初级预防 心血管疾病防控新目标

发布日期：2012-10-18 来源：健康报

经过多年积极防控，在欧美发达国家，心血管疾病等慢性非传染性疾病的发病率已开始掉头向下，而我国却未见增长减缓的趋势。他们的经验是什么？“AHA2010健康战略”的实施，促使美国1999年到2010年冠心病和脑卒中死亡率下降了25%，但随着居民体力活动的减少、肥胖和糖尿病患者的增多，近两年来心血管疾病死亡率下降趋缓。因此，2010年他们又有了新动作——提出改善全人群健康水平的目标，而不再仅是治疗疾病和降低死亡率。此举标志着心血管疾病的预防战线从一级预防和二级预防进一步前移到“初级预防”，即不仅高危人群要干预，而且要推动全人群预防心血管危险因素，保持理想的心血管健康水平。其中特别强调，危险因素的预防要从儿童抓起。

与此同时，国内心血管康复二级预防难以有效实施仍是我国学者目前面临的主要困扰。国外的经验让我们看到了差距，也看到了希望，接下来就是怎样去做，怎样向初级预防逐渐靠拢了。由此，日前举行的第23届长城国际心脏病学会议暨亚太心脏大会的主题被定为“心脏康复/二级预防从医院到家庭全程关爱”。

声音

1难用华法林医疗模式有缺憾

此次会上发布了《华法林钠抗凝治疗的中国专家共识》，中国医科院阜外医院朱俊教授介绍，新型抗凝药的研发如火如荼。但无论是从治疗费用上讲，还是在一些特殊患者的治疗中，在我国短期内仍难以取代华法林。在美国和欧洲国家，房颤患者华法林的使用率为68%~70%，而在中国仅为2.7%。朱俊教授认为，这不仅是药物本身的原因，还与国内医生高估其出血危险，医疗模式造成后续监测困难、不易获得治疗指导有关。应建立抗凝门诊，推广便携式检测仪，推动自我管理，改善现有医疗服务模式。

2先心病救治合理技术需一视同仁

我国有近400万先心病患者未得到救治，每年还有12~15万新出生的先心病患儿。中华医学会心血管病学分会主任委员胡大一教授表示，先心病是3岁能根治、13岁变难治、30岁变不治的疾病，先心病婴幼儿时期的及时救治可谓性命攸关。农村和贫困地区患者人数众多，且受到医疗费用和诊疗水平的限制，加之有些报销政策将微创的先心病介入技术排斥在外，使很多患儿错过了最佳治疗时机。在由他本人领衔的先心病大医博爱志愿者服务总队与赛诺菲“先天性心脏病患儿救助项目”签约仪式上，胡大一呼吁，先心病救治应从患儿治疗需求和基层医生需要出发，对内外科的各种合理技术一视同仁纳入报销范围，培养提升基层医生对于先心病的综合诊疗水平，促进城乡心血管疾病诊疗水平均衡发展，构建全新的先心病筛查、诊治立体模型。

3新型抗凝治疗亚洲人更安全

英国格拉斯哥大学GregoryLip教授介绍，地域和种族差异已被公认与治疗反应的差异有关，最终还可影响临床结果。因此RELY亚组研究者针对亚洲患者进行了分析，在10个亚洲国家共纳入了2782名房颤患者。结果显示对于亚洲房颤患者，达比加群酯（150mg）可带来相较华法林的持续性疗效优势，不仅可明显降低大出血和总体出血发生率，也可使出血性卒中和全身性栓塞发生风险下降。由于较少发生药物相互作用，无食物相互作用，无需常规进行凝血功能监测或剂量调整，欧洲房颤指南已将其列入首选口服抗凝药物。

研究

1PCI前应做FFR检测

已于8月在线发表于《新英格兰医学杂志》的稳定性冠心病FAMEⅡ试验显示，与接受单纯药物治疗的患者相比，接受FFR（血流储备分数）指导的支架手术联合药物治疗的患者获得了更好的临床结果，稳定性冠心病患者因为紧急血运重建而再次入院的相对风险下降了86%。北京大学第一医院心内科主任霍勇教授说，以往稳定性冠心病患者通常选择单纯药物保守治疗，但其中有一部分存在转化为不稳定性冠心病的风险。借助FFR技术可以提前发现并治疗这些患者，同时也避免了对风险不高患者的过度治疗，从而改善了患者预后并节约医疗资源。

