病邪久客,阴虚胃热
寒邪客胃-良附丸,如兼风寒表证合香苏散
-寒热错杂胃痛-甘草泻心汤
胃脘疼痛痞硬,干噫食臭,肠鸣下利,舌苔黄白相兼,脉弦数-辛开苦降,和胃消痞
饮食停滞-保和丸
肝气犯胃-柴胡疏肝散,沉香降气散
肝胃郁热-化肝煎,加左金丸
瘀血停滞-实证失笑散合丹参饮
-虚证调营敛肝饮
-如脾胃虚寒,脾不统血-黄土汤
胃阴亏虚-一贯煎
脾胃虚寒-黄芪温中汤
2、噎膈
指出噎嗝的基本病理为食管窄隘使然-叶天士-古今医案按
徐灵胎在评临证指南医案时认为噎嗝之证,必有瘀血,顽痰,逆气,阻隔胃气
噎嗝的病理变化-痰气交阻,精血不足,痰瘀互结,脾肾阳虚
反胃证-患胃病多年,食后腹胀朝食暮吐,吐出宿谷不化,觉舒适,神疲乏力,面色少华,舌淡苔薄,脉细缓无力
-丁香透膈散-温中健脾,降气和胃
痰气交阻-启膈散
津亏热结-五汁安中饮
瘀血内阻-通幽汤
气虚阳微-温脾用补气运脾汤,温肾用右归丸
3、呕吐
由胃失和降的病证-呕吐,膈逆
霍香正气散-外邪犯胃导致的呕吐;感受寒湿导致泄泻;寒霍乱之轻证
实证外邪犯胃-藿香正气散
饮食停滞-保和丸
-若积滞较多,腹满便秘-合用小承气汤
-若由胃中积热上冲,食己即吐,口臭而渴,苔黄脉数-竹茹汤
痰饮内阻-小半夏汤合苓桂术甘汤
-若痰郁化热,壅阻于胃,胃失和降-温胆汤
肝气犯胃-半夏厚朴汤合左金丸
虚证脾胃虚寒-理中丸
胃阴不足-麦门冬汤
4、呃逆
呃逆与肺胃有关
实证胃中寒冷-丁香散
胃火上逆-竹叶石膏汤
-如大便秘结,脘腹痞满-合用小承气汤
气机郁滞-五磨饮子
-若气逆痰阻-合用旋覆代赭汤、二陈汤
虚证脾胃阳虚-理中汤
胃阴不足-益胃汤-呃声急促不连续
-如胃气大虚,不思饮食-合用橘皮竹茹汤
5、泄泻
导致泄泻的基本病理脾虚湿盛
感受外邪寒湿-藿香正气散
湿热-葛根黄芩黄连汤-清热利湿-泻下急迫或不爽,色黄褐而臭,肛门灼热,烦热口渴等无里急后重
食滞胃肠-保和丸
-若食滞较重化热,脘腹胀满,泻而不爽-枳实导滞丸
肝气乘脾-痛泻要方
脾胃虚弱-参苓白术散
-脾阳虚衰,阴寒内盛,腹中冷痛,手足不温-附子理中丸
-若久泻不止,中气下陷-补中益气汤
肾阳虚衰-四神丸
-年老体衰,久泻不止,中气下陷-合桃花汤
-慢性泄泻,虚中夹实,腹胀或痛,纳减不适,而有血瘀者-桂枝汤
六、痢疾
将痢疾称为滞下-千金要方
痢疾的治疗原则-初痢宜通,久痢宜涩,不离行气和血
湿热痢-芍药汤加银花-清热燥湿,凉血行血,调气导滞
-痢疾初起见表证-活人解毒散
-表邪未解里证己热-葛根苓连汤
-表证己减,痢尤未止-香连丸
-本病多夹食滞,湿偏重-木香槟榔丸
热偏重-枳实导滞丸
疫毒痢-白头翁汤-清热凉血解毒
-发病急,痢下鲜紫脓血,腹痛剧烈,里急后重,壮热口渴,头痛烦躁,甚则神昏痉厥
