首页 我的
姚小燕
姚小燕 主治医师
好大夫工作室 风湿免疫科

警惕貌似自身免疫性肌炎的脂质沉积性肌病

无论是文献报道,还是我们看到的脂质沉积性肌病(Lipid Storage Myopathy,LSM),都有一些病人临床上表现为急性或亚急性四肢无力,伴或不伴有肌痛,肌电图提示肌源性损害,血清肌酶明显升高,并有缓解-复发的病程,酷似多发性肌炎,临床鉴别诊断困难。加深对脂质沉积性肌病的认识,有助于鉴别貌似自身免疫性肌炎的脂质沉积性肌病,避免误诊漏诊。好大夫工作室风湿免疫科姚小燕

临床表现上如何鉴别多发性肌炎和脂质沉积性肌病?

脂质沉积性肌病和多发性肌炎均表现为四肢近端的无力和肌酸激酶的升高,起病过程相似,临床上极易混淆。除了病理诊断可以明确鉴别外,临床需关注脂质沉积性肌病运动不耐受和症状波动的特征。对于未经治疗而肌力、肌酸激酶波动较大、激素反应过快、既往有“多发性肌炎”病史、咬肌明显受累、未经治疗的乳酸脱氢酶相对肌酸激酶明显高的患者都应该考虑脂质沉积性肌病的可能。

脂质沉积性肌病和多发性肌炎病理上如何鉴别?

脂质沉积性肌病病理上主要表现为脂滴在肌细胞的沉积,即使在肌酶明显增高的情况下,肌纤维的坏死也可以并不明显,以肌纤维内脂滴堆积为主,只有部分患者在病情加重时可以见到肌纤维坏死。虽然部分多发性肌炎可有继发性肌肉中肉毒碱缺乏和线粒体呼吸链功能缺陷,少数肌炎病人可见到个别肌纤维内脂滴堆积,但程度和广泛性远不及脂质沉积性肌病的原发性代谢异常。如鉴别困难,必要时随诊观察,必要时复查肌肉活检也是十分必要的。

可引起肌纤维破坏的肌病有哪些?

在肌病中,肌酸激酶的升高与肌纤维的破坏程度密切相关,多见于肌营养不良、多发性肌炎、细菌或病毒感染、药物中毒、局部损伤等。在一些先天性或代谢性肌病,肌酶多正常或轻度升高,因为它们很少造成肌纤维破坏。但也有少数代谢性肌病肌纤维结构严重破坏,如:糖原累积病V型(McArdle病),由于溶酶体内的酸性麦芽糖水解酶缺乏,糖原堆积在溶酶体内,溶酶体增生,酸性磷酸酶活性增加,肌纤维空泡样变,结构破坏,半数病例可见到散在的单根肌纤维坏死和再生,伴有吞噬现象,尤其是在近期有过剧烈运动的病人。有机磷中毒动物模型可见肌纤维节段性坏死、脂肪堆积、线粒体增多。另外,HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类药物)可使肌肉组织中辅酶Q水平降低,造成肌纤维坏死和再生,酸性磷酸酶活性增强,线粒体肿胀,血清肌酶升高。

脂质沉积性肌病小科普:

什么是脂质沉积性肌病?

脂质沉积性肌病(Lipid Storage Myopathy,LSM)是指原发性脂肪代谢途径中的酶或辅基缺陷导致的,以肌纤维内脂肪沉积为主要病理特征的一组肌病。大多为常染色体隐性遗传的代谢性肌病,可有典型家族史。临床表现为进行性肌肉无力和运动不耐受,病程可有波动性。

脂质沉积性肌病常见病因包括?

