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宋言峥 三甲
宋言峥 主任医师
上海市公共卫生临床中心 胸外科

肺部曲菌球的外科治疗

  肺部曲菌球为肺霉菌病的一种特殊形态,其病变常局限于基础病变的空洞内,如陈旧性肺结核空洞,支气管扩张的囊腔及肺切除术后的支气管残端的空腔等.本病的突出症状是咯血,一般全身症状轻微.咯血的特点是反复,迁延,咯血量多少不一.我院自1985-1996年确诊肺部曲菌球36例,经外科治疗32例,占88.9%,疗效满意.报告如下:上海市公共卫生临床中心胸外科宋言峥

   临床资料:

   本组37例,男26例,女11例,男:女为1.46:1,平均年龄51.5岁(18-71)岁.临床突出症状是咯血,有咯血史33例,占91%.咯血时间在一年以内的6例;1-10年者22例,10年以上的5例;咯血量:间断痰血100ml-300ml/次的6例,大量咯血300-500ml/次者3例,一次咯血超过500者2例.合并咯脓痰3例,胸痛,闷气,哮喘各2例.原发病:原有肺结核29例,占80.66%;支气管肺囊肿,支气管扩张,肺癌,肺脓疡各1例,原发病记载不详3例.合并症:合并糖尿病16例,占44%,其次为乙型肝炎,高血压,冠心病,心动过缓,脑血栓史各1例.病灶部位:位于右肺23例,其中右肺上叶19例,右肺中叶1例,右肺下叶3例,左肺下叶2例,双肺叶3例,右肺上叶及左肺下叶2例,双肺上叶多发病1例,左肺上叶切除术后一年余肺再切除1例.肺部X线示:24例病灶为孤园形或椭园形阴影,内有球形质密阴影,有钙化灶3例.球体上方新月形透光带9例,周围透光环15例,其中球体随体位改变而转动者5例.12例局限性肺部片状影及重叠的条索状阴影;术后肺标本观察:曲菌球直经0.4-3.5cm,最大达6.5cm,园形棕灰色,易碎.空腔周壁坚韧,周围血管丰富,有的表现为辐射状粗大血管网.术前常规3次痰涂或霉菌培养,结果9例多次查到霉菌菌丝及孢子,4例5次查到结核菌但培养均为阴性.术后26例经病理诊断证实.

    结果:

    本组36例,手术切除32例,占88.92%,其中单肺叶切除25例,双肺叶,全肺和楔形切除各2例;曲菌球摘除1例.除1例大咯血急诊行肺切除术后呼衰死亡,其余31例痊愈出院,随访0.5-10年,8例死亡,与本病无关.失访5例,余18例健在.

  讨论:

    肺部曲菌球是肺部霉菌病的最常见的一种类型,多继发于肺部慢性疾病的空洞内,且有常期使用抗生素,抗结核或激素等药物史.本组36例均为继发,继发于肺部结核比率最大,占80.6%,与文献87.5%略低.由于肺结核合并症较多,特别容易合并糖尿病,因此给诊治带来较多困难.临床上多依据原发病史,X线表现,痰霉菌培养或纤支镜肺活检确诊.

   肺部曲菌球内科治疗多运用制霉菌药物口服或雾化吸入,但疗效差.且由于本病是继发病,故治疗原发病不可忽视.由于该病有长期应用抗生素.抗痨药物或激素病史,且多有耐药,因此选择有效药物较困难,这也是疗效不好的一个原因.因此,临床上一旦确诊为曲菌球感染,在外科治疗上是否常规手术切除病变,意见不一.多数人认为:由于曲菌球的药物治疗不能令人满意,咯血发生率高,有大咯血可能,如无禁忌,则应积极手术治疗.而Jewkes指出,手术切除仅适用于已发生严重咯血者的病人,并认为血管重度粘连,出血较多,肺切除有危险性.本组有1例陈旧性肺结核合并霉菌球,糖尿病,咯血行全肺切除,术中失血多,术后死于失血性休克.但根据本组报告结果,我们认为,对于肺部霉菌球感染,如无手术禁忌,应积极手术治疗.只是在手术方式选择上以肺叶切除为好,尽量不做全肺切除,避免肺段或楔形切除.对于术前出血部位不易确定的病人,手术应谨慎.本组有1例因霉菌感染咯血行上叶切除,术后仍间断咯血,1年后又行余肺切除,咯血停止.应引以为戒.

 

      参考文献:

1.张锡龄,严慕贞,熊敏.肺部真菌感染的临床病理观察.中华结核和呼吸杂志,1984,7(3):146.

2.王恭宪,洪应中,黄连生,等.肺部曲菌球的X现诊断.中华结核和呼吸杂志,1985,8(4):215.

3.王若明,肺结核继发真菌感染12报告.中华结核和呼吸杂志,1985,8(4):332.

4.刘敬辉,李翔九,朱春贤.肺部曲菌球的诊断及治疗.中华胸心血管外科杂志,1988,4(4):217.

宋言峥
宋言峥 主任医师
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