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原创 癫痫外科在中国的发展现状与思考

杨忠旭 主任医师 北京华信医院(清华大学第一附属医院) 神经外科
2017-05-27 2253人已读
杨忠旭 主任医师
北京华信医院(清华大学第一附属医院)
【摘要】

癫痫外科在我国从 20 世纪 50 年代开始的个别手术,经过 20 世纪 90 年代数量不多的癫痫手术,到 21 世纪初集中在一个中心的大规模手术实践和总结,逐渐形成了术前评估、术中验证、个体化手术方式选择、术后跟踪调整的完整规范的癫痫外科医学体系。 通过对手术方法的研究和改进,癫痫外科在我国形成了经典癫痫外科手术、神经调控技术、神经干细胞治疗技术逐渐深入的三个层面的手术技术体系。 目前,各地癫痫外科的技术水平差异甚大,治疗缺口巨大,治疗费用昂贵。 为了我国癫痫外科的健康发展,需要我们深入思考和探讨解决这些问题的方案。

癫痫是一种常见的神经系统疾病,由于病因及病理不清,已成为神经系统疾病治疗方面的难题之一。 药物治疗中,长期服药带来的一系列问题以及逐渐耐药和药物无效等问题,迫使人们寻求外科方面的解决手段。 经过一个世纪曲折的探索,逐渐形成了癫痫外科。 我国的癫痫外科伴随着中国的开放引进,开始进入快速发展的轨道。 本文将系统回顾癫痫外科在我国的发展状况以及存在的问题。

一、中国癫痫外科的发展

1.癫痫外科概况:癫痫是一种常见且起因比较复杂的慢性临床症候群,以大脑神经元反复突发异常放电的脑功能障碍为特征。 它随着年龄的增长而逐渐加重。 长期服用抗癫痫药物,治疗效果会逐渐降低。 临床研究表明手术切除癫痫灶对彻底治愈癫痫疗效显著。

据调查资料显示,我国目前癫痫的患病率为7‰ ~9‰。 目前全国约有癫痫患者 1 000 万,其中约 70%的患者在医师指导下正规服用抗癫痫药物,经药物治疗后可正常工作、学习和生活;而约 30%的患者因长期服药无效或滥用、乱用各式各样的抗癫痫药物导致癫痫发展为药物难治性顽固性癫痫,而此种药物难治性顽固性癫痫并非无法可治,它可通过各种不同的手术治疗使其症状缓解或停止发作。

外科手术治疗癫痫至今为止已有 100 多年的历史,经历了起步、发展、高潮、低潮和再高潮等几个阶段,呈螺旋形向前发展。 最初,适合手术的患者受年龄限制较大,治疗范围较小,治疗效果较差。但随着科学技术的不断发展和进步,手术治疗癫痫的技术也越来越先进。 尤其是近 30 多年来在世界范围内对癫痫发病机制的深入研究,神经影像学的兴起,神经电生理学及诊断仪器检查手段的进步,使术前致病部位精确定位技术得到了空前的发展,从而使手术治疗癫痫应用于任何年龄、任何疾病程度的患者成为可能。

目前,各国对癫痫脑手术治疗又掀起了新的高潮,纷纷建立了许多治疗中心和研究所,专门从事诊断与手术方法的研究。 20 世纪 80 年代,国外发达国家的癫痫外科已经发展成为一个完整的专门学科。

2.中国癫痫外科的发展:20 世纪 50 年代开始,段国升、史玉泉、赵雅度等少数神经外科医师零星实施过脑软化灶及周围癫痫灶切除术、大脑半球切除术及颞极切除术治疗癫痫,但由于手术病例太少以及设备和癫痫基础研究的落后,癫痫外科技术没能得到进一步的发展。 伴随着我国的改革开放,先进的技术和设备开始逐渐引入我国。 这个时期,北京的陈炳桓等与脑电专家谭郁玲合作,开展了选择性胼胝体切开术治疗癫痫以及改进的大脑半球切除术等技术治疗癫痫,使手术效果有了进一步提高,为癫痫外科在我国的发展起到了重要作用。 20 世纪 90 年代,北京的刘宗惠等开展了多处软膜下横切治疗功能区顽固性癫痫的实验和临床研究,使癫痫的治疗效果更进一步得到提高,推动了我国癫痫外科事业的快速发展。 20 世纪 90年代中期,南京的谭启富研制了我国自己的大脑皮层电极并总结国内外的癫痫外科基础和临床文献,出版了《癫痫外科学》,为我国癫痫外科事业的发展奠定了非常重要的基础,成为中国癫痫外科发展中的第一个里程碑。 从 20 世纪 80 年代至 20 世纪末,由于开展的顽固性癫痫手术病例分散在全国多地,没有一个单位能够积累足够大量的病例用于系统的临床研究,还没能形成一个完整系统规范的癫痫外科临床医疗体系。

