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胎儿宫内生长受限(FGR)

严炜 主任医师 福建省人民医院 妇科
2009-06-03 36065人已读
严炜 主任医师
福建省人民医院

胎儿宫内生长受限(fetal growth restriction,FGR)过去称为胎儿宫内生长迟缓(intrauterine growth retardation,IUGR),由于使用“retardation(迟缓)”这个词容易使孕产妇及其家属误认为胎儿的精神发育存在问题,因此近年来倾向于将retardation更改为restriction(受限),使用胎儿宫内生长受限(fetal growth restriction,FGR)的名称。FGR是指胎儿体重低于其孕龄应有的正常体重标准(平均值2倍标准差以下或第lO百分位数下),或是足月胎儿体重低于2500g。本病发生率占妊娠总数的5%。FGR引起围产儿发病率和病死率比正常高4倍~8倍。FGR的许多原因,主要包括源于母亲疾病、胎儿染色体异常和胎儿感染的胎盘机能不全。胎盘机能不全的母体原因包括高血压、胶原性血管疾病、肾脏疾病、营养不良、药物滥用和酗酒。病毒感染(例如巨细胞病毒或弓形体)和胎儿染色体异常,可能导致严重的早期开始的FGR。原发性胎盘机能不全是在排除上述原因后成立的排除性诊断,是FGR最常见的原因。福建省人民医院妇科严炜

目前主要治疗手段汇总:

治疗原则

治疗引起FGR的原发病,消除病因,如避免毒物接触、戒烟、戒酒、防治母体合并症及产科并发症、防治感染等。对于染色体病变引起胎儿畸形所致的胎儿宫内发育迟缓,已无宫内治疗的必要,须及时终止妊娠。

1.卧床休息、吸氧

卧床休息: 指导孕妇多卧床休息并取左侧卧位,可增加子宫胎盘血流量,有利于胎儿营养物质的摄取,促进生长发育,必要时在右侧背后垫一软枕,保持体位舒适。

吸氧:可改善胎儿的血气指标。常态下吸氧30min/次,2次/天,氧流量2.5~3.0 l/min。国内有用高压氧治疗IUGR的报道,高压氧仓里吸氧90min,稳压30min,每日1次,10次为1个疗程。高压氧治疗能有效提高孕妇血氧含量,扩大组织氧储量和有效弥散距离,有效地改善胎盘血液灌注不良,增加母胎间的交换,使胎儿应用营养物质障碍及胎儿营养物质的供给障碍得到改善,能促进孕妇羊水的增多、发育和代谢功能,使胎儿能正常生长和发育。又能促进性腺激素、胎盘绒毛血管的形成及肾上腺的功能,有利于胎盘的发育和保胎,并能使胎盘中各种酶的活性增高,维持胎儿的正常生长。

2. 饮食疗法

采用高热量饮食,指导孕妇多食优质高蛋白如:蛋、瘦肉、牛奶、豆制品等,高维生素及绿色蔬菜。采用优质蛋白质,每日蛋白质供应近100g,热卡要达2500千卡;补充维生素;根据情况补充微量元素(以锌为主孕妇锌水平随孕周下降,补锌的标准为妊娠9个月妇女血锌低于52.5dl)。有素食习惯的孕妇指导从植物中摄入所需蛋白。必要时服用维生素或铁补充剂。对禁食奶类制品者宜多补充含高钙、维生素D的食品如:花生、绿色蔬菜等。胃病长期服用制酸剂者应注意补充铁剂,防止缺铁性贫血,同时补充足够维生素及绿色蔬菜促进铁的吸收,对食欲差、进食少的孕妇应适当给予多酶片、维生素Bl、B2等增进食欲,促进消化吸收。羊水过少可多饮水或单味中药黄芪治疗提高羊水指数。

3.输液营养治疗

① 复方氨基酸 氨基酸是胎儿蛋白质合成的主要物质,是胎儿生长发育的物质基础。FGR其多种氨基酸含量均低于正常儿,因此,除指导孕妇饮食并可用复方氨基酸250ml一500ml,静脉滴注,每3天1次,连续2周。