寒湿痢-胃苓汤
虚寒痢-桃花汤、真人养脏汤,若疗效不显,用附子理中丸
-若痢久脾虚气陷,脱肛-补中益气汤
-久痢顽固不愈,寒热错杂-乌梅丸
病下利时发时止,日久不愈,饮食减少,口干而苦,脘腹不舒,临厕腹痛里急,大便夹有粘液及少许脓血,舌淡苔黄腻脉细滑
-脾阳虚极,肠中寒积不化,遇寒则发,下痢白冻,倦怠少食,舌淡苔白脉沉-千金方之温脾汤
阴虚痢-驻车丸-养阴清肠-痢下赤白脓血,虚坐努责,脐腹灼痛,饮食减少,口烦口干,舌质红绛少苔,脉细数
休息痢-下痢时发时止日久不愈,发时便下脓血里急后重,腹部疼痛,饮食减少,倦怠怯冷,苔腻脉虚数
-连理汤-温中清肠,调气化滞
噤口痢-玉枢丹
七、霍乱
寒霍乱-轻证藿香正气散合纯阳正气丸;重证附子理中丸
-如阴津枯竭,阴阳离决-反佐从治法-通脉四逆汤加猪胆汁汤
热霍乱-燃照汤或蚕矢汤
-热遏于内,热深厥深,真寒假热-竹叶石膏汤
干霍乱-玉枢丹-腹中绞痛,欲吐不得吐欲泻不得泻,烦燥闷乱,四肢厥冷,头面汗出,苔白腻,脉沉浮
八、腹痛
腹痛的辨证要点-在气在血在脏在腑,属寒属热属虚属实
-下焦受寒,厥阴之气失于疏泄,少腹拘急冷痛-暖肝煎
-内外皆寒,腹中冷痛,手足逆冷,身体疼痛-乌头桂枝汤、
-寒邪上逆,腹中雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐-附子粳米汤
湿热壅滞-大承气汤
中虚脏寒-小建中汤
-若虚寒腹痛证重-大建中汤
-若证属脾肾阳虚-附子理中汤
饮食积滞轻证-保和丸
重证-枳实导滞丸
气滞血瘀气滞为主-柴胡疏肝散
血瘀为主-少腹逐瘀汤
九、便秘
便秘病因体素阳虚,肠胃积热;情志失和,气机郁滞;气血不足,下元亏损;阳虚体弱,阴寒内生
热秘-麻子仁丸;兼郁怒伤肝加更衣丸
气秘-六磨汤-调理肝脾,导滞通便
虚秘气虚-黄芪汤,补中益气汤
血虚-润肠丸
冷秘-济川煎、半硫丸
十、虫证
平素胃脘不适,腹痛时作时止,以脐周围明显,睡中咬齿,近来腹胀食减,舌胖苔白脉滑-驱虫为主,理气化湿
蛔虫病-乌梅丸
绦虫病-南瓜子60—120g、二小时槟榔60-120g、四个小时后无大便可服芒硝10g,驱虫后,继服香砂六君子汤
钩虫病脾虚湿滞-黄病绛矾丸
气血两虚-八珍汤
蛲虫病-追虫丸
十一、疟疾
疟疾的分型是以病情的轻重;寒热之偏盛;正气之盛衰;病程的久暂来确定的
提出用青蒿治疟-肘后备急方
正疟-柴胡截疟饮或截疟七宝饮-祛邪截疟,和解表里
温疟-白虎加桂枝汤-清热解表,和解化邪
-若热势较盛而精气两伤-白虎加人参汤
寒疟-柴胡桂枝干姜汤合截疟七宝饮-和解表里,温阳达邪
瘴疟-热瘴-清瘴汤
-冷瘴-加味不换金正气散
-瘴毒湿浊,蒙蔽心窍而见神昏不语者-加服苏合香丸
劳疟-何人饮