 LSM的病因包括晚发型多酰基辅酶A脱氢缺陷(Multiple Aeyl Coenzyme A Dehydrogenationdeficiency,MADD),即戊二酸尿症Ⅱ型(GA II)、原发性系统性肉碱缺乏(Primary Earnitine Deficiency,PCD)、单纯肌病型中性脂肪沉积症(Neutral Lipid Storage Disease With Myopathy,NLSDM)、中性脂肪沉积症伴鱼鳞病(Neutral Lipid Storage Disease With Ichthyosis,NLSDI)。我国LSM中最为常见的病因是晚发型MADD,多数患者单用核黄素(维生素B2)治疗有肯定疗效。其次为NLSDM,目前尚无有效治疗。PCD导致的LSM在我国罕见,补充肉碱治疗有效。NLSDI导致的LSM在我国未见报道。极少数短链脂酰CoA脱氢酶缺陷、中链脂酰CoA脱氢酶缺陷和极长链脂酰CoA脱氢酶缺陷也可导致脂质沉积性肌病。

长期使用糖皮质激素,未经治疗的皮肌炎、线粒体病基因突变患者出现继发性肌纤维内脂肪含量增多,是否考虑脂质沉积性肌病?

某些线粒体病如TK2基因突变、mtDNA3243突变(引起线粒体脑肌病伴乳酸酸中毒及卒中样发作综合征),长期使用糖皮质激素,部分未经治疗的皮肌炎患者也可见继发性肌纤维内脂肪含量增多,这些为非原发性于脂肪酸代谢途径缺陷导致的肌纤维内脂肪沉积,不属于脂肪沉积性肌病的范畴。

MADD型脂质沉积性肌病有何特征?

在我国约90%LSM的病因为晚发型MADD。MADD是一种以反复发作的非酮症或低酮症性低血糖、代谢性酸中毒、轻度高氨血症和脂质沉积性肌病为特征的常染色体隐性遗传的代谢综合征,是由电子转运黄素蛋白(ETFA/B)或电子转运黄素蛋白脱氢酶(ETFDH)基因突变所致脂肪酸、支链氨基酸和胆碱代谢障碍导致。MADD分为新生儿型及晚发型,新生儿型主要表现为代谢综合征和中枢系统受累症状,病情危重,多于新生儿早期死亡。婴幼儿晚发型MADD主要表现为间歇性低血糖、高氨血症和代谢性酸中毒等代谢危象,很少有肌肉内脂质沉积。而青少年和成人晚发型MADD则多数表现为LSM伴或不伴周围神经损害,仅有轻微的一过性代谢紊乱,几乎不累及中枢神经系统。

MADD有哪些临床特点?

2~64岁均可起病,10~40岁好发,男女比例相当,可有同胞发病。饥饿、寒冷、感染和妊娠等应激状态可为LSM发作的诱发因素。起病隐匿,慢性或亚急性病程,呈持续性或波动性肌无力,肌无力症状可有自发缓解。患者多以运动不耐受起病,表现为行走数百米即出现现明显疲劳伴肌肉酸痛,休息后可缓解。90%以上的LSM患者有四肢近端和躯干肌肉受累,表现为蹲起费力,上楼困难。多数患者躯干肌和颈伸肌群受累严重,表现为抬头无力,严重时出现“垂头”征。约50%的患者咀嚼肌受累,不能吃较硬的食物,进食期问需要多次停顿休息,类似重症肌无力的病态疲劳现象,但无明显晨轻暮重表现。部分患者有不同程度的吞咽困难。轻症患者肌萎缩不明显,重症者可见肢体近端和躯干肌肉萎缩,椎旁肌尤为显著。10%的患者可有肌肉疼痛或压痛。约20%的患者有发作性呕吐或腹泻。部分患者在病情加重期间可能出现横纹肌溶解。一些患者不耐受高脂肪和高蛋白饮食。约20%的患者B超检查可发现有轻至中度脂肪肝。欧洲晚发型MADD患者约半数伴有中枢神经系统受累,表现为发作性脑病。中国人晚发型MADD患者罕见有中枢神经系统受累的报道。

MADD型脂质沉积性肌病血清学检查有哪些特点?

