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姚旭东 三甲
姚旭东 主任医师
上海市第十人民医院 泌尿外科

经腹腔巨大肾癌根治术经验总结

姚旭东 叶定伟 张世林戴波 张海梁 沈益君 朱耀 朱一平 施国海 马春光 肖文军 秦小健 林国文

【摘要】 目的  总结经腹部入路根治性肾切除术治疗巨大肾癌(肿瘤直径≥12cm)的经验。方法  2002年5月~2009年5月收治巨大肾癌45例患者。选择肋下斜切口经腹腔入路,利用肝脏拉钩显露术野;先结扎肾动脉,阻断肾脏血供之后游离非肿瘤侧组织;分离肿瘤时,将微创技术(如钛夹、Hem-o-lock)应用术中;遇肝下腔静脉癌栓,心耳钳阻断癌栓周围腔静脉,将癌栓取出。回顾性总结手术时间、术中并发症、估计术中出血量、术后住院时间、术后病理等。 结果  肿瘤直径12.2~28.3cm,平均14.5 cm。手术时间(150±58)min,术中估计出血量(350±180)ml,输血3例(6.7%),住院时间(12±5.6)d。本组术中无十二指肠、肝脏、结肠及大血管损伤,术后无腹腔感染及术后肠梗阻。因肿瘤侵犯腹膜累及脾被膜粘连紧密及暴露肾上极时脾损伤各1例,切除脾脏2例(4.4%);术后病理分期,T2N0-1M0-1期13例,T3 N0-1M0-1期23例,T4N0-1M0-1期9例。随访3~63个月,肾床肿瘤复发3例(6.7%)。结论  经腹部入路行根治性肾切除术治疗巨大肾癌是安全、有效的术式,术中应用肝脏拉钩手术视野显露良好,应用钛夹、Hem-o-lock阻断肿瘤周围血管,可减少术中出血。术中应注意保护脾脏,尽量避免或减少脾损伤。上海市第十人民医院泌尿外科姚旭东

【关键词】肾肿瘤, 巨大, 肾癌根治术, 经验总结

       对体能状态良好的局限性和局部浸润性以及T4期肾癌患者首选外科手术治疗[1]。肿瘤在7cm左右的肾癌可以选择腹腔镜肾癌根治或经腰开放性肾癌根治术[2],而大于7cm肾肿瘤,一般主张采用经腹(或联合经胸)为宜。2002年5月~2009年5月我们采用肋缘下经腹腔入路实施根治性肾切除术治疗大体积肾癌45例,取得了较好的经验,报告如下:

对象与方法

一、对象

       本组45例,男36例,女9例。年龄21-79岁,平均64岁。28例因腰部不适或疼痛就诊,14例因肉眼血尿住院,3例因患其他系统疾病B超、CT检查发现。左侧19例,右侧26例。CT检查提示肿瘤直径均大于12cm;肿瘤位于肾上极者15例,肾中部6例,肾下极19例,多发5例。术前临床分期(2002年AJCC)cT2 N0M0-119例,cT3a N0M0-18例,cT3b N0M0-110例(伴肝下腔静脉或肾静脉癌栓),cT4 N0-2M0-18例;其中,伴肾门淋巴结增大6例,肺转移4例,骨转移3例,肝转移1例。

二、手术方法及技巧

       常规全麻,术前留置胃管,患侧抬高20-30度仰卧位。全部经肋缘下斜切口,即肋下2cm平行肋缘切口,上缘从剑突始,下缘止于腋中线(长约25~30cm)。切开皮肤、皮下组织及各层肌肉进入腹腔,肝脏拉钩将肋弓拉起,显露更多空间。

       切除右肾肿瘤时,离断肝结肠韧带,剪开肿瘤表面后腹膜,在右肾门内侧处,于十二指肠和右肾间隙潜行游离,轻轻推开十二指肠后能发现其下面的腔静脉,在腔静脉左侧显露左肾静脉,游离左肾静脉下缘足够以暴露右肾动脉(照片1),“米氏钳”游离右肾动脉并牵过7号丝线,将右肾动脉结扎;游离肾及肿瘤周围组织,遇较粗血管用Hem-o-lock结扎,较细血管用钛夹加扎,可在游离整个肾肿瘤术中或末了结扎肾静脉,如遇肾静脉或肝下静脉癌栓,心耳钳阻断癌栓周围腔静脉,将癌栓取出。

       切除左肾肿瘤时,在降结肠外侧切开侧腹膜,切断脾结肠韧带,将结肠向下内游离,胰腺和脾脏向上内游离,显露左肾门处。多数肿瘤过大超出中线,不易暴露肾静脉,则从正常侧(多数肾下极)开始向肾门游离,左肾静脉较长,可以适度拉起,清除肾静脉下结缔组织、性腺静脉和淋巴管,显露左肾动脉(照片2),与右肾动脉处理相同。

三、观察项目和术后随访

       记录手术时间、术中估计出血量、术中并发症、住院天数。术后3、6、9、15个月门诊复查B超、肾区CT、X线胸片、肝肾功能及血尿常规,1年后每半年复查1次,所有患者坚持长期随访。

