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颜华
颜华 副主任医师
好大夫工作室 小儿康复科

外伤性癫痫

  外伤性癫痫分为即刻发作、早发性癫痫和晚发性癫痫三种,小儿比成人预后好。小儿颅脑外伤如不伴有颅内血肿,不出现癫痫持续状态,则预后一般是良好的。据认为,在发生外伤性癫痫的3年后,20%~50%的患儿发作逐渐减少,最终停止;在癫痫后的5~10年内,50%病人可终止发作;其余半数病人中的2/3可用抗癫痫药物满意控制。好大夫工作室小儿康复科颜华

  外伤性癫痫(post-traumatic epilepsy)是颅脑损伤的一种严重并发症,可发生于伤后的任何时间。根据癫痫发病潜伏期(伤后至第一次发作的时间)分为即刻发作、早发性癫痫和晚发性癫痫三种。颅脑手术后引起的癫痫也可属于外伤性癫痫的范畴。小儿外伤性癫痫的发病机理与颅脑损伤的程度、并发症、遗传因素、惊厥阈值等因素的共同作用有关。

  【定义和概念】

  1.外伤后即刻癫痫发作 即刻癫痫发作(immediately seizure),较少见,常发生于颅脑外伤后数秒钟或数小时以内,其原因是由于脑组织原来的惊厥阈值较低,加上外伤时直接的机械刺激而引起发作,属于一种非特异性反应。

  2.早发性外伤后癫痫 发生于脑创伤后2周(有人认为1周)以内,i]、JLl北成人多见,发生率为20%;婴儿的发生率更高,有围产期脑损伤者尤易发生。外伤后24小时以内发生的癫痫约占早发性癫痫的50%。有人认为,在外伤后1小时出现的癫痫发作占1/3,在24小时内出现发作者占1/3,1~14天出现发作者占其余的1/3。

  早发性外伤后癫痫的发生机制可能由于脑细胞的生化改变,如一过性的乙酰胆碱释放增多;或由于抑制功能障碍,导致神经细胞兴奋性过强。病理可见脑水肿、颅内出血、脑挫裂伤、脑细胞坏死。小儿常见于颅骨骨折,有报道可达24%。与成人相比,儿童的外伤后早发性癫痫有两个特点:一是很轻微的脑损伤也可以诱发癫痫发作;二是容易发生癫痫持续状态,其发生率可高达22%,比成人高一倍,多发生于外伤后1小时以内。癫痫发作一般为全身性的,但也可见一侧性或局部性发作。

  3.晚发性外伤后癫痫 是指症状的发生在外伤后2周(有人认为1周)以后的癫痫。外伤后晚发癫痫的发病时间可变化在伤后数月至数年之间,绝大多数为伤后6个月至3年之间,其中57%发生于一年以内。有晚发性癫痫的小儿大多数在外伤的当时并没有明显的功能异常。病理学和电生理检查提示,癫痫发作与脑损伤部位的神经细胞坏死,变性,神经胶质细胞吞噬现象以及胶质细胞增生和脑一脑膜瘢痕形成有关。外伤引起的挫伤和皮层撕裂可使红细胞外渗,随着溶血和血红蛋白在神经纤维网络的沉积,铁离子从血红蛋白里游离出来,形成典型的含铁血红素(hemosiderin),在MRI中显示高密度区,这是人类外伤性癫痫的永久性组织学特征。癫痫灶实际上是位于瘢痕组织周围的大体上看来是正常的脑组织。因为瘢痕组织本身并不产生异常电发放,而瘢痕周围脑组织内的神经元是真正产生痫样放电的部位。

  导致小儿出现晚发性外伤性癫痫的因素有外伤时有硬膜下血肿、颅脑血肿、颅骨凹陷性骨折、脑挫裂伤、脑水肿、颅内感染或曾经发生过早发性外伤性癫痫。有人报道,外伤后有早发性癫痫者,其晚发癫痫的发生率为25%~30%,而外伤后没有早发癫痫者,晚发癫痫的发生率则仅为3%。但也有人认为,小儿的早发性与晚发性外伤性癫痫之间并无相关。脑损伤的部位是否与晚发性外伤癫痫的发生有关尚未确定,但多数作者认为,顶叶,颞叶前部和内侧面的外伤似易于发生晚发性外伤性癫痫。癫痫的临床发作形式各例均不同,可能为全身性发作,局部性发作或局部性发作伴继发性泛化,局部性发作可能有运动性或感觉性先兆。外伤性癫痫一般不表现为失神发作。

