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严匡华 三甲
严匡华 主任医师
河南大学第一附属医院 血液风湿科

年龄偏大的急性白血病(AL)的治疗选择

  在成人急性白血病,国外一般是把60岁或65岁作为一个界限,低于这个界限的看成一个年龄组,高于这个界限看成是高龄组,但我的理解是这只是为了临床研究的设计需要,实际工作中我不太相信他们能把60岁左右的和40岁左右的一视同仁。我自己的体会,如果不考虑是否存在其它特殊的疾病(肝肾、心肺等等脏器的疾病),因为治疗选择的需要,把年龄在50岁左右以上看成是年龄偏大的患者群似乎更合适一些(不谈有些60岁左右的病人身体素质还非常好,我们只谈总体情况),当年龄大于这个界限时就需要考虑到患者因为年龄因素是否适合接受大剂量化疗和干细胞移植的问题,慎重选择。河南大学第一附属医院血液风湿科严匡华

  在中国,60岁左右以上的应该是绝大多数都不会采用大剂量的强化化疗或造血干细胞移植了,但是对于50岁到60岁之间这个年龄的患者,在治疗策略的选择上可能分歧比较大。以目前的观点,有一点比较肯定,不管是预后好还是差的,不管是急性髓系白血病(M3除外)还是急性淋巴细胞白血病,想要获得治愈,都需要足够强度的治疗。

  对于50到60岁这个年龄段,如果是预后良好的,其它系统、脏器没有不适合大化疗的特殊疾病,是可以选择大剂量化疗或者自体移植的,前提是家属有积极治疗争取治愈的意愿(不要认为想当然都会这么希望,社会很复杂,家属不愿意积极治疗的不少见)、有足够的经费、医院具备必要的设备(病房条件、管理要好,最好有层流病房可供大化疗后全环境保护,以减少感染)、医生具备必要的经验、水平。自体移植的风险其实比较小,甚至小于反复的大剂量化疗,其优点是可以缩短总疗程,因为这个年龄段的患者往往随着化疗次数的增多,造血恢复可能越来越慢,并发症越来越多,病人自己可能都坚持不下去。即使是急性淋巴细胞白血病,只要没有其它预后不良因素(除了年龄偏大),在缓解后给予足够的强化治疗的基础上,也是可以考虑自体移植的。

  这个年龄段的患者,如果是预后评估属于预后差的,缓解后采用大剂量化疗或自体移植并不是绝对没有治愈的希望,只是希望很小,因此原则上一般都是推荐异基因干细胞移植,那么是否能耐受异基因干细胞移植就是一个有争议的话题了,主要原因就在于移植的风险,但是对于预后差的,想要获得治愈就更需要采取强烈的治疗措施了。如果是在移植经验丰富的医院,这个年龄段的患者做异基因干细胞移植其实不算什么大难题,尤其是如果有同胞全相合的供者。我个人的观点是,如果是无关供者或单倍体相合的供者,就需要慎重了,尤其是当患者年龄在60岁左右或存在其它一些系统(消化、呼吸、心血管、泌尿、内分泌等等)的特殊疾病时。另外,也可以考虑非清髓异基因干细胞移植,风险应该能小一些,但是当供者是无关供者或单倍体相合供者时,即使是非清髓移植也同样需要慎重。话说回来,这个年龄段的患者如果考虑异基因干细胞移植,同样要有上面提到的那些前提,而且要求更高(家属意愿更强、费用更足、对医院的条件和医生的水平经验要求更高)。

  如果是中等预后的,那么治疗选择上可以偏向预后良好的,采取大剂量化疗或自体移植,当然总体效果肯定是不如预后良好组的,也可以偏向预后差的,采用异基因干细胞移植。

  如果是因为初诊时在条件有限的医院诊治,没有做预后相关的指标的全面检查,那么,我的观点是按照中等预后进行治疗,毕竟目前来说,中等预后的还是占多数,至于缓解后治疗选择的问题,也就根据是否有合适的供者、家属意愿、费用、医院的条件和医生的经验水平等综合考虑。

  不管是什么预后评估结果,假如患者家属或患者考虑到治疗风险问题,不接受大剂量化疗、自体移植、异基因干细胞移植,但又不愿放弃、希望能有比较好的长期生存,那么就给予标准剂量或剂量偏小的化疗,一开始间隔短一些,以后逐渐延长化疗间隔,第一年一个月左右一次(通常只能做到8~10次甚至更少),第二年2个月左右一次,如果还能持续缓解不复发,第3、第4年还需要间隔时间逐渐拉长的定期化疗,尽管这样的治疗能治好的比较少,但也许会有奇迹,如果有条件,也可以考虑在持续缓解的情况下,化疗间隔期加入细胞免疫治疗(可能有用)。

  对于60岁刚出头的、重要脏器机能很好的病人,也可以参考50~60岁这个年龄段的,但国内60岁左右以上采取很积极治疗手段(大化疗或移植)的肯定不多。因此对于60岁以上的患者,如果没有其它系统特殊疾病、家属治疗意愿比较强、费用允许的话,可以考虑采用标准剂量或偏小的方案给予适当的化疗。如果客观条件不允许化疗或家属、患者主观上不接受化疗,那么就以对症支持治疗为主(抗感染、输血、止血、营养等等)。

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严匡华
严匡华 主任医师
河南大学第一附属医院 血液风湿科
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