2内皮化效果评估选用OCT监测

多方面归因研究把血管内皮化作为可能降低晚期血栓进而降低心血管事件的重要因素之一，因此药物支架的研发也从如何促进内皮化角度来评判。哈尔滨医科大学附属第二医院于波教授采用光学相干断层成像系统（OCT）技术，选取XienceV支架与自主创新的BuMA支架进行“头对头”比较，以观察其植入后3个月的内皮化效果。该研究发现，OCT可以精确评估血管腔内支架表面内膜的覆盖情况以及支架小梁与血管内膜的关系，同时两种支架植入后3个月均能在支架小梁上形成很好的内膜覆盖。

3对比剂肾病确切危害有多大

对比剂肾病（CIN）是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院获得性肾衰竭的第三大原因，学术界围绕不同对比剂之间的争论一直存在，有必要针对中国人群在现实世界中获得的数据进行分析。北京安贞医院周玉杰教授联合国内13家研究中心发起了回顾性、多中心、大样本量的队列研究REVALUE研究，希望比较低渗和等渗对比剂对具有肾功能不全的患者，在接受冠状动脉造影或冠状动脉介入术后远期（1年内），因诊断为肾功能衰竭或需要接受透析治疗而再次入院的发生率的差异，以帮助解决学术界的争议。

4新型生物涂层能否防范再狭窄

支架内晚期血栓形成是临床置入药物洗脱支架后的常见并发症。原因之一在于支架载药涂层的生物相容性不佳、药物残留等导致局部内皮化不全、内膜愈合不良，从而导致了血栓形成。由此生物可降解涂层和无底涂层药物支架成为研究热点，而我国学者首创了Ti-O膜支架的生物涂层技术，有助于防止再狭窄发生。复旦大学中山医院葛雷教授表示，将通过5年3173例的前瞻性、多中心、大样本的HELIOS临床研究，评价HELIOS药物（雷帕霉素）支架在真实世界里治疗冠脉病变的安全性与有效性。

进展

1PCI治疗应注重血栓抽吸

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）在接受球囊扩张及支架置入时，新鲜血栓或斑块被压碎而脱落常引起血管远端不同程度的栓塞，进而发生“慢血流”或“无复流”，导致血流动力学不稳定，病死率增加。但这一治疗理念并未在我国被普遍接受。广东省人民医院陈纪言教授说，目前该院约八成患者会在PCI治疗中首先清除血栓，主要选择手动抽吸方法。未来在小部分血栓较大、难以顺利清除的患者中，新型AngioJet机械血栓抽吸装置等或能提供更多帮助。血栓负荷越重的病人通常从血栓抽吸处理中获益越大。

2指尖血测BNP鉴别重症先心病

在风湿性、先天性心脏病比较流行，但医疗资源非常有限的边远地区，通过进行B型尿钠肽（BNP）指尖采血测试，有助于辨别儿童重症先心病和成人晚期心脏病——美国加州大学圣地亚哥分校AlanMaisel教授报告了ALERT研究的最新结果。180名受试者接受了评估，包括38名儿童和142名成人。在儿童组中BNP水平大于35pg/ml，与显著心脏受损相关且通常需要外科会诊。研究表明，BNP测试能够帮助识别儿童重症先心病和成人晚期心脏病，在医疗资源有限的地区，利用携带方便的指尖采血BNP测试，可以辨别哪些个体应接受超声心动图及心脏专家检查。

3危险分层有助优化血脂治疗

我国目前血脂异常防治现状不容乐观，其中以高危组和极高危组为甚。中南大学湘雅二医院赵水平教授根据新近公布的STELLAR研究提出，基于危险分层个体化选择他汀，有助于提高我国降脂治疗的达标率，瑞舒伐他汀降低LDL-C幅度优于辛伐他汀等，因此对已有冠心病发作等情况的极高危人群，可用以提高治疗达标率。另外，针对标准剂量他汀LDL-C不达标患者，他汀联合其他类降脂药不失为一种选择。

4β受体阻滞剂不影响糖脂代谢

尽管β受体阻滞剂是我国指南推荐的治疗高血压和冠心病的初始和维持治疗选择的药物，现已有数个研究证实，β1受体选择性阻滞剂并不影响糖脂代谢，但在临床应用中，部分医生仍顾忌其不良反应而放弃应用。为寻找我国的循证医学证据，全国17家医院参与了针对2型糖尿病人群进行的高血压治疗研究。结果证实，β1受体阻滞剂富马酸比索洛尔治疗5个月，治疗前后患者糖化血红蛋白水平没有变化，对空腹血糖、血脂变化无明显影响。