骨科快速康复的领域

一、加速康复在关节骨科中的应用

随着世界人口老龄化的进程，关节置换术在全世界呈逐年上升趋势，据研究报道，至2030年，美国地区每年选抨行初次全髋关节置换术病人将比2005年增加174%达57万人， 选择行初次全膝关节置换术将增加673%达348万人。传统髋、膝关节置换术后病人的平均住院日为5 ~7天,Meyers的研究曾指出随着平均住院日的缩短,将导致术后并发症发生率的增高。出于对此种情况的顾虑，医疗花费的控制主要集中于减少植入假体的费用，然而，医疗改革提出的医疗质量控制强调在减少医疗费用的同时，提高病人的就医满意度。因此，如何优化疾病诊治过程中的各个环节，在提高病人满意度、减少住院时间的同时,不增加术后并发症的发生率成为一个亟须考虑和解决的问题。

加速康复外科在髋、膝关节置换术中的成功应用，使得这一问题得以解决。各种微创理念与优化手术操作技术的兴起，关节外科医师更加注重在手术过程中尽量减少剥离,避免软组织损伤;各种新型手术入路及器械的发明，使得真正的肌肉间隙人路成为可能。同时，选择行关节置换手术病人多为老年甚至卨龄病人,术前多并存一种或多种内科疾病；而术前正确的评估与处埋，可提高病人对手术打击的耐受力，同时也是保证手术安全的前提。另一方面，髋、膝关节置换手术出血量较大，术前术后疼痛反应明显，睡眠质量较差,完善的围术期血液管理、疼痛管理、睡眠管理，可降低手术应激，加快术后关节功能恢复,缩短住院时间，提高病人满意度，术后静脉血栓栓塞症、感染、脱位是髋膝关节置换术后的主要并发症，有效的围术期预防可显著降低术后再入院率。

因此，加速康复在关节置换术中的实施涉及到术前、术中、术后的方方面而，同时在实施过程中需要关节外科医师、内科医师、麻醉医师、护十、物理治疗师、心理治疗师等多个学科 的联合与配合。关于加速康复在关节置换术围术期的具体实施措施及方法,后续章节将逐一详细介绍，在此不再赘述。

在骨科的各个亚专业中,加速康复在关节骨科中的应用较早且较成熟。其临床应用效果也获得了较多的循证医学证据支持。Auyong等学者通过对比实施ERAS路径前后的病人数据,结果发现实施ERAS路径后，平均住院从76.6小时降低至56.1小时，术后30天再入院率从5.6%降低至2.4%，术后疼痛反应更轻，阿片类药物使用更少，术后功能恢复更好。加速康复关节外科在减少平均住院日的同时，另一重要目的在于改善病人围术期的主 观体验(free of risk)，提高病人满意度。Jones通过对8项临床研究进行系统评价后指出， ERAS髋、膝关节置换术后病人的生活质量（QOL)及病人满意度均较传统关节置换术后病人 高。但尚缺乏统一的定量评价标准，且国内尚缺乏相关研究。华西匡院骨科自2016年以来有101例全髋关节置换术病人严格执行ERAS措施,平均术后住院时间从以往的4. 7天缩短到3.2 天，且52例病人(51. 5% )术后住院时间≤48小时，具休的加速康复流程管理可参见以下内容。

二、加速康复在脊柱骨科及创伤骨科中的说用

与关节置换术相比，ERAS在脊柱骨科及创伤骨科中的探索仅限于特定的疾病种类及于手术方式中；其原因在于脊柱手术方式多变，手术时间较长，术后疼痛重且卧床时问长，创伤手术有其急诊性质也限制了 ERAS的应用。Wainwright等学者通过严谨、广泛的文献检索后发现，目前仅有四篇文献简单报道了 ERAS在脊柱手术病人屮的应用经验，其中三篇仅报道了单一的微创手术方式、多模式镇痛及恶心、呕吐管理、血液管理在促进术后病人康复中的作用，仅有一篇文献报道了联合应用术前宣教、早期下床活动、术后自我评判式康复锻炼及早期出院标准的REAS方案在退变性脊柱滑脱病人中的应用效果，研究结果也发现实施ERAS方案后，平均住院日降低了4.7天，基于有限的循证医学证据，笔者也认为ERAS在脊柱手术中的应用仍有待进一步深入研究，同时也应针对不同的疾病种类及手术方式制定更加细化的ERAS方案，但是，ERAS在脊柱手术屮是有效的，至少目前的证据支持在适当的病人中联合应用术前宣教、多模式疼痛管理、血液管理、早期活动及制定出院标准与康复方案将有助于加速病人术后功能康复。

据2014年一项《近十年我国各地区骨质疏松症流行病学状况》报告，目前我国60岁以上的老年人已达3亿，全国40岁以上的骨质疏松病人已达到1.12亿。骨质疏松病人易发生跌倒，导致骨折，其中以髋部骨折多见。国际骨质疏松基金会（IOF)报告也指出，在2010 年，中国50岁及以上的人口中发生了大约230万例骨折，这数字预计将在2050年上升到600万例。英国国家髋部骨折数据库显示，髋部骨折手术病人的平均住院日为（ 19.5 ± 4.9) 天。因此，有效的实施ERAS以减少住院日将有重大意义。目前关于ERAS、在髋部骨折病人的临床应用研究较少，暂无统一的ERAS方案，有待进一步研究。但髋部骨折病人与关节置换术病人类似，多为老龄人，并存疾病较多；且髋部骨折病人术前即存在明显隐性失血，术前需卧床，发生贫血、营养不良、肺部感染、尿路感染、静脉血栓栓塞症等并发症的风险较高。 因此，笔者认为除了关节置换术ERAS方案外，髋部骨折病人ERAS的成功实施需更多关注 营养支持、血液管理、早期活动及并发症预防。