进入 21 世纪初,在王忠诚院士的领导下,北京天坛医院组建了独立的癫痫外科病区,专门从事顽固性癫痫的评估、手术和术后效果评价以及手术方法的改进等研究。 癫痫外科病区由栾国明牵头,汇聚了一批包括笔者在内的来自全国各地的青年学者。 通过几批青年学者连续数年深入的基础研究和临床研究,终于创新出了癫痫灶大脑皮层水平纤维热凝切断术,简称癫痫灶热灼术。 此种微创手术技术的应用,结束了以往大脑功能区癫痫灶不能完全清除的历史,使大脑皮层的任何癫痫灶的清除变得简单易行,同时又完全彻底,没有任何后遗症。 这一时期,利用显微微创技术,对大脑半球切除术治疗顽固性癫痫技术进一步改良,消除了该种手术的并发症,为该种技术的安全应用扫清了障碍。 在短短几年的时间内,中国的癫痫外科技术迅速进入了世界先进水平,有些技术处于国际领先。 深入系统的基础研究以及大量顽固性癫痫病例的手术实践和分析总结,使我国的癫痫外科形成了一个完整系统规范的癫痫外科术前、术中、术后临床医疗体系。 这一完整医疗体系的建立,为系统规范的癫痫外科技术在全国的推广应用奠定了重要基础,开启了中国癫痫外科事业规范化科学发展的大门,成为中国癫痫外科发展的第二个里程碑。

2004 年,北京天坛医院癫痫外科病区解散。 在北京组建了由栾国明任首席专家、笔者担任科主任的民营医院癫痫外科病区。 系统规范的癫痫外科医疗体系完整移入民营医院。 此后十年,无论在基础研究,还是在临床技术研究以及技术推广普及方面,中国的癫痫外科都较前一个阶段放缓了发展的脚步。

二、中国癫痫外科的现状

1.技术情况:从 20 世纪 50 年代,对癫痫患者零星实施了部分脑叶及多脑叶切除术,20 世纪最后 20年里,零散又数量不多地实施了选择性胼胝体切开术以及多处软脑膜下横切术,到 20 世纪初的开始几年里,各种癫痫手术方式在临床实践中改进,形成了我国癫痫外科完整的一系列经典手术方式,包括癫痫灶脑皮质切除术、选择性胼胝体切开术、前颞叶切除术、颞叶内侧结构切除术、选择性杏仁核唱海马切除术、改良式大脑半球切除术、功能性大脑半球切除术以及大脑皮层癫痫灶热灼术。

2004 年由笔者等在北京完成了国内第一例迷走神经刺激术治疗顽固性癫痫,癫痫外科手术从经典手术方式迈入了神经调控的现代手术技术领域。此后,以迷走神经刺激术为代表的神经调控现代手术技术,成为经典手术预后不佳的顽固性癫痫患者的首选手术方式。

2001 年,笔者等在国际上首先提出了神经干细胞移植治疗颞叶癫痫的新思路,并利用大鼠和恒河猴进行了系统的动物实验,明确了神经干细胞移植治疗顽固性癫痫的可行性。 国内个别医师利用此种技术,将神经干细胞移植给顽固性癫痫患者,看到了明确的效果。 当然,此种技术的临床应用,还应该进行一系列慎重的临床前期研究。 但是,无疑,此种细胞分子技术为神经调控技术也无能为力的顽固性癫痫患者带来了希望。

总之,目前我国的癫痫外科技术,形成了三个技术层面。 从经典的外科手术技术,到现代的神经调控技术,以至于更先进的细胞分子技术,正不断向更深更细的层次发展。

伴随着神经电生理的发展,癫痫灶的定位愈加精确,癫痫外科治疗的成功率已经有了质的飞跃,越来越多的癫痫患者接受了手术治疗。 如今外科手术治疗已经成为顽固性癫痫主要的治疗手段。

2.技术普及情况:癫痫具有各种各样的病因和类型,癫痫灶可以是单发的,也可以是多发的;发病类型及部位也各不相同,使治疗上有较多可选择的术式,而非脑肿瘤之类固定模式的外科治疗。 因此,同是额叶癫痫,不同患者手术方式的选择就可能有所不同。