② 乳化脂肪乳500ml,静脉滴注,每3天1次,连续1~2周。

③ 葡萄糖或麦芽糖碳水化合物是胎儿生长发育的重要营养成分之一,麦芽糖是公认营养输液的首选制剂,因其能较好地通过胎盘,脂质转换率高,不影响胰岛素的分泌。其方法为10%麦芽糖500ml,70—80滴/min,每日1次,每周连用5天,休息2天。若无麦芽糖可采用10%葡萄糖500ml加维生素C1.0g或能量合剂,静脉滴注,每天1次,连续10天;另外,最好每天再静脉滴注或注射50%葡萄糖加40-60ml。

4.疏通微循环,增加胎盘灌注量

用药方法;① 低分子右旋糖酐500ml加复方丹参注射液10ml ,静脉滴注,每天1次,7~10天为一疗程;②小剂量肝素疗法,5%葡萄糖500ml加肝素12.5~25mg,静脉滴注,每天1次,7天为一疗程;③ 肝素合剂,低分子右旋糖酐500mI加肝素25mg、复方丹参注射液10ml,配成合剂,静脉滴注,每天1次,7天为一疗程.视孕周及病情可重复。用药期间需监测试管法凝血时间,有出血倾向者应停用。

5. 阿司匹林 

国内外对小剂量阿司匹林是否能预防FGR高危孕妇发生FGR的意见不一致。一篇文献曾对1985年-1994年间所有此方面的文献报道作了Meta分析,其结论是妊娠17周以前早期应用阿司匹林,剂量为100~150mg/日,能明显减少发生FGR的风险,但必须针对那些确定为FGR的高危孕妇,不应作为妊娠的常规应用。

6. 血管扩张剂

最新研究表明,FGR的发生与NO的合成有密切关系. 妊娠期,氮的氧化物由某些子宫胎盘组织和脐带血管内皮细胞合成,这种合成对维持胎儿胎盘和子宫的低阻抗起作用。对FGR孕妇舌下或经静脉 应用硝酸甘油,引起脐带循环血管的扩张。Bruno在其研究中应用了皮下硝酸甘油斑,使硝酸甘油在24 h内平稳释放。硝酸甘油使得子宫动脉的搏动指数和阻抗指数明显下降,提示可能为治疗FGR提供有效的方法。国外曾有报道,通过补充NO合成的前体L-精氨酸来治疗妊高征合并FGR取得了一定的效果。

7. 羊膜腔内输注营养物质

FGR常伴有胎盘功能不全,此时经胎盘向胎儿转运营养物质的能力显著下降。因此,有人试用羊膜腔内注射葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等方法,通过胎儿的直接吞咽.促进胎儿生长发育。许多动物实验证明,羊膜腔内输注营养物质可增加胎儿的体重,促进胎儿生长,但也有动物爱人类实验发现,经羊膜腔输注营养物质并不一定改善胎儿生长发育,反而会使胎儿血pH、PCO2下降.因此,本方法尚在探讨之中。

8.中医中药

FGR属于祖国医学“胎萎不长”、“胎弱症”等范畴。本病的发生主要是父母禀赋虚弱,或孕后将养失宜,以至胎失所养而胎不长。历代医家对胎萎不长的病因病机均有高度概括,如《妇人归》日:“妊娠胎气本乎血气。胎不长者,一亦惟血气不足耳,一故于受胎之后而漏血不止者有之,血不归胎也;妇人中年血气衰败者有之,泉源日涸也;妇人多脾胃病者有之,仓廪薄则化源亏而冲任穷也;妇人多郁怒者有之,肝气逆则血有不凋,而胎失所养也。”本病的病因病机以气血虚弱、肾气亏损、阴虚内热为主,而气血虚弱是其最根本、最常见的病因。因此,本病的治疗重在“助其母气,补脾益肾”、“滋其化源,而胎自长”。故临床上八珍汤、寿胎丸、泰山盘石散、长胎白术散、归脾汤、当归芍药散可酌情加减运用。

值得提出的是,目前临床上常用的输液及其他治疗措施,只能改善血管病变(胎盘因素)及营养不良所致的FGR(主要是外因性不均称型和外因性均称型FGR),对于因病毒感染、遗传因素所致的内因性均称型IUGR,疗效相对较差。

 

 

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