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外科病人的营养代谢(1)

姚刚 主任医师 江苏省人民医院 整形烧伤科
2009-05-28 2886人已读
姚刚 主任医师
江苏省人民医院

   机体的正常代谢及良好的营养状态,是维护生命活动的重要保证。任何代谢紊乱或营养不  良,都可影响组织、器官功能,进一步恶化可使器官功能衰竭。机体的营养状态与罹病率及死亡率是密切相关的。外科领域不少危重病症都会存在不同程度的营养不良,如果不采取积极措施予以纠正,往往很难救治成功。在对机体代谢有足够认识的基础上,有效的输入途径的建立,以及各种符合生理、副反应小的营养制剂的相继生产及应用,使近代临床营养支持治疗获得了非常突出的效果,挽救了许多危重病人的生命。营养支持治疗是20世纪临床医学中的重大发展之一,已经成为危重病人治疗中不可缺少的重要内容。为能合理地实施营养支持治疗,首先应该充分了解机体的正常代谢及饥饿、创伤引起的代谢变化。使营养支持治疗措施能适应病人的代谢状态,既有效,又较少发生并发症。目前的营养支持方式,可分为肠内营养及肠外营养两种。江苏省人民医院整形烧伤科姚刚

    第一节  人体的基本营养代谢

    机体代谢所涉及的面很广。从营养治疗角度,最重要的是蛋白质代谢及能量代谢两方面。

    () 蛋白质及氨基酸代谢  氨基酸是蛋白质的基本单位,可分为必需氨基酸(essentialaminoacids,EAA)和非必需氨基酸(nonessentialaminoacids,NEAA)两类。NEAA中的一些氨基酸在体内的合成率很低,当机体需要量增加时则需体外补充,称为条件必需氨基酸,例如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸及半胱氨酸等。机体在患病时因摄人减少,EAA来源不足,体内NEAA的合成会受到影响。因此从临床营养角度,应把NEAA放在与EAA相同重要的地位。

    谷氨酰胺(glutamine,Gin)在组织中含量丰富,它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质,为合成代谢提供底物,促进细胞增殖。Gin还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。机体缺乏Gln可导致小肠、胰腺萎缩,肠屏障功能减退及细菌移位等。骨骼肌中缺乏Gin可使蛋白质合成率下降。Gin缺乏还易导致脂肪肝。创伤、应激时很容易发生Gin缺乏。目前,不仅把Gln视作一种条件必需氨基酸,甚至把它看作为一种具有特殊作用的药

物。

    精氨酸的特殊作用也受到重视。精氨酸可刺激胰岛素和生长激素的释放,从而促进蛋白质合成。精氨酸还是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合的细胞等很好的能源。

    支链氨基酸(branched-chainaminoacidsBCAA)EAA范围,包括亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸三种。BCAA可以与芳香氨基酸竞争通过血脑屏障,在肝性脑病时有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正。机体在应激状态下,BCAA成为肌肉的能源物质,补充BCAA将有利于代谢。

    蛋白质的合成受多种因素的影响,其中氨基酸的输入,胰岛素、生长激素等作用的加强,均可明显地促进蛋白质合成。蛋白质分解的影响因素也很多,包括胰高糖素、皮质激素、肾上腺素等。许多细胞因子,例如白介素—16(1L-1IL-6)肿瘤坏死因子(TNF)等都是蛋白质分解的刺激因子。  70kg体重男性,约有蛋白质10llkg。每天蛋白质转换率为3(250300gd),经粪便排出的氮量仅lgd。吸收的氨基酸主要用于蛋白质合成,约250gd。每天合成的蛋白质中,有肌肉蛋白50g,血浆蛋白20g(包括白蛋白、球蛋白及纤维蛋白原等)、血红蛋白8g及白细胞20g等。提供热量对于蛋白质合成极为重要,只有在热量充分保证的情况下,才会有正常的蛋白质合成。正常机体的蛋白质(氨基酸)需要量为0810g(kg·d),相当于氮量015g(kg·d)。应激、创伤时蛋白质需要量则增加,可达1215g(ks·d)(约为氮02025g(kg·d))

    () 能量储备及需要  机体的能量贮备包括糖原、蛋白质及脂肪。糖原的含量有限,供能仅约37656H(900kcal),只占一天正常需要量的1庀左右。体内无贮备的蛋白质,均是各器官、组织的组成成分,若蛋白质作为能源而被消耗(饥饿或应激状态下),必然会使器官功能受损。显然,蛋白质不能被作为能源来考虑。体脂则是体内最大的能源仓库,贮量约15kg。饥饿时消耗脂肪以供能,对组织器官的功能影响不大。但在消耗脂肪的同时,也有一定量的蛋白质被氧化供能。机体的能量需要,可按Harris-Benedict公式计算出基础能量消耗(basalenergyexpenditureBEE)

    男,陛BEE(kcal)665+137XW+50XH68XA

    女,陛BEE(kcal)6551+956XW+185XH468XA

   W——体重(kg)  H——身高(cm)  A——年龄(年)

    应用近代的代谢仪可测得病人的实际静息能量消耗(resting energyexpenditure,REE)。REE值应是BEE的110%。代谢仪检测的结果提示,REE值比H-B公式的BEE值低10%左右。为此,在应用H-B公式时应作相应校正,即计算所得的BEE值扣去10%,就是病人实际的REE值。另外,简易的估计热量需要的方法是:机体每天所需热量为7 531—8 368kI(1 800~2 000kcal)。以公斤体重计,每天基本需要量为104.6ld(25kcal)。机体的热量来源:15%来自氨基酸,85%来自碳水化合物及脂肪。在营养支持时,所供氨基酸作为蛋白质合成原料,此时非蛋白质热量(kcal)与氮量(g)之比为100—150:1(1kcal二4.1868k1)。

    () 营养状态的评定  对病人营养状态的评定,既可判别其营养不良程度,又是营养支持治疗效果的客观指标。

    1,人体测量  体重变化可反映营养状态,但应排除脱水或水肿等影响因素。体重低于标准体重的15%,提示存在营养不良。三头肌皮皱厚度是测定体脂贮备的指标,上臂周径测定可反映全身肌肉及脂肪的状况。上述测定值若低于标准值的10%,则提示存在营养不良。

    2.三甲基组氨酸测定  三甲基组氨酸是肌纤蛋白和肌球蛋白的最终分解产物,不再被合成代谢所利用。测定尿中三甲基组氨酸排出量可反映机体蛋白质分解量。其值越大,反映体内分解亢进,负氮平衡明显。

    3.内脏蛋白测定  包括血清清蛋白(白蛋白)、转铁蛋白及前白蛋白浓度测定。是营养评定的重要指标。营养不良时该测定值均有不同程度下降。白蛋白的半寿期较长(20天),转铁蛋白及前白蛋白的半寿期均较短,分别为8天及2天,后者常能反映短期内的营养状态变化(表12-1)。

    4.淋巴细胞计数  周围血淋巴细胞计数可反映机体免疫状态。计数<1 500常提示营养不良。

    5.氮平衡试验  在没有消化道及其他额外的体液丢失(如消化道瘘或大面积烧伤等)的情况下,机体蛋白质分解后基本是以尿素形式从尿中排出。因此测定尿中尿素氮含量(注意要精确收集24小时尿液并计量),加常数2~3g(表示以非尿素氮形式排出的含氮物质和经粪便、皮肤排出的氮)即为出氮量。人氮量则是静脉输入的氨基酸液的含氮量。由此,可测得病人是处于

正氮或负氮平衡状态,指导营养支持治疗。

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姚刚 主任医师

江苏省人民医院 整形烧伤科

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