-若久疟不愈,瘀血痰浊结于左胁之下形成疟母-鳖甲煎丸
若有气血亏虚证候-配八珍汤或十全大补汤
肝胆病证
1、胁痛
辨证要点当以气血为主
肝气郁结-柴胡疏肝散
瘀血停着-旋覆花汤
-瘀血重-复元活血汤或鳖甲煎丸
肝胆湿热-龙胆泻肝汤
肝阴不足-养阴柔肝-一贯煎
2、黄疸
黄家所得,从湿得之-金匮要略
黄疸与蒌黄的区别-目黄
黄疸的发生与肝、胆、脾、胃有关
黄疸的阳黄阴黄当辨黄色的明暗和舌苔的黄白
治湿不利小便非治也-朱丹溪-适用于水肿;淋证;黄疸;泄泻;痰饮
黄胖多与虫证相关,面目肿胖色黄,身黄带白,目睛不黄
阳黄热重于湿-茵陈蒿汤-目黄身黄色鲜明,发热口渴,心中懊侬,恶心呕吐,小便短黄大便干结,苔黄腻脉弦数
-若砂石阻滞胆道而身目发黄者-大柴胡汤
-若虫体阻滞胆道而身目发黄者-乌梅丸
湿重于热-茵陈五苓散合甘露消毒丹
-阳黄初起见表证者-麻黄连翘赤小豆汤
-如热留未退,湿热未得透泄-栀子柏皮汤
-如阳明热盛,灼伤津液,大便不通-大黄硝石汤
急黄-病机湿热挟毒,热毒炽盛
-犀角散-清热解毒凉营开窍
-如神昏谵语可配服安宫牛黄丸或至宝丹
阴黄-茵陈术附汤
-如木郁乘脾,肝脾两病-逍遥散
-如胁下癥积胁痛,固定不移-硝石矾石散
-如胁下癥块,因黄疸日久,气滞血瘀,湿浊残留,结于胁下,见胸胁剌痛拒按-鳖甲煎丸配逍遥散
-如脾胃虚弱明显-香砂六君子汤
3、积聚
积者,五脏所生,聚者,六腑所生……提出积和聚的区别-难经
初者,病邪初起……中者……-提出分初中末三个阶段的治疗原则-医宗必读
积证见黄疸,臌胀,吐血皆为重证
属积聚范围内的是-癥瘕,癖块,痃癖,痞满
积聚演变过程中常见病证-内伤发热,黄疸,吐血,水肿
聚证肝气郁滞-逍遥散
-病积聚轻者,脘腹痞满,食少纳呆,苔白腻,脉弦缓-木香顺气散
食滞痰阻-六磨汤-腹胀且痛,便秘纳呆,有条状物聚在腹部,重按则胀痛更甚,苔腻,脉弦滑
-如痰湿较重,兼食滞,腑气虽通,苔腻不化-平胃散
-聚证反复发作,脾气损伤-香砂六君子汤
积证气滞血阻-金铃子散合失笑散
-若气滞血阻较甚,兼寒象-大七气汤
-若兼外感风寒之表证-五积散
瘀血内结-膈下逐瘀汤
-如积块大而坚硬作痛-鳖甲煎丸
正虚瘀结-八珍汤合化积丸
4、鼓胀
胀病亦不外水裹,气结,血瘀-喻嘉言-医门法律
水肿病位肺脾肾;鼓胀病位肝脾肾
鼓胀病机气滞血瘀水停;瘿病病机气滞血瘀痰凝
鼓胀后期出现的危侯有吐血、便血、神志昏迷
鼓胀后期出现的合并症有吐血,黄疸,昏迷,水肿
气滞湿阻-柴胡疏肝散、胃苓汤
寒湿困脾-实脾饮-腹大胀满,按之如囊裹水,下肢浮肿,脘腹痞胀,得热稍舒,怯寒神倦,溲少便溏,苔白腻脉缓
湿热蕴结-清热利湿用中满分消丸、茵陈蒿汤;攻下逐水可用舟车丸
-若骤然大量吐血、下血-犀角地黄汤
