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电视胸腔镜(VATS)下胸椎结核病灶清除术的探讨

发表者:宋言峥 2697人已读

        胸椎结核病灶清除入路一般分为肋骨、横突切除入路和经胸腔入路两种;电视胸腔镜下胸椎结核病灶清除,是一种新的入路方法。由于国内外没有大宗病例报告,因此其可行性尚有待讨论。我们于1999年7月我们收治了1例肺结核球并T6,7椎体结核的病人,于电视胸腔镜下行肺叶楔形切除术并T6,7椎体结核病灶清除术,效果满意。报告如下,并作文献复习。上海市公共卫生临床中心胸外科宋言峥

    患者,男,63岁,以“胸闷,咳嗽3月余”就诊,无低热,盗汗,乏力症状,患者行走如常人,查体时未发现异常。胸片显示右肺中野有一大小约3×2.5cm,密度不均 ,周边光滑的肿块,侧位片位于右下肺背段;CT显士右肺下叶背段肿块,密度不均,周边无毛刺,内无分叶,周围无卫星灶,临床上考虑“肺良性肿块,性质待查”;预在VATS下行右肺下叶肿块楔形切除术,术中送快速冰冻活检。

    手术在双腔气管插管麻醉下进行,于右侧腋后线第七肋间取一长约1cm左右切口,置入胸腔镜摄像机头,观察右肺叶仅在T6,7脊柱间沟处有轻度粘连,肿块位于右下叶背段,孤立,边界清,随分别与腋后线第4肋间,腋前线第5肋间作两个操作孔,常规楔形切除肿块,送冰冻。其间探查胸腔时,发现T6,7椎旁软组织肿胀,有囊性感,穿刺后见脓性物质等,怀疑椎体结核,后肺组织冰冻切片报告结核可能性大,随用普通骨科器械自两个操作孔进行椎体病灶清除,切开肿胀的软组织后,即见坏死肉芽组织及少量脓液,自其椎间刮除出小块死骨2块,至骨创面及软组织创面新鲜,彻底冲洗病灶及胸腔后,用明胶海棉和链霉素加雷米封作成球状,置入椎间,使肺膨胀满意,于观察孔处置入胸腔引流管。术后病人三天拔除引流管,平卧床6周,术后给予抗结核治疗,恢复好,痊愈出院。术后追问病史,病人诉活动时有脊背部疼痛症状。

    讨论:

 1.   胸腔镜外科是近几年迅速发展起来的一门新技术,目前在国外已广泛应用于胸腔内及毗邻脏器病变的手术治疗,如肺叶切除、纵隔肿物摘除、食管良性疾病如喷门失弛缓症的治疗,骨科专业已在胸椎间盘的摘除、椎间的脓肿引流、椎体的畸形矫正方面应用,国外已有报道①②③④。因国外结核病发病率低,未见VATS下胸椎结核病灶清除的报道,故国外对胸腔镜下胸椎结核病灶清除未作评价。但国内池永龙⑤采取扩大操作口电视辅助内窥镜下,行脊柱前路手术,完成胸椎结核病灶清除并椎间植骨,近期疗效满意。

2.胸椎结核病灶的清除关键在于显露病灶。经胸胸椎结核病灶清除,不切除一侧肋横关节、关节突关节及由肋骨颈联系横突、椎板和椎弓根的韧带,维持了脊柱稳定性,同时可以直视下清除病灶,故早已应用于临床⑥⑦⑧。但是因其有切口长,胸壁肌肉损伤严重,外形不美观,而且有可能造成胸腔污染等的缺点,临床应用受到限制。依据我们的经验,VATS下选择垂直进入病椎间是可行的。由于有高清晰度,高保真的显示器,即相当于在直视下清除病灶。而且由于胸椎结核有椎旁脓肿的存在,比胸椎间盘突出更易显露,特别是对于椎旁脓肿破入胸腔者。

