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颜华
颜华 副主任医师
好大夫工作室 小儿康复科

脑瘫患儿外科手术后发生胃破裂


[英]/Register B C//J Pediatr Orthop,2005,25(3):280-282好大夫工作室小儿康复科颜华

背景:已证实脑瘫患儿经常有吞咽困难、胃食道反流、直肠运动减少。这些儿童手术后发生并发症的风险很大。学者研究79位行髋切骨术的脑瘫患儿,发现与不能移动的患儿发生率29%相比,能移动的患儿手术后并发症发生率为8%,推测术后并发症的风险与移动功能相关。另外,不能行走的脑瘫患儿胃造口术或气道造口术后更易发生并发症。作者描述3例痉挛型四肢瘫行外科手术后几周出现致死性胃破裂的患儿。虽然他们由不同外科医师行不同手术,但他们均诊断为四肢瘫、认知功能障碍、既往有胃肠疾病史。

方法:3位患儿,行外科手术,5年内并发胃破裂。寻找他们的共同因素:发育史、年龄、术前病史、既往胃肠疾病史、手术过程、术后影像学资料和药物资料,2个住外科、1个住儿科病房。


病例1  10岁,女,智力低下和脑瘫,痉挛型四肢瘫。在行股骨头切除术和外翻足切骨术6周后住院康复治疗。既往有胃食道反流史,2岁时行胃底折术和胃造口植管术。术后3月因继发术后粘连而致小肠梗阻,需行腹部手术;另外他还有吞咽异常和胃排空延迟史。在入康复科后第3天,常规随访胃肠情况,很好。第5天,她出现呕吐、体温升高、心动过速、呼吸急促、高血压、腹胀。照片发现腹部积液,肠梗阻,无积气。2小时后,发展成腹胀,再次照片提示无胃肠梗阻。4小时后心跳停止,心肺复苏失败。尸体解剖发现胃大弯处破裂,胃内容物在腹腔里,组织分析提示为幽门急性炎症。


病例2  10岁,女,智力低下和脑瘫,痉挛型四肢瘫、头小畸形。因严重神经肌肉性脊柱侧凸行T5-L1脊柱前松解术和脊柱前融合术。她有吞咽延迟、严重便秘。术后平安转入ICU,开始病情平稳,但很快呼吸功能恶化,在ICU里再次插管,术后3天转入儿科,上呼吸道分泌物多,痰培养出肠杆菌,使用抗生素效果很好。术后10天,她出现腹胀,突然心跳停止,复苏成功。照片发现腹部充满气体,送入手术室,剖腹探查发现为出血性胃穿孔,行部分胃切除术。她仍血压低,虽然有最大升压支持,随后发生进行性神经学恶化,与家属协商后给予支持治疗后死亡。


病例3  18岁,男,智力低下和脑瘫,痉挛型四肢瘫。因行右股骨内旋切骨术、右胫骨远端和腓骨旋转切骨术、双侧内收肌和腰大肌腱切断术、跟腱延长术2周后出现食欲差、呕吐、肠鸣音减少、腹胀、呼吸急促、心动过速而入急诊室。置入鼻胃管回送胆汁。在急诊室他突然心跳停止30分钟。照片提示腹膜内积气,剖腹探查显示多处胃穿孔、腹腔里充满粪便、小肠远端出血、胰腺炎、无明显症状的肠坏死。行部分胃切除术,发现为溃疡、慢性浆膜炎、培养出念珠菌,使用氨苄西林、头孢霉素、甲硝唑、两性霉素。他回到ICU,再次行剖腹探查术。术后他出现体温升高、血液动力学不稳定性增加、肢体活动减少。第3次探查术发现化脓性腹腔内容物,包含有抗万古霉素的肠球菌。5天后发展为多器官衰竭,保守治疗后死亡,尸体显示为不明原因的胃破裂。


讨论:有潜在神经学障碍的儿童描述过有胃肠问题高发率,包括吞咽困难、胃食道反流、胃排空延迟、便秘。脑瘫患儿新近研究表明92%有临床明显的胃肠症状,这包括慢性便秘(74%)、胃排空延迟(67%)、吞咽障碍(60%)。因这些胃肠问题的并发症有营养不良、慢性肺吸入。另外尚有急性胃扩张致死。尚未发现特异性神经学异常与各种胃肠症状之间的联系。对治疗术后脑瘫患儿的外科医师来说知道这些罕见但高度致死的并发症是很必要的。医师必须认识到胃破裂的先兆症状以便能立即送入手术室行紧急剖腹探查和胃修补术。由于胃破裂的唯一治疗方法就是立即手术,因此外科医师应考虑术后不同诊断类型、急性不稳定的脑瘫患儿的胃破裂。

                                                                                           (颜华  摘译)


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