  4.手术后癫痫 手术后癫痫的发生率与原发病因、性质、病变部位、手术途径及手术创伤的范围等因素有关。不同病种术后癫痫的发生率由高至低依次为:脑脓肿(45%~72%),脑膜瘤(17%~29%),脑胶质瘤(19%~36%),幕上动脉瘤(14%~7%)。脑组织创伤范围较大的手术易发生手术后癫痫;创伤范围较小的手术(如脑室穿刺引流术)术后癫痫发生率低。脑的任何部位损伤均可致痫,但大脑凸面或矢状窦旁的肿瘤或其他病变,术后较易发生癫痫,因该部位与大脑中央前后回的皮质区最为接近,此区兴奋阈值较低。此外,癫痫病史和家族史也与术后癫痫的发生率有关。术前有癫痫发作和癫痫家族史者,术后癫痫的发生率高,说明个体原有的致痫特性和遗传因素起重要作用。

  【诊断】外伤性癫痫的主要诊断依据为:①头部外伤史;②外伤以前无癫痫史(不包括手术后癫痫);③影像学检查可发现颅内血肿,颅骨骨折等情况;脑电图在预测小儿外伤性癫痫方面作用不明显;④特异性遗传因素是否起作用,目前尚不明确。但在家族性癫痫血清中可观察到亲血色蛋白(haptoylolin)浓度下降。这种蛋白合成受损现象可用于测定外伤性癫痫的易感性。有些症状可作为诊断时参考:应注意外伤后是否有意识丧失,伤后意识丧失持续1小时以上者,外伤后癫痫发生率为5%~10%;不伴意识丧失者约为2%。小儿脑撕裂伤后癫痫发生率高达30%。硬脑膜穿通伤、外伤后遗忘症持续24小时以上者,外伤后癫痫发生率亦较高。

  外伤后癫痫应与因癫痫发作导致的跌伤鉴别,后者很少引起严重的颅脑损伤。应详

  细询问发作表现,以判断外伤和癫痫的因果关系。

  【治疗】外伤后癫痫应给予抗癫痫药物治疗,控制发作,保护脑功能。伤后应注意支持疗法,如吸氧、止血、镇静、保暖、治疗脑水肿、维持酸碱平衡等。抗癫痫药物的选择与癫痫的常规治疗相同,主要根据发作类型选药,并应制定个体化治疗方案,注意规律用药。如果正确服用抗癫痫药物4年(有人认为2年)仍无效,则考虑手术切除脑或脑膜瘢痕、囊肿、胶质细胞增生等病灶。

  手术指征为:①合理应用抗癫痫药后仍有频繁发作(每周发作1次以上)或较前加重者;②经临床、EEG、影像学、心理学检查证实有明显的致痫灶;③手术切除病灶后不影响脑功能;④如癫痫灶位于功能区皮层,可做痫灶区域软膜下横切术治疗。手术后仍需规律服用抗癫痫药1~2年或更长时间。

  【预后】小儿比成人预后好。小儿颅脑外伤如不伴有颅内血肿,不出现癫痫持续状态,则预后一般是良好的。据认为,在发生外伤性癫痫的3年后,20%~50%的患儿发作逐渐减少,最终停止;在癫痫后的5~10年内,50%病人可终止发作;其余半数病人中的2/3可用抗癫痫药物满意控制。少数颅脑损伤严重的病例,可有脑积水、脑萎缩、智力低下等后遗症。有手术适应证的病例中3/4可通过手术治疗使发作减少或停止。

  【预防】颅脑损伤以后预防性服用抗癫痫药物是否可以防止晚发性癫痫的发生尚无定论。对以下高危患者可考虑给予预防性用药:颅脑火器贯通伤、开放性脑损伤、颅内血肿、颅骨凹陷性骨折、严重闭合性脑损伤者、脑脓肿术后、大脑凸面和矢状窦旁脑膜切除术后、脑动脉瘤尤其是大脑中动脉瘤开颅直接手术后者、颅脑手术前已有癫痫发作或癫痫家族史的病人。预防用药可选用丙戊酸钠、苯巴比妥或苯妥英钠,用药剂量同常规抗痫治疗量,维持时间在6个月至2年为宜。

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