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颜华
颜华 副主任医师
好大夫工作室 小儿康复科

周围神经损伤早期康复介入

        

概述

周围神经是由脑和脊髓以外的神经节、神经丛、神经干及神经末梢组成,是传导中枢和躯体各组织间信号的装置。周围运动、感觉与植物神经由于外伤、感染、受压、中毒、缺血和营养代谢障碍而形成各种类型、各种程度的损伤和疾病,即为周围神经损伤。好大夫工作室小儿康复科颜华

周围神经损伤时常伴有多种组织损伤,如骨折、血管损害、肌肉撕裂、软组织肿胀、内脏器官损害、脑外伤以及感染等。其肢体功能障碍主要表现为肌肉瘫痪、萎缩、感觉麻木或丧失、关节挛缩和畸形等。部分性神经根损伤及瘢痕卡压时可有顽固性疼痛。康复治疗的目的是防治合并症,预防与解除肌肉肌腱挛缩、关节僵硬,防止肌肉萎缩,增强肌力,恢复运动与感觉功能,最终恢复患儿的生活和工作能力。

合并症

1)肿胀:周围神经损伤后肢体肿胀的原因往往是伤及血管周围的交感神经,血管张力丧失;肌肉瘫痪,肌肉对内部及附近血管的交替挤压与放松停止,“肌肉泵”的作用消失。静脉与淋巴回流受阻;广泛瘢痕形成及挛缩,压迫静脉血管及淋巴管等。其后果是加重关节挛缩及组织粘连。

2)挛缩:周围神经损伤后由于肿胀、疼痛、不良肢位、受累肌与拮抗肌之间失去平衡等因素的影响,常易出现肌肉、肌腱、关节挛缩。其结果是影响运动,助长畸形发展。

3)继发性外伤:周围神经损伤后,患儿常有受损神经分布区感觉障碍和受损神经所支配的肌肉运动功能障碍,无疼痛保护机制,无力躲避外界刺激,其结果是造成新的创伤,且难以愈合。

运动障碍   表现为受损神经所支配的肌肉主动运动消失,呈弛缓性瘫痪,肌张力降低或消失、肌肉萎缩、关节挛缩和畸形。

感觉障碍    感觉障碍因神经损伤的部位和程度不同而表现不同,如局部麻木、刺痛、灼痛、感觉过敏、感觉减退、感觉消失或实体感消失等。

反射性交感性营养不良   是一个牵涉交感神经系统功能障碍的综合征,常伴发于周围神经损伤,待别是神经撕裂伤,包括:疼痛、水肿、僵直、骨质疏松、皮肤营养变化、血管舒缩和出汗功能改变。患儿常有情感不稳、痛阈低、恐惧、依赖个性等症状。

 

早期康复介入

【防治并发症】

(1)肿胀:可采用抬高患肢,弹力绷带压迫,被固定的肢体静力性收缩。对患肢进行轻柔的向心性按摩、被动运动和理疗如热敷、温水浴、蜡浴、红外线、电光浴照射、超短波、短波、微波等来改善局部血液循环和营养状况,促进组织水肿和积液的吸收。

(2)挛缩:除采用预防水肿的方法外,还可用三角巾、夹板、石膏托、支具等,将受累肢体及关节保持在功能位。被动牵伸挛缩肌肉和肌腱,要求动作缓慢、轻柔,范围逐渐增大,按摩受累肢体。理疗:温热疗法、超声波疗法、音频电疗法、直流电离子导入疗法、水疗及水中运动训练。

(3)继发性外伤:对患儿进行安全教育,教育患儿不要用无感觉的部位去接触危险的物品;对无感觉的手(足),应注意保持清洁,戴手(足)套保护,每天检查皮肤,对皮肤干燥和愈合能力降低采取补偿治疗,每天浸泡和油类涂擦以使皮肤恢复湿润;慎用热疗,避免烫伤;慎用支具,避免压疮。理疗创面,可用超短波、微波、红外线、紫外线、激光等。当某一部位发生炎症时,要考虑到该部位有可能活动过度。如果整个组织发生损伤,应使受累部位得以休息,以促进组织康复,防止进一步损伤。

【消炎消肿镇痛】     采取适当的药物或物理疗法,控制外伤后引起的继发感染,以减少对神经的进一步损害。局部窗口可应用无热量超短波、微波、红外线、II°-III°红斑量紫外线照射或激光治疗等,可改善局部血液循环,增加细胞膜通透性,减轻局部缺血、缺氧,减轻酸中毒,加强致痛介质和有害的病理或代谢产物的排泄,减轻组织间、神经纤维间的水肿和张力,改善营养和代谢,加速创口愈合和刺激神经再生。

