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诊后必读

直立性低血压(体位性低血压)

发表者:鄢克坤 人已读

概念、机制

当某个人的体位转为直立位时,将有300800毫升的血液滞留在腿部和内脏静脉系统中。此时静脉回流和心室充盈减少,从而导致每搏输出量和心输出量减少。动脉血压的突然下降,迅速刺激颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器。颈动脉窦的压力感受器将冲动沿着舌咽神经传递至延髓舒缩中枢,主动脉弓的压力感受器将冲动沿着迷走神经传入孤束核;触发代偿机制,如心动过速,血管收缩,以恢复正常血压。

直立性低血压(Orthostatic HypotensionOH),又称体位性低血压,发生于身体不能补偿因站立而产生的心输出量下降时。直位性低血压晕厥(idiopathic orthostatic hypotention syncope)常发生于站立时,可伴有轻度眩晕、无力、视力模糊或其他症状。这种突然的意识丧失可随着体位的改变而使知觉自发的快速恢复。

神经源性体位性低血压(NOH),是OH的一种亚型,是由交感神经血管运动神经元释放的去甲肾上腺素不足引起,在患有中枢神经或周围自主神经系统的变性疾病,而引起自主神经功能障碍的患者中更为常见。早期症状较轻时,需直立相当长时间才能出现症状,病情加重后不能连续站立1-2小时,严重者直立立即出现晕厥。

NOH的患者通常是无症状的,但有些患者会发生晕厥。临床医生需要关注NOH,因为该病可能导致发病和死亡的风险明显增加。大多数与NOH相关的典型疾病患者就诊于心脏科或神经科医师。临床医生应该知道如何筛选NOH,如何教育患者,以及如何使用基于证据的药物和非药物的方法来处理NOH

晕厥的评估

高达40%的人一生中经历过晕厥,复发率为14%。女性患者发生的晕厥随年龄增长而增加。晕厥可致老年人严重受伤,是急诊科就诊的常见原因。血管迷走性晕厥是最常见的晕厥原因;其次是OH。初始的评估需要详细的病史,包括CVD的个人史和家族史、用药史和合并症。症状的特点(如类型、频率、严重程度和时间)可能有助于确定病因。体格检查应该寻找引起晕厥的心血管和神经系统线索。应检查患者是否存在肌肉无力和身体的局灶性病变。不推荐磁共振成像、头部CT、颈动脉成像和脑电图检查作为晕厥的常规评估方法。

OH一般发生在个体由坐位改为站立位不久时,偶尔会发生于就坐时,甚至在疾病阶段的休息时间。OH的发生时间多在在清晨、饱餐之后、持续站立或活动时,或当机体体温升高时。血管迷走性晕厥患者在发病前和劳累之后会有苍白、出汗、腹部不适、恶心或心动过速的伴随症状。

仰卧-站立试验

体位相关的血压测量在晕厥的诊断率最高,但它又是最被忽视的检查之一。通常采用仰卧-站立试验或直立倾斜试验进行体位相关的血压测量。患者仰卧5分钟后,测量血压和心率。然后患者改直立位(或倾斜60°80°),站立1分钟和3分钟后再测量血压和心率;在清晨时测量可能更敏感。对于仰卧位高血压(仰卧位收缩压≥150mmHg或舒张压≥90mmHg)患者而言,收缩压降低30mmHg或舒张压降低15mmHg的标准可能对nOH患者更为合适,因为血压下降幅度取决于基线血压。

测量从仰卧位(和/或坐位)到站立位的心率变化有助于鉴别NOHOH。若个体在站立时发生OH,心率增加<15/min则提示NOH诊断。相反,OH个体通常在站立3min内心率增快>15/min。其他有助于诊断NOH的检查可能包括血浆分馏儿茶酚胺水平和(或)催汗功能试验。

诊断OH是依据患者从仰卧位到直立位时所测量到的血压和心率的变化。指南对OH的定义为站立3分钟后SBP降低20mmHgDBP降低10mmHg

OH的处理

体位性低血压,无论有无症状,都会有增加心血管发病率和死亡率的风险。有症状的OH患者,即使没有发生晕厥,生活质量也会受到影响,并增加跌倒的风险。

任何晕厥、不明原因的跌倒或有OH高风险的人群都应该进行OH的筛查。年龄相关的心血管和肾脏功能的改变,增加了发生OH的风险,就像服用多钟药物治疗一样,OH在老年患者中十分为普遍。

大多数OH患者都属于具非神经源性。非神经源性OH的主要类型是低血容量、心脏泵衰竭和静脉血积聚。一些OH与环境诱发有关,如脱水,服用某些药物(特别是利尿剂,抗高血压药,三环抗抑郁药),以及外界温度的升高。血容量减少,某些癌症、慢性消耗性疾病也会引起OH

虽然NOH患者在环境诱发下可以产生症状,但NOH的根本原因是自主神经衰竭。自主神经病变可继发于与自主神经功能障碍相关的外周神经病变患者(如糖尿病、淀粉样变性、HIV)、吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barre syndrome)等,这些疾病增加了NOH的风险。

下面是一些神经退行性疾病的NOH患病率:

·路易体痴呆(dementia with Lewy bodiesDLB):30-50%

·帕金森病:37-58%;多系统萎缩(multiplesystematrophyMSA):75%

·单纯自主神经衰竭(pure autonomic nerve failurePAF,特发性体位性低血压):100%

·维生素B1B12缺乏。

此外,NOH患者可有其他自主神经功能损害,如伴有阳痿、无汗及膀胱直肠功能障碍,或出现锥体外系损害等。因为NOH比非神经性的OH有更高的发病率和死亡的风险,区分它们是很重要的。除了站立位时血压明显下降,NOH患者的心率并不明显增加(很大程度上是交感神经释放去甲肾上腺素不足所致)。NOH患者检查可见皮肤划痕症试验减弱或消失,Valsalva动作试验无反应(正常人出现血压升高,心律变慢)。

如何处理:

诊断明确后,穿紧身衣是唯一有效的非药物治疗NOH的方法。使用高及腰际的弹力袜可以减少静脉血的积聚,增加站立时的血压。对于NOH的患者,也通常建议增加盐的摄入量,每天饮用23升水。睡觉时抬起头部1523厘米(6“-9”),睡眠时可减轻早晨的血压降低,但不建议抬高脚的水平。

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2018-05-16