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姚建民 三甲
姚建民 主任医师
北京301医院第七医学中心 心外科

无症状严重AS患者的风险评估

      无症状严重AS的处理争议比较大,如何预测其风险、避免不必要的手术和术前观察期间的猝死,改善患者长期生存率,是目前研究的热点之一。北京301医院第七医学中心心外科姚建民

1.出现症状的预测因子

1.1. 心电图  多变量分析发现心电图表现为左室肥厚是无症状严重AS患者出现症状的一项独立预测因子(P=0.04),但心电图诊断左室肥厚的敏感性为比较低,只有40%,因此易于漏诊。

1.2超声心动图  与主动脉血流峰值速度<4.5m/s的患者相比,≥4.5m/s无症状严重AS患者更易于出现临床症状(P=0.03);主动脉瓣口面积为患者症状发展的独立预测因子,主动脉瓣瓣口面积每减少0.2cm2出现临床症状的相对危险度增加1.26倍(P=0.004),但超声心动图参数尚无法预测患者症状出现的时间。

1.3 运动负荷试验 多变量分析中发现踏车运动负荷试验中出现症状是患者12个月内出现临床症状的预测因子。运动试验中出现的症状类型非常重要,与呼吸急促或胸部紧缩感相比,劳累性头晕似乎是一种预测症状出现更可信赖的因子(54% vs 50% vs. 83%)。呼吸急促和胸部紧缩感为非典型性症状,似乎与个人体力和运动耐力相关,而不一定与AS相关。

1.4 心脏标志物  Bergler-Klein等[52]报道无症状严重AS患者如果脑钠素(BNP)或氨基末端BNP浓度分别小于130pg/ml和80pmol/l, 9个月无症状生存率接近90%;如患者BNP较高,无症状生存率<50%,通常需要手术治疗。Kaplan-Meier分析BNP<130pg/ml与BNP≥130pg/ml的患者表明: 3月无症状生存率分别为100% vs 94±5%,6月无症状生存率分别为90±7% vs 64±12%,9月无症状生存率分别为90±7% vs 45±14%,12月无症状生存率分别为66±16% vs 34±14%(P<0.05)。氨基末端BNP也能够独立预测无症状生存率。因此,以上这两种标志物的系列测量有利于选择最佳AVR时机。

2. 临床结局的预测因子

2.1 年龄:年龄≤50岁的无症状严重主动脉瓣狭窄患者无AVR、心源性死亡和非心源性死亡事件的生存率显著高于年龄更大的患者,1年生存率分别为85±6% vs 59±6%,2年生存率分别为69±8% vs 49±6%,4年生存率分别为59±9% vs 21±5%[P<0.001])。

2.2 超声心动图  根据主动脉瓣口血流速度和主动脉瓣瓣口面积随时间变化的速率可预测临床转归(AVR、心源性死亡)。

   主动脉瓣口血流速度低于3.0m/s的患者和介于3.0-4.0m/s的患者其2年内无重大事件生存率分别为84±16%和66±13%,主动脉瓣口血流速度大于4.0m/s的患者2年生存率大约为21±18%。与主动脉瓣口峰值血流速度低于4.5m/s的患者相比,≥4.5m/s的无症状严重AS患者心脏事件(AVR、心源性死亡)的相对风险度升高(p=0.0002)。

  无症状严重AS患者,接受AVR、发生心源性死亡和非心源性死亡等事件的患者,其主动脉瓣口血流速度逐渐增加的速率高于无发生心脏事件的患者(0.45±0.38 m/s/year vs 0.14±0.18 m/s/year, P<0.001)。

   左室射血分数降低(<50%)的无症状严重AS患者,需要AVR和发生AS相关性心源性死亡脏事件的相对危险度增高(p=0.01)。

   主动脉瓣瓣口面积每减少0.2cm2,需要AVR和心源性死亡事件的相对危险度增加(p=0.006)。

   无或仅有轻度主动脉瓣钙化的患者无AVR、心源性死亡和非心源性死亡等事件的生存率明显高于有中度或重度主动脉瓣钙化的患者,1年生存分别为92±5% vs 60±6%,2年生存分别为84±8% vs 47±6%,4年生存分别为75±9% vs 20±5%(P<0.001)[11]

   搏出功损耗、平均跨瓣压力阶差与左心室压力之比是无症状严重AS患者的发生AVR和心源性死亡等心脏事件的预测因子,搏出功损耗>26%的患者在随后的三个月中,发生心源性死亡或接受AVR的概率>30%。

2.3运动负荷试验 Amato等对66名无症状严重AS(主动脉瓣口面积≤1.0cm2)患者进行了前瞻性研究,平均随访15±12月,研究发现运动试验阳性患者(n=44),2年内无重大事件(日常生活中无症状和/或猝死)生存率仅为19%,而在运动试验阴性者的生存率为85%。运动试验阳性患者达到临床试验终点(出现症状或猝死)的风险是运动试验阴性患者的7.6倍,随访中死亡的患者主动脉瓣口面积均小于0.7cm2。因此,运动试验阴性患者预后较佳,可能不需要AVR治疗。

2.4运动负荷超声心动图   定量运动多普勒超声能够为无症状严重AS患者的预后提供有用的信息,从静息到运动峰值,平均主动脉跨瓣压力阶差升高18mmHg和AVA<0.752者,是发生心脏事件(心绞痛、呼吸困难、晕厥、需住院治疗的心衰、心源性死亡、AVR)的独立预测因子。

2.5电子束CT  CT观察主动脉瓣钙化可预测患者无重大事件的生存率。每增加100 Agatston 单位,相对危险度增加1.06(p<0.001)。与高于500 Agatston 单位的患者相比,低于500 Agatston 单位的患者5年内无重大事件生存率明显升高,分别为90±4% vs 40±18%(P=0.0002)。主动脉瓣钙化还是无或仅有轻微症状患者无重大事件生存率的独立预测因子,相对危险度为1.09/100 Agatston 单位(p<0.0001)。与主观的超声心动图分级相比,电子束CT的优势是能够进行客观的钙化程度定量分析。

 

 

姚建民
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