【增强肌力防止肌萎缩】    周围神经损伤后,应尽早进行被动或主动运动,防止关节周围的纤维组织挛缩,必要时配以支具支持。如果已产生关节挛缩或畸形,则应采取主动、被动运动和关节功能牵引。

(1)肌力01级:强度一时间曲线检查为完全失神经支配曲线,肌电图检查尚无动作电位或只有极少的动作电位时,采用电刺激、按摩、被动运动、中枢冲动传递训练、肌电反馈训练、肌电反馈电刺激、助力运动等方法,以防止或减缓失神经肌肉的萎缩。当受累肌出现较多动作电位时,则需要加强运动训练。

(2)肌力12级:采用肌电反馈训练、肌电反馈电刺激、助力运动、主动运动、水中运动和器械运动等。运动量适中,既不引起肌肉疲劳,又能增强肌力。

(3)肌力34级:采用多轴向主动运动,抗阻运动如渐进抗阻肌力训练、等速肌力训练、水中运动和器械运动等,同时进行速度、耐力、灵敏度、协调性与平衡性的训练。

【促进感觉功能恢复】

(1)脱敏疗法:感觉过敏者可采用脱敏疗法。脱敏的第一步是指导患儿如何保护过敏的伤处,进而对皮肤或瘢痕处给予适量的刺激,逐渐使患儿能够适应和接受该刺激。采用的方法包括震动、按摩、渐进压力、叩击、浸入疗法,或使用冰水,由软而硬选用不同质地、不同材料的物品,如棉球、棉布、毛巾、毛刷、豆子、米粒、沙子等刺激敏感区,刺激量逐渐加大,使之产生适应性和耐受力。

 (2)感觉训练:开始时,采用患儿能耐受的轻柔触觉刺激,待患儿适应后逐渐增加刺激强度,最终使患儿能够耐受较强的触觉刺激而不产生疼痛。感觉训练实践不宜过长、次数不宜过多,以每日训练10-15分钟为宜。

【电刺激疗法】    电刺激疗法是周围神经损伤最常用的治疗方法之一。研究显示周围神经损伤后,急性期即神经损伤一周内进行神经肌肉电刺激治疗,配合肌肉的主动和被动训练,可以达到加速轴突再生、促进神经对肌肉的再支配效果。

【针刺治疗】    中医针刺治疗是周围神经损伤较常用的治疗方法之一,包括体针、电针、药物穴位注射。及早、及时并坚持治疗,多能取得较明显疗效。

【改善作业活动能力】    在运动神经细胞修复的过程中,适当的治疗性作业不仅能增强肌力和耐力,同时还能改善患肢的血运和增加关节的活动范围,掌握实用性动作技巧。应根据患儿的年龄、性别、神经损伤和功能障碍的部位、程度,治疗的目标和个人日常爱好等,选择适宜的作业活动。上肢常用的作业活动有:木工(拉锯、砂磨、锤打)、绕线、编织、刺绣、泥塑、分拣、组装、结绳、掷包、套圈、拧螺丝、插板、夹夹子、打字、书法、绘画、弹琴、珠算、下棋等。下肢常用的作业活动有:踏自行车、缝纫机,用落地式织布机、万能木工机等,进行日常生活活动能力训练,必要时可配制辅助器具。

【高压氧治疗】   高压氧治疗是神经康复治疗较常用的手段之一,其对受损神经恢复的积极作用已经得到基础及临床研究证实,在临床实践中,高压氧治疗周围神经损伤已取得满意疗效。

【药物治疗】    应用保护血管和营养神经药物,这类药物种类较多,临床应用广泛,但单用疗效欠佳且不稳定,常须联合用药或合用其他药物。靶肌内注射弥可保,在较高剂量能发挥较好的治疗作用,有利于神经再生功能恢复。目前使用较多的是神经生长因子、神经节苷脂。神经生长因子是最早发现并研究得最清楚的一个神经营养因子,其在周围神经损伤后再生和修复中的作用已被认可。

【矫形器的应用】   在损伤早期,使用矫形器,可通过限制关节的异常活动、维持关节的正常活动范围、稳定关节而预防和矫正畸形;可保护损伤神经支配的肌肉,防止拮抗肌挛缩,提高肢体功能,改善日常生活活动能力。

【注意事项】    在等待肌肉功能恢复期间不要使用代偿性运动训练。只有当肌肉功能恢复无望时才能发展代偿功能,但一定要注意不能促成肢体畸形。伴有感觉障碍时要注意防止皮肤损害。任何情况下都禁忌做过伸运动。如果挛缩的肌肉和短缩的韧带有固定关节的作用,则应保持原状。训练应适度,不可因过分疲劳而加重损伤。

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