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闫忠斌 三甲
闫忠斌 主治医师
北大医疗潞安医院 疼痛科

腰椎间盘突出症并不难治——4种理论+4种核心治疗

     腰椎间盘突出症一直以来在民众心目中是难治病、难缠病,多发、难去根、时间长、症状多样、易复发,其实这病好治。   

腰椎间盘突出症有两种定义,民间的和专业的。1.专业定义:CT片或核磁片上有突出+放射性腿痛= 突出症,而且必须是突出压住的那根神经所支配的区域痛。症状与影像学检查必须符合,因为很多正常人和以前得过突出症的病人照个CT也是有突出、膨出的,症状第一,没有症状不叫病人,无需治疗。2.民间定义:(之所以有民间定义,是因为很多医务人员也是这么认为的,民众也认可,多年的习惯,民意汹涌实在难挡。)CT片或核磁片上有突出+腰痛、腿痛、腿凉、腿麻、腰酸、腰困、腰僵硬(较随意,任意搭配皆可)=腰椎间盘突出。这个定义涵盖广泛,把腰部肌肉、韧带损伤引起的疼痛、小关节紊乱引起的疼痛、外周神经卡压引起的疼痛等等统统放在这下边。因为腰椎是个整体,各组件互相影响,你中有我、我中有你,且间盘居于重要地位,间盘退变、突出起码提示着腰椎整体或那个局部出了问题,与间盘有莫大的关系,再加之,保守治疗上相近,专业医生未必那么认真,顺水推舟也认可。北大医疗潞安医院疼痛科闫忠斌

治疗腰椎间盘突出症,在当下临床上有四种理论,由这四种理论出发制定出四种治疗方案,方案中都由外围(基础)治疗和核心治疗组成。每种理论指导下都可以拉起一队人马,成立个科室,治好很多的腰腿痛病人。但又不能全覆盖,总有一部分腰腿痛病人解决不了。实践效果说明,四种认识都是正确的,但认识是不全面的有缺陷的,每个学科都按自己的角度认识并治疗,不能达成共识,交叉的不多。以下分开详述。

 

  • 一、压迫理论,代表科室就是骨科。核心治疗就是间盘摘除、椎体融合(内固定)——手术疗法。

 

认为突出物物理压迫是导致疼痛的主要因素,解除压迫一切迎刃而解。术后效果也立竿见影,但少数病人术后因为上下间盘代偿性负担增加,再突出或退变以及腰椎失稳带来的远期并发症很是让人头痛。这个理论在学术上占主流地位。

 

  • 二、炎症反应、免疫反应理论,代表科室是疼痛科。核心治疗是椎管内、临神经根及突出处注射糖皮质激素+臭氧+局麻药——注射疗法。

 

注射名称多样,原理一样,百变不离其宗:侧隐窝注射、椎间孔神经阻滞、硬膜外侧间隙注射、硬膜外阻滞、选择性神经根注射、硬膜外置管连续或间断泵药等。

间盘由纤维环和髓核组成,就像个千斤顶,纤维环是铁外壳,髓核是液性内容。髓核在人体是个不为免疫系统存档的异物,一旦纤维环破裂髓核溢出即激发免疫反应和炎症反应。这种理论认为炎症导致的神经根炎、蛛网膜炎是放射痛的主要因素,压迫并不直接导致疼痛。但承认压迫导致的缺血缺氧和代谢废物淤滞导致的继发性疼痛,导致麻木等缺血性神经损伤。组织水肿加重压迫,且在压迫所占比例不小(想想感冒了鼻塞,塞得死死的多难受,同样是炎症水肿,这地方和鼻孔大小相近)髓核有强烈的化学刺激性,直接接触神经可导致疼痛,就像硫酸直接泼在皮肤上。

这个理论可以解释以下现象:未采用手术摘除间盘治疗好的患者,复查核磁、CT显示突出仍在,大小没什么变化,但症状却消失了。

1.糖皮质激素的作用:糖皮质激素是个全细胞效应药物,近距离作用于病灶处炎性细胞,抑制炎症,消除炎性疼痛及炎性水肿。②椎管内、椎间隙的血供和全身其它地方比起来是比较差的,依赖血管组织的炎症反应启动容易,消散难,炎症必然水肿,组织水肿必然小血管塌陷。血供、养供不恢复谈不上修复,过久、难以停止的炎症反应是很多慢性疼痛的第二病因,本质是血供难以恢复的问题。神经根性疼痛也不例外,修复从消炎开始,目的是为了解除水肿压迫恢复供血,解放人体的自我修复能力。

口服非甾体类消炎止痛药,静点甘露醇+地塞米松基于炎症水肿理论,因为是全身用药,炎症剧烈的情况下,加之炎性介质复制多样、局部浓度不够,往往有效率低。

2.臭氧的三个作用:臭氧对髓核中的蛋白多糖迅速氧化灭活,建立隔离层,解决髓核对神经根的刺激问题。犹如在埋于地下的水管上刷了层防锈剂。直接灭活炎性介质促进炎症消退。氧化作用使少量的突出髓核挛缩,起到神经根物理减压作用。