另外,顽固性癫痫患者的多个癫痫灶之间既相互协同又相互抑制,因此,手术效果与清除的癫痫灶的多少并不呈现正相关,有时会因为一个癫痫灶的清除,导致未能清除的癫痫灶的活动更加增强,从而使患者的癫痫发作形式发生变化,甚至癫痫发作较手术前更加严重。
 
不难看出,手术方式选择的正确与否,会带来截然不同的治疗效果。 如何做到为不同的患者选择一套最适合的手术方式,这需要术者具有扎实的癫痫内科、小儿科、神经电生理、神经心理学、神经影像学等知识基础,同时又有大量顽固性癫痫的手术实践经验。 而能够具备此类条件的术者,在国内凤毛麟角,如此一来,使得癫痫外科技术的普及推广遭遇了巨大的困难。
  
目前,也仅在北京、上海、广州、重庆等少数城市,有李勇杰、笔者、朱丹、杨辉少数几位长期从事癫痫外科专业的专家,组建了具有完整系统规范癫痫外科临床医疗体系的癫痫外科中心,专门开展癫痫外科手术工作,但技术发展并不均衡。

三、中国癫痫外科的问题

1.巨大的治疗缺口:由于癫痫外科的高度复杂性和专业性,国内能够规范开展癫痫外科手术的神经外科专家屈指可数,因此,每年开展的癫痫手术不过 2 000 例左右,与 300 万的治疗需求相比,存在巨大的治疗缺口。

2.泛滥的术前评估:正是由于巨大的治疗缺口,一些公立及私立医院也购进检查设备,组建了癫痫中心。 这些癫痫中心,对患者进行了大量的影像学及长时间的神经电生理学检查,而对检查结果却不能做出正确的分析评估。 使癫痫外科的普及推广工作遭受极大影响。

3.差强人意的手术效果:有些癫痫中心,也按照完整系统规范的癫痫外科医疗体系的要求,术前进行脑 CT 和脑 MRI 等影像学检查、128 导长程视频脑电图检查、蝶骨电极脑电图检查,甚至 ECT 检查、PET 检查、脑深部埋藏电极脑电图检查等。 但由于经验不足,做出的分析评估结果往往有失偏颇,制订出的手术方案不甚合适,导致手术效果差强人意,使癫痫外科工作的开展受到不利影响,举步维艰。

4.昂贵的手术费用:顽固性癫痫的术前评估中,为了精确判定多个癫痫灶的起源以及癫痫放电的相互传导关系,往往需要进行脑深部电极埋藏脑电图检查,即使不进行脑深部电极埋藏的病例,术中也不可缺少地需要用到各种监测电极。 而此类一次性使用的癫痫监测电极国内仅有一家生产,价格极其昂贵又不属于医保范畴,无形中推高了整个癫痫外科手术的费用,使许多需要手术的贫困患者望而却步。

四、思考

目前,中国癫痫外科的发展正面临着治疗缺口巨大、专门人才匮乏、技术使用不规范和治疗费用昂贵的窘境。

解决治疗缺口巨大和技术使用不规范的问题,只能通过增加癫痫外科专门从业人才,按照完整系统规范的癫痫外科临床医疗体系,建立更多的癫痫外科中心来实现。

培养癫痫外科的专门人才,绝非一朝一夕之事。 由于癫痫外科专业对专门人才的相关基础知识的要求较高,同时,癫痫外科实践起来又非常复杂繁琐,许多神经外科医师对此并不感兴趣,而更愿意从事脑肿瘤、脑血管病的手术工作。

因此,有必要使癫痫外科专业成为独立的二级学科,并从年轻人中选拔有志于从事癫痫外科专业的青年才俊。 从基础开始神经电生理、神经心理学、神经影像学等相关知识的系统学习,参与顽固性癫痫病例的术前评估、手术方案确定、手术全程和术后药物调整等一系列临床实践,利用 3 ~5 年的时间,培养出可以独立进行癫痫外科临床实践的专门人才。

治疗费用的降低,应该依赖于更多有胆识、有奉献情怀的企业家投身于癫痫外科治疗材料的生产、工艺流程的改进、成本的降低这一崇高事业上来,同时国家也应该给予这些企业更多的支持。 另外,随着医保政策对顽固性患者更多的关爱,相信治疗费用一定会不再昂贵。

总之,随着癫痫外科专门人才的不断培养,中国的癫痫外科事业一定会在几代癫痫外科人不懈努力的基础上,迎来她美好的春天。

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杨忠旭 主任医师

北京华信医院(清华大学第一附属医院) 神经外科

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