3.VATS下胸椎结核病灶清除的技术要点如下:

   a. 应用双腔管插管麻醉,以便使肺萎缩,易于显露病灶。

   b. 术前经胸椎病变CT扫描及双肺情况,确定经左或右胸腔入路。

   c、 确定病变位置后,于病椎正上方与腋后线交叉部位肋间处取第一个切口(操作孔),长约1.5公分,由此切口插入胸腔镜探查病椎及胸腔有无粘连,牵开器及摄像镜头位置(切口上下相距1-2个肋间,最下一个切口作为放置胸管用,如显露不满意,可另选切口。详见插图:

   d、游离肺与胸壁的粘连,显露病椎,将肋间血管钳夹切断,用推线器打结或血管夹夹闭;用胸腔镜特殊器械,如电钩等切开脓肿壁后,进入病灶,再用常规骨科器械如骨凿、刮匙等清除病灶。术中注意勿损伤神经根和脊髓;

   e、清除术后常规置入抗结核药,使肺复张满意后,于观察孔放置胸管;

4.VATS下胸椎结核病灶清除的手术并发症有胸腔镜并发症和手术操作并发症;胸腔镜操作并发症套管损伤肺脏,暂时性肋间神经痛等主要与使用不熟练有关,文献报道不一致,Mack ①报告11/95,占12%;黄聪仁⑨报告6/32,占20%; 手术操作并发症如肺膨胀不良,术后出血等也有报导, Mack①7/95,占7。3%,  Mcafee③7/100,占7%;黄聪仁⑨报告1/32,占3%。文献报道中无一例死亡。总之术中如仔细操作,并发症完全可以避免。

 5.胸腔镜外科是微创外科的代表,本术式不切除肋骨,横突,更不需要切断更多的胸壁肌肉,而且仅用三个仅1.5公分左右的切口。因此有如下优点:a.能彻底清除病变b.切口小,进胸快,关胸快,对心肺干扰小,较开胸切口对心肺功能的要求更宽。C.能维持脊柱的稳定性,住院时间短d.外形美观。

 6.需注意的是,VATS技术入路与肋骨横突切除入路相比也有其局限性,它不能用于所有的胸椎结核的病灶清除,虽对颈胸段及胸腰段部位病灶显露较清晰,但操作困难;而且也是经胸入路,如胸腔粘连严重时,须中转开胸操作;手术需要胸外科和骨科医生的共同参与,增加了手术的复杂性。尽管如此,VATS下胸椎结核病灶清除,仍是一种在微创技术,可选择病人使用。

 

 

参考文献:

①.Mack-MJ,et al  Video—assisted thoracic surgery for the anterior approach to the thoracic spine. Chest,1993,103:390-5

②.Mack-MJ,et al Application of thoracoscopy for disease of the spine . J Thorac Cardiovasc Surg, 1993, 106:550-3

③.Regan—jj;Ben—Yishay-A;Mack—MJ  vidio-assisted thoracoscopic excision of herniated thoracic disc:description of technique and preliminary experience in the first 29 cases. J-Spinal-Disord.  1998 Jun;11(3):183-91

④.McAfee-PC;Regan-JR;Fedder-IL;Mack-MJ,et al   Anterior  thoracic corpectomy for spinal cord decompression performed endoscopically. Surg-Laparosc-Endosc.1995 Oct;5(5):339-48.

⑤.池永龙等扩大操作口电视辅助内窥镜下脊柱前路手术的探讨(附表14例报告),中国脊柱脊髓杂志,1998,8(6):311-314

⑥.Fan Bing-Zhe,etal.  Transpleul approach in radical treatment of tuberculosis of the thoracic spine。  Chin Med J 1959; 79:284。

⑦ .田武昌等,经胸病灶清除治疗脊柱结核。中华骨科杂志 1988年 第8卷第9期

⑧.田武昌等经胸病灶清除及前外侧减压术治疗胸椎结核并发截瘫(2228例报告)。中华外科杂志,1980;18:395

⑨.黄聪仁,廖宜贤,徐郭尧等。影象内窥镜脊柱手术之近况。上海:华裔骨科学会第二界交流会论文汇编  1997。68。                                                                                                                                                                                                                                                                                                 

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发表于:2010-05-30 22:49

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