3.局麻药的作用:神经减张作用,暂时阻断神经电冲动,解除激惹、应激状态,使神经支配下的局部肌肉、韧带停止痉挛、小血管停止收缩,打断后续的恶性循环。止痛作用。

这里有个前提理论:髓核含水百分之九十到百分之七十(随年龄增大减少),本事没有血管供应,依靠终板通过扩散补充营养和水分,当髓核从破裂的间盘挤出后便没有水分和养分的补充,一定会脱水皱缩。这个理论可以解释现实中很多病人不治疗或简单的保守治疗可以好起来,不处理突出物,不管急性期有多么痛。故一部分专家把椎间盘突出症叫“部分自限性疾病,”就是部分病人不治疗自己就会痊愈的疾病,只要不再把髓核挤出来(复发),皱缩的髓核数月或更长时间会被人体的清道夫吞噬系统吞噬掉,突出自行消失了。山东省立医院宋文阁教授观察到这方面的实例。

 

  • 三、 腰椎生物力学失衡理论,代表科室就是中医正骨科,核心治疗方法——手法正骨复位。

 

认为腰椎的生物力学不稳定最终导致了间盘病变、髓核突出,或腰椎间盘病突出继发腰椎不稳。小关节是生物力学失去稳定的主要参与方。主要靶点是腰椎小关节。通过使力于体表易触及的棘突、横突、椎板等纠正腰椎各组件之间的错位、扭转等,从整体上改善不稳定因素。急性期通过小关节等的位移可使椎管内空间扩大,神经根减压,或被压神经根逃逸,有患者如是说“躺的进入,走着出去”。

 

  • 四、动态平衡失调理论即组织粘连、结疤、挛缩、堵塞理论,代表科室是康复科(中医),核心治疗是小针刀针刺、切割、减压。

认为椎间隙降低,后关节半脱位,腰椎周围肌肉、韧带损伤即肌肉韧带的挛缩、粘连及结疤,腰腿臀部肌肉的动态平衡失调是慢性腰突症难于治愈的主要原因.如横纹肌水肿、挛缩等变化刺激或压迫脊神经后支,上关节副突韧带增厚或骨化卡压后内侧支神经,神经根袖粘连于椎间孔等,重点关注腰椎不稳后的软组织病变,并采用小针刀这一手段处理。主要用于顽固性腰腿痛病人,即腰突症1—3个月后的慢性期。

 

也可以这样理解,这四种核心治疗方法其实就是疾病不同阶段、不同程度时采用的不同方法,疾病急性期炎症为主因的放射痛,注射治疗就可以解决问题;突出大了,鞍区有症状大小便受影响,神经缺血性损伤,就得直接摘除减压;反复多次、时间长的腰腿痛就得处理力学不平衡以及软组织粘连、结疤、挛缩、卡压的问题。

椎间孔镜微创手术,是个集大成者,一并解决前两种理论所揭示的致病因素。只摘除突出,保留间盘保持日后腰椎稳定,大大减少间盘摘除后的并发症,疼痛科和骨科都在使用。缺点还是费钱、费事、费力,患者还是不得已才做。部分保守治疗的患者缓解后,短时间内复发,有的反复多次,考虑为纤维环破口一直未愈合,有新的髓核被挤出,而椎间孔镜手术只处理突出,一般破口也不处理(或无法处理),复发很少。这是为什么呢?有个有趣的理论可以解释,“引流条理论”,外科化脓性感染切开后,为防止皮肤先长住,放个 纱布条或橡胶条,让肉从底部开始生长直到皮肤,这样不留死腔。同样,挤出的髓核挂在破口处,有蒂有根,就像个引流条,阻碍着两侧纤维环愈合。最终失活的髓核可以被吞噬细胞处理掉,但大大延缓了愈合时间,在愈合之前的重新挤出,就导致了复发。

腰椎是个整体,是个复杂的系统,椎体、间盘、终板、肌肉、韧带、神经、血管,出问题时彼此影响、彼此促进,需要从整体上处理,需要从系统论借鉴思维方式。这也是我门不计较,认可民间“腰椎间盘突出”定义的原因。这一点特别向中医从事疼痛的同事们致敬,提供一套整体、全面、联系、宏观的认识方法,纠正了西医临床疼痛实践上重微观轻宏观、重分析轻综合、重局部轻联系、重形态轻功能的弊端。中医疼痛,出神入化运用辩证法,研究疼痛早、时间长、投入大,独立发展、自成体系,是中国疼痛事业的重要一部分。

康复期也是治疗期  所有的保留间盘的治疗,包括疼痛科各种盘内减压术、椎间孔镜手术、其他科各种保守治疗都基于一个理念:间盘是个不断代谢更新的器官,不是一成不变的,具有自我生长、自我修复能力。医生做一部分,间盘或人体自身做一部分!门诊或住院治疗期是医生做的一部分,康复期是间盘生长、修复的另一部分。康复期的长短是由间盘代谢规律决定的,是必须的,因为退变脱水的髓核重新吸水恢复活力需要时间、纤维环破口长住需要时间、挂在破口处的皱缩的突出被人体清理需要时间、周围韧带肌肉解除痉挛等代偿、应激状态需要时间。这个期要纠正用腰习惯、减少椎间隙压力,给间盘愈合创造有利条件。患者和医生往往不注重康复期,这就称为治疗不彻底,复发、迁延不愈在所难免!

腰椎间盘突出症并不难治,难得是恢复整体、恢复各部分的联系、恢复完善的功能!

 


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闫忠斌
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