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原创 Nuss手术是治疗漏斗胸的第一选择吗?

闫宪刚 副主任医师 复旦大学附属儿科医院 心胸外科
2019-08-20 886人已读
闫宪刚 副主任医师
复旦大学附属儿科医院

一.简介

漏斗胸又称胸骨凹陷畸形,为小儿最常见的一种先天性胸壁畸形,其发病率为新生儿的1/300~1/400,男性多于女性。主要病变为以胸骨体下端及剑突为中心,胸骨和相连的肋软骨向内凹陷形成前胸壁漏斗状畸形,最常累及第三肋软骨至第七肋软骨,有时胸骨偏向一侧,故可形成对称性或非对称性畸形,该畸形虽在出生时已存在,少数病例可晚至青春期发生,但多数病例随年龄的增长,病变呈进行性发展,可由轻度发展到重度,青春期开始累及脊柱,形成脊柱侧突畸形,其发病率约为20%左右。复旦大学附属儿科医院心胸外科闫宪刚

 

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1  漏斗胸凹陷畸形外观

二.对人体的影响

由于胸骨凹陷畸形,胸廓的前后经缩小,造成纵膈和胸腔内脏器受压,影响心肺功能。影响心功能的主要因素为心脏受压和推移,心脏不能充分舒张,心排量减少,又因心脏紧贴前胸壁,压迫造成心肌局部缺血,可致束支传导阻滞,心律失常和心肌损害等。

常因胸廓畸形影响美观而就诊,胸壁凹陷畸形逐渐加重常易反复患呼吸道感染,甚至肺炎。呼吸增快活动后气促,剧烈活动时耐受量降低,中、重度漏斗胸病人常规进行肺功能测试和心电图检查了解心肺功能情况。至青春期后,心肺功能下降,不愿意参加户外活动,加上美观问题,容易产生自卑心理或社交障碍等问题。

三.治疗方法

漏斗胸手术矫治方法很多,已有6070年历史,Ravitch手术、Rbicsek术、Nuss手术等,手术方法不断改进和淘汰目前采用最多的是微创Nuss手术

Nuss手术

1997美国医生Nuss报告从胸骨后置入一根弧形钢板,将下移的前胸壁顶

起,支杆两端达腋下线,其原理是根据前胸壁的这一力学原理,使畸形的胸壁矫形后在钢板的维持下重新塑形不作任何切骨的漏斗胸矫形手术,塑形3年左右,再取出钢板。由于该手术具有比较传统手术更多的优点,被众多的医生和患者家属接受,即在世纪之交应用于临床,被认为创伤最小的漏斗胸矫正。经过20多年的发展,Nuss手术使成千上万的漏斗胸患儿摆脱疾病的困扰,获得健康。      

但是,随着病例的积累,微创Nuss手术的弊端也逐渐增多。Nuss手术的缺点:早期疼痛明显,出血,气胸,损伤、钢板移位以及由于切口感染、金属过敏等各种原因提前取出钢板致手术失败者;部分患儿术后会发生脊柱侧弯,原因不明;甚至有术中心脏损伤导致死亡的报道;正常疗程后取出钢板后漏斗胸复发者也不在少数。因此,目前Nuss术尚有诸多问题,难以回避,有待解决。

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2  钢板移位  

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3  术后脊柱侧弯

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   4 钢板外露  

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 图5 伤口肉芽肿

另外,Nuss术后护理要求较高,需要限制活动,具体要求指:术后3-5天卧床平卧,术后1-1月内不能屈曲、不能转动胸腰、不能翻滚;术后1-3月内背部保持挺直,不能弯腰搬重物,不能剧烈活动等,平时尽量平卧睡眠,术后避免外伤和剧烈活动等。儿童患者很难完全做到,大龄青少年患者会对其社会活动有一定限制。再者,钢板支架需要术后3年左右再次手术取出,这个疗程需要2次手术。

最主要的一个问题是,微创Nuss手术方式本身有一定的局限性或滞后性,比如手术年龄,因为考虑到胸壁的发育、幼儿胸廓的不稳定性和部分假性漏斗胸的可能性,目前微创Nuss手术年龄最低到3岁,一般不建议3岁前接受Nuss手术,效果不好,所以,3岁前的漏斗胸患儿就存在治疗空白区,无有效的治疗方法,任其自由进展,太可惜!有报道胸外悬吊固定术是治疗新生儿及3个月之内小婴儿漏斗胸的有效方法,但效果一般,也属于有创伤的治疗方法。

总之,微创Nuss手术并不是一个完美的治疗方法。如何避免创伤?如何解决3岁之前漏斗胸患儿的问题?如何减轻或延缓漏斗胸的进展是无法回避的问题!

后续,我将介绍一种无创伤的漏斗胸矫治方法,在选择手术之前的另一个选择——无创负压吸盘矫治,这种治疗方法会使大部分漏斗胸患儿避免手术,应该是漏斗胸矫治的第一选择,Nuss手术将成为无创负压吸盘矫治漏斗胸的“备胎”手术!

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闫宪刚 副主任医师

复旦大学附属儿科医院 心胸外科

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