四、统计学方法:使用spss 11.5软件包计算平均值和标准差,使用Kaplan-Meier法计算生存率。

结 果

1. 手术结果:本组肿瘤直径12.2~28.3 cm,平均14.5 cm,平均手术时间(150±58)min,术中估计出血量(350±180)ml,其中3例(6.7%)患者接受400~600ml红细胞悬液输血。住院时间(12±5.6)d。术后病理分期,T2N0-1M0-1期13例,T3 N0-1M0-1期23例,T4N0-1M0-1期9例。术后病理报告:透明细胞癌36例、肉瘤样癌5例、嫌色细胞癌2例、乳头样癌2例。

2. 围手术期并发症:术中,因肿瘤侵犯腹膜累及腹膜与脾被膜粘连紧密及暴露肾上极损伤脾各1例,切除脾脏2例(4.4%);肿瘤与胰腺粘连侵犯,行胰尾切除1例;本组无1例十二指肠、肝脏、结肠及大血管损伤,术后无腹腔感染及肠梗阻。

3. 随访结果:随访3~63个月,平均随访26.5个月,2例(4.4%)肾功不全,3例(6.7%)肾窝肿瘤复发。其中2例术后1年死亡,另外1例伴骨转移23个月死亡;肺转移2例27、31个月死亡,本组术后1、3年生存率分别为78.5%、55.7%,转移患者在免疫或分子靶向治疗中。

讨论

       国外文献通常将肾癌肿瘤直径大于7cm称巨大肾癌(large renal cell carcinoma)[3,4,5],肾癌越大,肿瘤血供越丰富,选择胸腹联合切口或腹部L型切口,相应并发症发生率20~27%[6,7]。因此,处理巨大肾癌需要一定策略以顺利完成手术及减少并发症。总结经验,本组的特点包括(1)术野的暴露:本组选用肋下斜切口,使用肝脏拉钩将肋弓拉起3~6cm,可清晰地显露肝脏下缘、脾脏下缘和肾上极。腹部下缘组织松软,用一般拉钩即可显露肾门处和肾下极。(2)先结扎肾动脉的理由和方法:常规肾癌根治术发现,首先结扎肾动脉后,肾组织和肿瘤组织变小、变软,不容易松动的肿瘤周围有了一定的间隙。巨大肾癌,肿瘤大使肾结构紊乱或肿瘤覆盖肾门、或肾门合并增大淋巴结使寻找肾动脉和结扎肾动脉变得复杂困难。右肾巨大肾癌,我们多数选择处理左肾静脉下右肾动脉,在未游离右肾肿瘤之前控制了右肾血供,再游离右肾时,肾及肿瘤表面血管易于处理,术野能保持清晰,使手术安全顺利。处理左肾肿瘤时,虽没有右肾动脉的特殊结构,但是我们总可以在正常肾组织(尤其肾下极)处,经过耐心游离,结扎肾静脉下血管和组织后,适当拉起较长的肾静脉,找到左肾动脉并粗线结扎,也能达到先控制左肾血供目的,切除肾及肿瘤。(3)微创技术的应用:肾周围血管分支多、腰血管丰富,丝线结扎容易撕裂血管,加上钝性游离组织,容易导致术野内出血。现代微创技术的发展能够提供良好的手术器械,例如钛夹及Hem-o-lock,本组手术中遇小的血管用钛夹结扎,大的较深的组织用Hem-o-lock钳夹,不做牵拉式钝性游离,保证术野的清晰,不易损伤周围器官和大血管。

        巨大肾癌根治术的并发症主要有意外大出血、脾脏损伤、肝脏损伤、胰腺损伤、十二指肠损伤、误扎肠系膜上动脉,文献报告发生率约27%[6]。我们在平素的肾癌根治术中发现,拉钩不慎,可导致脾被膜损伤,缝合脾脏被膜止血多数不宜成功,果断切除脾脏是避免二次手术有效方法。因此在显露肾上极时,在拉钩下垫好纱布,牵拉适度。有文献报告为了防止肝脾损伤,术中应分游离肝脏右侧三角韧带、冠状韧带和肝结肠韧带,胃结肠系膜、脾结肠韧带、脾肾韧带等,我们则认为,根据显露的程度,视暴露情况而游离系膜和韧带。本组1例肾癌侵及胰尾,没有强行剥离,而行胰尾切除,与文献报告相同[6]。采用本组方法,我们均能在直视下完成肾及肿瘤的游离,没有在盲目状态下操作,因此无1例大出血及十二指肠损伤。

       本组术前临床分期cT2 N0M0-119例,cT3a N0M0-18例,cT3b N0M0-110例,cT4 N0-2M0-18例;术后病理分期,T2N0-1M0-1期13例,T3 N0-1M0-1期23例,T4N0-1M0-1期9例,存在术前评估较术后为早,可能的原因是术前根据影像学检查不能确定肾周脂肪和(或)肾窦脂肪组织有无侵及,对于肿瘤大于7cm无肾静脉癌栓者,多数归入T2期,事实上有肾周脂肪侵及者属于T3期。本组3例肾窝肿瘤复发与肾周淋巴结转移有关;2例术后1年死亡,1例骨转移23个月死亡,2例肺转移27个月后死亡,均与就诊时分期晚有关。本组肾癌根治术手术时间平均2.5h,术时估计出血量在400ml左右,术后并发症控制在10%左右,1、3年生存率与相关文献报告相同【7】,说明本组方法的合理性和实用性,为大肾癌根治切除提供一种有效的开放术式。

 

图1. 右肾肿瘤时,在左肾静脉下方处理结扎右肾动脉

 
 

图2. 左肾上极肿瘤,左肾静脉下处理结扎左肾动脉

真诚赞赏,手留余香
姚旭东
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