-若热入心包,转入昏迷-安宫牛黄丸或至宝丹
-如痰湿蒙蔽心包-苏合香丸
肝脾血瘀-调营饮
脾肾阳虚-附子理中丸合五苓散,肾气丸等方
肝肾阴虚-六味地黄丸或一贯煎合膈下逐瘀汤
肾与膀胱病证
1、水肿
水肿到后期可转变为癃闭,虚劳,心悸
水肿病日久不愈可用活血化瘀法
阳水风水泛滥-越婢加术汤
湿毒浸淫-麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮
-身发疮痍甚溃烂久治不效,近来突发眼睑水肿,延及全身,兼表热证
水湿浸渍-五皮饮合胃苓汤
湿热壅盛-疏凿饮子-遍身浮肿而光亮,伴胸腹痞闷,烦热口渴,尿短赤,便干结,苔黄腻,脉沉数
-若腹满不减,大便不通-合己椒苈黄丸
-若肿热严重-五苓散、五皮散等方合葶苈大枣泻肺汤
-若湿热久羁,水肿与伤阴并见-伤寒论猪苓汤
阴水脾阳虚衰-实脾饮
-若浮肿因脾胃虚弱,不能化水湿所致-参苓白术散
面色蒌黄,遍体浮肿,晨起头面肿甚,动则下肢肿甚,疲乏无力,便溏,苔薄腻,脉软弱
-长期下肢浮肿,近来尿量减少,纳呆脘痞,恶心呕吐,胸闷烦燥,舌胖质淡,苔黄腻,脉沉数
属水肿之湿热内蕴,脾失健运-黄连温胆汤加车前子
肾气衰微-济生肾气丸合真武汤
-病至后期,阳损及阴,出现肾阴虚的证状-左归丸
-肾阴久亏,水不涵木,出现肝肾阴虚,上盛下虚-左归丸加重镇潜阳之品
二、淋证
淋证的主要病机是膀胱湿热,肝郁气滞,脾肾亏虚
淋证的病位主要在膀胱和肾
血淋和尿血的鉴别点在于尿痛与不痛
热淋-八正散
石淋-石韦散
-若石淋日久,虚实夹杂-二神散合八珍汤
-阴液耗伤-六味地黄丸合石韦散
气淋-实证沉香散;虚证补中益气汤
-若兼血耗肾亏者-八珍汤
血淋-实证小蓟饮子合导赤散;虚证知柏地黄丸
膏淋-实证清利湿热,分清泌浊-程氏萆解分清饮;虚证益气升陷,补肾固涩-膏淋汤
-若脾肾两虚,中气下陷,肾失固涩-补中益气汤合七味都气丸
劳淋-无比山药丸
三、癃闭
最早记载用导尿术治疗小便不通者-备急千金要方
癃闭的病位主要在膀胱
癃闭病在服药的同时还可采用导尿,取嚏,外敷法,针炙推拿
膀胱湿热-八正散
-湿热久焦,致肾阴灼伤者-滋肾通关丸
-若因湿热壅结,气化不利,小便量极少或无尿,面色晦滞,胸闷烦躁,口中尿臭,甚则神昏-黄连温胆汤
肺热壅盛-清肺饮
肝郁气滞-沉香散可合六磨汤
尿路阻塞-代抵挡丸
中气不足-补中益气汤合春泽汤
肾阳衰惫-济生肾气丸
-肾阳衰惫的关格-双下肢水肿五年,渐致面色晄白,神疲畏寒,腰膝酸软,小便点滴不爽,排尿无力,近两天来,尿闭不通,头昏泛恶,舌淡苔白,脉沉细尺弱-温补脾肾,和胃降浊
-若老年患者,精血俱亏,病及督脉-香茸丸
-若肾阳衰惫,命火式微,致三焦气化无权,小便量少,甚无尿,呕吐,烦燥,神昏-千金温脾汤
