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原创 保乳手术---早期乳腺癌的优化选择

颜昕 主治医师 漳州市医院 乳腺外科
2018-04-15 302人已读
颜昕 主治医师
漳州市医院

乳腺癌已经成为危害全世界女性健康的第一位恶性肿瘤杀手,在中国发病率也成明显的快速升高趋势,超越肺癌、宫颈癌等成为发病率最高的恶性肿瘤,但是所幸的是她并不是死亡率最高的恶性肿瘤,尤其是早期乳腺癌的治疗获得了明显的生存优势,那么在精准医学的今天,给予早期乳腺癌的体化的保乳手术应当成为一种优化选择。漳州市医院乳腺外科颜昕

众所周知,早在1894年HASTED创立了乳腺癌的根治手术,使乳腺癌的治疗发生了革命性的变化,直到今天,乳腺癌根治手术依然是发展中国家的标准手术方式,在中国同样占据乳腺癌手术的主流,依据柳光宇在第十届上海国际乳腺癌论坛的报告,中国的根式率是88.8%,而美国的保乳及重建手术率的高达64% ,有论点认为国外女性的乳房容积较大,而中国女性较小可能是造成保乳手术率低的一个主要原因,但是同样是亚洲国家的日本、韩国、新加坡等国家的保乳率同欧美国家相仿,那么在中国早期乳腺癌保乳手术率低的主要原因是什么哪?依据我们中心的初步调查分析,造成乳腺癌保乳率低的一个重要原因是医生的思维意识问题,尤其是不同专业的医生和基层医院的医生的依然被“根治优于保乳”“切得越多越彻底”的固有思维所束缚,而我们患者的科普知识依旧处于“百度”水平或更低水平。

其实关于保乳手术开展的研究,在上个世界70年代就已经开始,保乳手术的开展从治疗学和社会学角度上讲是上天赐给乳腺癌患者的礼物,乳腺癌患者的生存质量与品质获得了极大的提高。上世纪70-80年代保乳手术里程碑式的研究美国全国乳腺癌和肠癌外科辅助治疗计划NAABP B-06试、Milan等研究显示保乳手术+放疗和根治术相比,总生存和无病生存都没有统计学差异,单从局部复发率来比较也没有统计学差异,其中EORTC 10801研究长达22.1年随访研究一样证实保乳+放疗同根治术比较患者总生存和无远处转移生存没有统计学差异。既往大量的研究数据,可靠的证实在早期乳腺癌中进行保乳手术是有理可循的手术方案选择。但是即使这样的结论,在我们国内依然没有成为所有医生的共识,保乳理念之路还有很长要走。

更为令人振奋的是,2015年SABCS圣安东尼奥来自荷兰一项37207例患者关于保乳与根治术的长达10年的随访研究,更是给我们带来更多的信心与启示。研究者主要选择T1-2N0-1M0的乳腺癌患者作为研究对象,也就是肿瘤小于5厘米,淋巴结小于4个转移的患者,而这部分患者其实在临床中占据早期乳腺癌的绝大部分,换句话说,中国女性的乳腺癌患者更多属于这个分期,所以这个研究对于中国来说有更所的其实和参考价值。研究者首先比较了保乳手术与根治术患者10年的总生存,结果竟是出人意料,不论各个分期,10年的总生存,保乳手术者竟然优于根治术者,具有明显的统计学意义,注意这不是单单的相同,而是优于根治术。再比较10年的无转移生存,同样总的人群,保乳优于根治,但是进一步分层分析发现在肿瘤小于2厘米,没有淋巴结转移的早期乳腺癌组中,保乳组竟然一样是优于根治组,而在肿瘤大于2厘米,或由淋巴结转移的患者中,保乳手术和根治组没有明显统计学差异,即具有同样的结果。这个37207例患者的大型研究的结果,给了医学界巨大的震惊,虽然还有各种各样的影响因素,但是至少证明对于早期乳腺癌手术方案的选择,保乳手术是安全的,对于某些分期更早的乳腺癌,我们可能获得更好的生存效果,那么,保乳手术应该成为早期乳腺癌的优化选择。

当然,保乳手术需要更多的条件和管理措施,需要多学科的良好合作,进行保乳手术不但需要具有整形理念的医生,还需要技术强硬的病理科,还需要精确的放疗设备和技术,目前在我国,尤其在我们河南这样的省份,县级医院的条件和设备可能还有些欠缺,但是至少我们的医生,在给每一个患者手术之前应该给患者一个这样的保乳机会,因为对于早期乳腺癌,大型的研究早已经证实并且继续在不断证实保乳手术的安全性和优越性,那种只有“根治最彻底”的观念真的需要重新思考定位,给每一个花一样的女性患者不仅仅是安全,更需要的是社会心理的价值体现。

总而言之,保乳手术应该成为早期乳腺癌的优化手术方案,也必然会成为早期乳腺癌的优化主流方案,给每一个女性患者最简单最适合的治疗一定是最好的治疗。

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