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宋言峥 三甲
宋言峥 主任医师
上海市公共卫生临床中心 胸外科

HIV合并肺癌的外科治疗

 

宋言峥  刘保池

上海市(复旦大学附属)公共卫生临床中心外科,上海 201508

电子邮件:yanzhengsong@163.com

【摘要】 艾滋病是由感染"HIV"病毒引起。HIV是一种能攻击人体免疫系统的病毒。它把人体免疫系统中最重要的T4淋巴组织作为攻击目标,大量破坏T4淋巴组织,产生高致命性的内衰竭。这种病毒在地域内终生传染,破坏人的免疫平衡,使人体成为各种疾病的载体。HIV本身并不会引发任何疾病,而是当免疫系统被HIV破坏后,人体由于抵抗能力过低,丧失复制免疫细胞的机会,并感染其它的疾病导致各种复合感染而死亡。肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤,绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮,故亦称支气管肺癌。近年来,肺癌作为AIDS的并发症有上升的趋势,因此及时对其做出正确的诊断显得越来越重要。本文就艾滋病合并肺癌的研究概况和进展作一综述。上海市公共卫生临床中心胸外科宋言峥

【关键词】 艾滋病 并发症 肺癌

随着高效抗逆转录病毒治疗(HAART)联合应用多种药物治疗HIV感染治疗方案的实施,艾滋病(AIDS)的死亡率已明显下降。由于艾滋病患者发病后免疫力低下,容易引起细菌,病毒的感染,故艾滋病的合并症成为了HIV感染者最广泛和典型的致死原因。有关调查显示:艾滋病常见的合并症恶性肿瘤如卡波西肉瘤、非何杰金淋巴瘤逐渐减少,而其他合并症如肺癌等则有上升的趋势?[1]

1 流行病学

流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素,并制订防制疾病及促进健康的策略和措施的科学[2]。艾滋病(AIDS,当前对人群健康危害较大的传染病之一)和肺癌(非传染病的恶性肿瘤之一)两者同为流行病学的特别研究对象。据流行病学统计显示:自1981年美国发现首例艾滋病患者以来,迄今已在150个以上国家发现艾滋病患者,截止到2002年全球约有7000万人感染HIV,死亡2000万人[3]。国内有关研究显示,艾滋病正由高危人群逐步向普通人群传播,部分地区将面临艾滋病发病和死亡的高峰期[4]。因此,艾滋病的防治形势不容乐观。据报道,肺癌发病率在50年来明显增高,防治形势也十分严峻。肺癌发病年龄大多都在40岁以上,以男性多见,男女比为3.5:1[5]

艾滋病(AIDS)能引起免疫器官病变,表现为反应性增生和肿瘤性病变,流行病学有关研究显示,艾滋病引起的继发性肿瘤如卡波西肉瘤、非何杰金淋巴瘤逐渐减少,而其他癌症如肺癌等,在艾滋病(AIDS)患者则有上升的趋势[6]。由此可见,艾滋病合并肺癌,作为两种流行病学重点研究的危害性病症的合并,由于治疗方案不同,在临床上究竟哪个治疗先行便成为了一大研究难题。此外,流行病学使用的病例对照研究、队列研究、实验研究资料的统计分析方法协助艾滋病合并肺癌进一步研究发展,临床上越来越多的艾滋病合并肺癌能够做出及时的诊断,制定医疗方案和护理计划,让更多患者看到希望,使其心理恐惧减轻或消极情绪消失,坚持治疗以控制病情发展。

2 HIV感染与发生肺癌的关系

国外研究表明HIV感染与肺癌发生风险增加有相关性。美国国家癌症研究院的Erica. Engels博士及其同事分析了1989年至2003年之间在巴尔的摩就诊于HIV专业诊所的5238例HIV感染患者的数据,比较了这个组和城市参考人群的肺癌发生率[7]。根据2006年3月的《临床肿瘤学杂志》上的一项报告,艾滋病合并肺癌研究组与普通人群的标准化发病率比例是4.7。在调整了吸烟之后(研究组有69%的个体报告吸烟),标准化发病率比例下降至2.5[8]。由此数据可表明:即使在排除了吸烟导致肺癌的致病因素之后,HIV感染患者发生肺癌的风险也增加,说明了一定程度上,HIV感染发展成肺癌是一种趋势。国外研究表明:肺癌发生率与HIV病毒负荷呈逆相关[9]。即随着HIV感染患者生存时间延长和衰老,肺癌可能成为患者发病率和死亡率的重要原因。由此,临床医师应该尽可能地诊断出HIV感染者患有肺癌合并症,及时作出相应治病措施。,研究表示超过了50%AIDS病患者出现胸内并发症[10]。故HIV感染者发病和死亡的重要原因为胸腔内并发症(主要是机会性感染和肿瘤),常见的胸内并发症肿瘤为恶性淋巴瘤和卡波氏肉瘤。然而,当推测HIV感染可能增加除恶性淋巴瘤和卡波氏肉瘤以外的其他恶性病变发生率时,肺癌成了一个不可忽略的恶性肿瘤合并症,且其作为艾滋病合并症呈上升趋势。

3 艾滋病合并肺癌的临床特点

艾滋病合并肺癌感染者在临床上表现复杂,缺乏特异性。通过对照研究可发现,艾滋病合并肺癌的临床表现和单独肺癌的临床表现接近。例如肺癌患者的呼吸道症状如长期咳嗽、胸痛、呼吸困难、严重时痰中带血,以及消化道症状的食欲下降、厌食、恶心、呕吐、腹泻、严重时便血等等在艾滋病合并肺癌患者中均有表现。也就是说:艾滋病合并肺癌的临床特点包括艾滋病终末临床阶段表现结合肺癌早期临床表现,或者艾滋病终末临床阶段表现结合肺癌晚期的临床表现。一般艾滋病合并肺癌患者早期常见症状有:刺激性咳嗽,血性痰,胸闷(由于支气管不同程度的阻塞而造成的),哮鸣,气促,发热和胸痛;一般艾滋病合并肺癌患者晚期的常见症状有:全身症状如食欲减退,体重减轻,倦怠,乏力,癌肿压迫等症状和侵犯邻近器官,组织或发生远处转移时的征象。