患水肿多年,近来小便不通,面色苍白,呕吐清水,面色晦暗,畏寒肢冷,大便正常,舌淡苔白滑脉沉细
用温脾汤合吴茱萸汤
四、腰痛
丹溪心法腰痛-湿热,肾虚,瘀血,挫闪,痰积
寒湿腰痛-甘姜苓术汤(又叫肾着汤)
湿热腰痛-四妙丸
瘀血腰痛-身痛逐瘀汤
肾虚腰痛-偏阳虚-右归丸
-偏阴虚-左归丸
-若腰痛日久不愈,无明显阴阳偏虚者-青娥丸
五、遗精
阳痿涉及肝、肾、胃三经
可用知柏地黄丸治疗的病证遗精、虚劳、血淋
君相火动,心肾不交-黄连清心饮(天王补心丹,三才封髓丹,知柏地黄丸,大补阴丸)
-遗精频作,心烦少寐,口渴口苦,口舌生疮,小便热赤浑浊,大便臭不爽,苔黄腻,脉濡数
湿热下注,扰动精室-程氏萆薢分清饮,猪肚丸
-(湿热下注,宗筋弛纵-知柏地黄丸)
劳伤心脾,气不摄精-妙香散
-若中气不升-补中益气汤
肾虚滑脱,精关不固-六味地黄丸或左归饮可合用金锁固精丸、水陆二仙丹
六、耳鸣耳聋
病因多由肾气不足,脾胃虚弱,情志失调,脾胃湿热,风热外乘等最终导致耳窍闭塞所导致,心气不足导致
肝胆火盛-龙胆泻肝汤
痰火郁结-温胆汤
风热上扰-银翘散
肾精亏虚-耳聋左慈丸
-滋水清肝饮
-六味地黄丸
-贞元饮送服黑锡丹
清气不升-益气聪明汤,补中益气汤
经络肢体病证
1、头痛
偏头痛病机肝经风热上扰
内伤头痛多于肝、脾、肾关系密切
内伤头痛一般起病缓慢,痛势较缓,多表现为隐痛、空痛、昏痛;痛势时作时分
阳明经头痛部位在前额部及眉棱骨处
血虚头痛的特点头痛隐隐而晕
外感风寒头痛-川芎茶调散
-若寒邪侵犯厥阴经-吴茱萸汤
风热头痛-芎芷石膏汤-头胀痛如裂,发热恶风,口渴欲饮,便秘,溲黄,舌红苔黄脉浮数-芎芷石膏汤
风湿头痛-羌活胜湿汤
-若夏季暑湿内侵而头痛者-黄连香薷饮
内伤肝阳头痛-天麻钩藤饮
肾虚头痛-大补元煎-头痛而空,眩晕耳鸣,寐少梦多,神疲乏力,舌红苔少脉细弱
-如证情好转,可常服杞菊地黄丸
-如证属肾阳不足,用右归丸
-如兼有外感寒邪,侵犯少阴经脉-麻黄附子细辛汤
血虚头痛-加味四物汤
痰浊头痛-半夏白术天麻汤
瘀血头痛-通窍活血汤
-雷头风,湿热挟痰上冲-清震汤
二、痹证
痹证治法祛风通络、散寒除湿
痹证迁延不愈,病理转归正虚邪恋,痰瘀痹阻;脾胃损伤,气血不足;肝肾阴亏,也可内舍于心
风寒湿痹行痹-防风汤
-关节肿大窜痛屈伸不利恶风怕冷,又关节局部灼热,口干便燥,脉滑稍数,苔薄黄-桂枝芍药知母汤
痛痹-乌头汤也可用乌附麻辛桂姜汤
着痹-薏苡仁汤-关节疼痛重着,痛外不移,局部微肿,扪之无灼热感,四肢沉重,肌肤麻木,舌淡胖,边有齿痕,苔白腻,脉濡缓
若风、寒、湿偏不明显者-蠲痹汤-肢体关节重浊酸痛,恶风怕冷,疼痛游走,舌胖苔白,脉弦滑
风湿热痹-白虎桂枝汤(宣痹汤)