血清肌酸激酶可正常或轻至中度升高,多在2000 U/L以下,伴有横纹肌溶解时,可超过10 000 U/L。血清肌酸激酶水平可随临床症状呈波动性,部分患者可有乳酸脱氢酶升高,与肌酸激酶水平明显不成比例。发作期尿有机酸分析示戊二酸、挥发性短链有机酸(异戊酸、异丁酸)、乙基丙二酸、3-羟基异戊酸、2-羟基戊二酸、己二酸、辛二酸等浓度升高;血脂酰肉碱谱分析可见中、长链脂酰肉碱增高。少数患者可有无症状性低血糖和高氨血症。

MADD型脂质沉积性肌病该如何诊断?

1.隐匿起病,波动性肌无力、肌肉酸痛和运动不耐受,可伴有反复发作的呕吐。

2.对称性四肢近端和躯干肌受累,颈肌、咀嚼肌受累相对明显,可伴有四肢近端和躯干肌萎缩。核黄素治疗有显著疗效。

3.肌肉活检示肌纤维内大量脂肪沉积,且排除线粒体肌病和类固醇肌病等继发性肌肉脂肪沉积。

4.发作期尿有机酸分析显示戊二酸等多种有机酸的浓度升高;血脂酰肉碱谱分析可见中、长链脂酰肉碱增高,游离肉碱多正常。

5.基因分析发现ETFDH或ETFA/B基因突变。

什么是原发性系统性肉碱缺乏(PCD)型脂质沉积性肌病?

原发性系统性肉碱缺乏(PCD)为常染色体隐性遗传病,Na+依赖性有机阳离子肉碱转运体蛋白(OCTN2)功能障碍导致细胞对肉碱摄取障碍和肾小管重吸收减少,从而引起细胞内肉碱缺乏而致全身多系统受累。尽管国外文献报道PCD是LSM的主要病因之一,但国内大宗的LSM患者病因分析中,罕见有PCD的报道。 

原发性系统性肉碱缺乏(PCD)型脂质沉积性肌病该如何诊断?

1.骨骼肌受累表现:肌无力、易疲劳、肌张力减退、肌痛等症状。

2.多脏器受累的表现:肝脏肿大、扩张性或肥厚性心肌病、Rye综合征样发作。

3.血清学检查:示低血糖、高血氨和高乳酸血症等代谢性紊乱。

4.肌肉病理:可见肌纤维内大量脂肪沉积。

什么是中性脂肪沉积症伴鱼鳞病(NLSDI) 型脂质沉积性肌病?

NLSDM为常染色体隐性遗传病,由PNPLA2基因突变导致脂肪甘油三酯脂肪酶功能缺陷导致的LSM。

中性脂肪沉积症伴鱼鳞病(NLSDI)型脂质沉积性肌病该如何诊断?

1.中年起病,进展缓慢。

2.对称或者不对称的肌无力和肌萎缩,远近端肢体均可受累。可伴有心脏和肝脏等其他器官受累表现。

3.肌肉活检病理示肌纤维内脂肪沉积伴或不伴镶边空泡。

4.外周血中性粒细胞胞质内可见脂肪滴沉积。

5.PNPLA2基因突变。

参考文献:

貌似多发性肌炎的脂质沉积性肌病病理改变陈琳 ,《中华神经科杂志》 , 2001 , 34 (2) :81-83

炎性肌病脂质沉积性肌病肌电图结果对比分析,程倚萌 ,《中国实用神经疾病杂志》 , 2016 , 19 (4) :91-92

脂质沉积性肌病临床特征附10例报告,陈兴泳 , 《中国神经精神疾病杂志》 , 2008 , 34 (11) :675-676

中国脂质沉积性肌病诊治专家共识,中华医学会神经病学分会,《中华神经科杂志》 , 2015 , 48 (11) :941-945

中国多发性肌炎诊治共识,中华医学会神经病学分会,《中华神经科杂志》 , 2015 , 48 (11) :946-949

真诚赞赏,手留余香
姚小燕
姚小燕 主治医师
好大夫工作室 风湿免疫科
问医生 问医生 去挂号 去挂号
App 内打开