4 艾滋病合并肺癌的诊断方法

常用诊断艾滋病合并肺癌的方法痰脱落细胞学检查,纤维支气管镜检查,CT检查,磁共振显像。必要时为了确诊,可以根据病人病情考虑开胸手术探查。

4.1 痰脱落细胞学检查:痰中查找癌细胞,痰脱落细胞学检查的阳性率在60%~80%即可明确诊断。原因为癌肿继续长大而继发肺部感染而引起的刺激性咳嗽,引起浓痰出现且浓痰量比较以前增加。 
4.2 纤维支气管镜检查:支气管镜检查是诊断心型肺癌的有效手段,通过支气管镜检查可观察肿瘤的部位和范围,取到组织作病理学检查。
4.3 CT检查:判断肺部边缘不清或呈分叶状的周围有毛刺可见块状阴影的是否存在,从而进行肺癌诊断。
4.4磁共振显像:辅助检查,主要显示肿块旁的气管,支气管树以及支气管,血管受压及移位状况。
4.5开胸手术探查:若经痰细胞学检查,支气管镜检查和针刺活检均未能确立细胞学诊断,则考虑开胸手术探查,但必须根据艾滋病患者年龄、肺功能、手术并发症等仔细权衡利弊后决定。

5艾滋病合并肺癌的治疗

至今对艾滋病仍无根治的疗法和特殊药物的治疗。临床显示:早期的抗病毒治疗在艾滋病合并肺癌的患者仍起到一定作用。目前尝试采取免疫疗法,并发症疗法或者中医中药疗法,如香菇多糖,丹参等增强机体免疫功能,从而改善患者的症状。此外,对于早期肺癌的艾滋病患者,治疗要点为注意艾滋病患者的心理护理。在药物治疗的同时,应加强对护理人员的伦理道德修养,使护理人员充分尊重和理解患者,多与患者沟通,了解患者的需要和困难,防止患者进入艾滋病期健康状况迅速恶化。通过医护人员的心理的疏导,使患者的恐惧感和消极情绪减轻,促进其对药物治疗的信心,从而在行为上积极配合。

5.1 化疗方案 艾滋病合并肺癌目前的临床有关方案主要为先治疗肺癌化疗方案为主要,其次为艾滋病临床方案为辅助。其中对于肺癌化疗有CAP化疗方案:每3-4周为一个周期,每2-3个周期为1疗程。EP化疗方案:每4周为一个周期,每2-3个周期为1疗程。CE化疗方案:每3-4周为一个周期,每2个周期为1疗程。MVP化疗方案:每3-4周为一个周期,每2-3个周期为1疗程。VP化疗方案:每3周为一个周期,每3个周期为1疗程。MIC化疗方案:每3-4周为一个周期,每2-3个周期为1疗程[11-14]

   VIP化疗方案:每3-4周为一个周期,每2-3个周期为1疗程。CAMP化疗方案:每4周为一个周期,每2-3个周期为1疗程。CAEP化疗方案:每4周为一个周期,每2-3个周期为1疗程。Taxol+DDP化疗方案:每4周为一个周期,每2-3个周期为1疗程等等[15-17]

方案评价:化疗方案有很多种,主要为阻止正常细胞变为癌细胞和抑制癌细胞生长或杀伤癌细相结合。每个方案对一部分人有特效,对一部分人的癌细胞控制不理想。根据患者情况可以由主治医生与患者协商,找到合适的化疗方案。实施时留意患者的病情,及时更改。

5.2 外科治疗方案 目前临床外科治疗方案有[18]:(1)遵循肿瘤学原则通过肺叶或全肺切除术切除肿瘤及其肺内淋巴引流。(2)经常行术中冰冻病理检查保证切缘阴性。(3)纵隔淋巴结取样活检或清扫术进行准确分期。(4)尽可能整块切除瘤体及周围组织(侵犯周围组织时)。(5)术中尽量避免肿瘤破裂而引起播散。

方案评价:据统计我国目前肺癌的手术切除率为85%-97%,总的五年生存率为30%-40%[19]。鉴于艾滋病患者本身免疫力低。因此,对是否对艾滋病患者实施外科治疗方案,仍需要慎重考虑。

6 艾滋病合并肺癌的诊断与鉴别诊断及存在问题和展望

6.1 诊断问题和展望  研究显示:5%-15%的艾滋病患者于发现肺癌时无症状[20]。故艾滋病早期肺癌临床表现不明显,其鉴别和诊断存在一定的难度,这需要医护人员的努力。例如:护理人员应注意留意艾滋病患者平时的生活习惯,判断艾滋病患者生活上是否有一般引起肺癌的因素如吸烟,电离辐射,诱发肺癌的饮食等致病因素存在,尽可能及早发现早期患有肺癌艾滋患者。

6.2 确诊的问题和展望  通过在实践中,护理人员发现艾滋病患者有类似肺癌病情,应及时告知主治医生,让主治医生根据艾滋病患者病情考虑进行辅助检查如影像学检查,痰脱落细胞检查,纤维支气管镜检查,以确诊肺癌。同时,也需要发展医护人员扎实的专科知识教育和医疗设备的进一步研究发展。

宋言峥
宋言峥 主任医师
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