-热痹化火伤津,关节红肿,疼痛剧烈-犀角散
-痹证迁延不愈,正虚邪恋,痰瘀痹阻-桃红饮
-痹证日久,气血不足,肝肾亏虚-独活寄生汤
-痹久内舍于心-炙甘草汤
三、痿证
痿证与痹证的主要鉴别点肢体关节有无疼痛
治痿独取阳明的具体措施-补脾胃,清胃火,清利湿热
痿证病理特点-虚证为多
肺热津伤筋失濡润-清燥救肺汤
-若肺胃阴伤-益胃汤
湿热浸淫气血不运-加味二妙散
脾胃亏虚精微不运-参苓白术散也可用六君子汤,补中益气汤
肝肾亏损髓枯筋痿-虎潜丸-补益肝肾精血,滋阴清热固涩
其它病证
1、消渴
渴而多饮为上消,消谷善饥为中消,渴而便数有膏为下消-医学心悟
消渴病主要病位-肺、胃、肾
消渴病的主要病理-燥热偏盛,阴津亏耗
消渴病并发中风偏瘫的机理-阴虚燥热内炽,练液成痰,痰阻经络,蒙蔽心窍,而为中风偏瘫、肾阴亏损
消渴病并发白内障的机理-
上消肺热津伤-消渴方
中消胃热炽盛-玉女煎
下消肾阴亏虚-六味地黄丸
阴阳两虚-金匮肾气丸
阴阳气血俱虚-鹿茸丸
兼证白内障,雀目,耳聋-杞菊地黄丸或合阳肝丸
疮疡,痈疽初起热毒伤营-五味消毒饮
久病气营两虚-黄芪六一汤合犀黄丸
二、内伤发热
内伤发热虚证病因中气不足,血虚失养,阴精亏虚
内伤发热常见治法:疏肝解郁,活血化瘀,益气养血
肝郁发热-丹桅逍遥散
-若肝经郁热而又有肝肾阴虚见症者-滋水清肝饮
瘀血发热-血府逐瘀汤
血虚发热-归脾汤亦可用当归补血汤
-属阳虚发热-金匮肾气丸
阴虚发热-清骨散亦可用知柏地黄丸-滋阴清热
气虚发热-补中益气汤
三、虚劳
虚劳当辨阴阳气血
虚劳的病因病机禀赋薄弱,体质不强;烦劳失度,损及五脏;饮食不节,损伤脾胃;大病久病,失于调理
虚劳的预后与脾肾关系最密切
虚劳的预后与病因的去留,体质的强弱,脾肾的盛衰,及时正确的治疗护理有关
治虚有三本,肺、脾、肾是也-理虚元鉴
景岳全书在虚劳治疗理论方面的发展-补肾阴、补肾阳
百合固金丸可治疗-肺阴不足咳嗽;肺痨;阴虚火旺的咳血
气虚肺气虚-补肺汤
脾气虚-加味四君子汤
血虚心血虚-养心汤
肝血虚-四物汤
阴虚肺阴虚-沙参麦门冬汤
心阴虚-天王补心丹
脾胃阴虚-益胃汤
肝阴虚-补肝汤
肾阴虚-左归丸
阳虚心阳虚-拯阳理劳汤
脾阳虚-附子理中丸-面色蒌黄,少气懒言,神倦乏力,大便溏薄
肾阳虚-右归丸
虚劳患者体虚卫外不固而感外邪者-薯蓣丸
虚劳日久,气血运行不畅而有血瘀者-大黄庶虫丸

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杨育林 副主任医师

浙江中医药大学附属第二医院(浙江省新华医院) 肝病科

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