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姚雪萍 副主任医师 浙江省人民医院 肾脏病科

小时得的紫癜性肾炎巳经好了,为何如今变成肾衰竭

姚雪萍 副主任医师 浙江省人民医院 肾脏病科
发表于2018-02-13
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难过的小新最近始终想不通一个问题:
“我小时候得过一次严重的皮疹,肚子很痛,然后就查出是紫癜性肾炎,后来全部都好了呀。我以为好了就是好了,就没管了,为什么现在又不行了?”
“哎,确实是这样的,紫癜性肾炎有一小部人小时候好了以后,在后期又出现了病情恶化。其实你的血肌酐高已经不是一天两天的事了,但一直都没有复查,所以病情恶化也没有及时发现。”
听了医生的话,小新很后悔,自己对病情的不了解导致错过了最佳的治疗时机。小新希望通过他的经历能让更多的病友了解到这个病。
那么,我们今天就一起来说说紫癜性肾炎。

过敏性紫癜性肾炎
虽然叫“过敏性紫癜”,但这个病跟大家所认为的过敏并不是直接相关。目前,基础病因仍然没有研究透彻。
过敏性紫癜的主要发病年纪集中在10岁以下的儿童,也可见于成年人。发病时,有4个典型的特征被称为“四联征”:
1)皮疹:皮疹通常是过敏性紫癜最常见,也是最明显的一个症状,可以看到和摸到这样对称分布的红色斑点、斑块。
2)肚子痛:有严重腹痛的患者,更易出现肾脏损害。
3)关节痛:主要表现为下肢的大关节,髋关节、膝关节、踝关节疼痛,关节痛表现是一过性的。
4)肾脏病:过敏性紫癜继发肾脏损害一般是在上面这些症状发生后的几天到一个月内出现,也有少部分是在过敏性紫癜发病半年后才出现肾脏损害。
不是每个发生过敏性紫癜的人都会得肾脏病,但8岁以上的儿童和成人肾脏病发病率比年纪小的患者更高。
那么,我们下面着重介绍过敏性紫癜肾炎。

紫癜性肾炎的表现
紫癜性肾炎的肾脏病变,跟我们之前说的IgA肾病本质上没有区别,特征都是"IgA"的免疫复合物沉积在肾脏,→年轻人最常见的肾炎---IgA肾病,该如何避免尿毒症的发生?
因此,紫癜性肾炎的临床表现也跟IgA肾病极其相似:
1)血尿:血尿是IgA肾病最突出的表现,也是紫癜性肾炎的突出表现,主要表现为镜下血尿,一部分表现为肉眼血尿。
2)血尿伴随蛋白尿,单纯只有蛋白尿没有血尿的紫癜性肾炎相对较少。严重的病例同时还有血肌酐升高、高血压的表现。
诊断过敏性紫癜性肾炎主要依靠上述介绍的这些临床表现,金标准是皮肤活检或者肾活检,看到IgA沉积的证据。
考虑到肾穿刺是有创性的检查,因此,通常肾穿刺建议应用在诊断不是很明确,或者是考虑肾脏病变比较严重,如蛋白尿较多的患者。

紫癜性肾炎的预后
儿童出现过敏性紫癜通常是自限性的,也就是说很快会自己好起来。如果血尿和蛋白尿在发病几个月内消退,肾脏预后通常是非常好的,一般不会进展为尿毒症。
但是,有一项较早期的研究,跟踪随访了78例过敏性紫癜肾炎的儿童,平均23.4年的时间,时间最长的长达35年,能随访这么长时间的研究,对临床来说是很难能可贵的。
研究人员发现:虽然当初临床完全缓解的40病例,即那些被认为肾脏预后是非常好的,尿检完全正常、没有高血压,肾功能也正常的,在若干年后,却有7例出现了病情恶化,发展出比较多的蛋白尿以及肾功能下降。因此,对过敏性紫癜肾炎长期的随访是很必要的,有助于早期发现肾病进展,改善预后。这份研究发表在1992年的《柳叶刀》。
虽然医生们和肾友都希望通过临床表现和肾穿刺的结果,来准确预测预后,但是,可惜的是这些研究并没有得到完全肯定的答复,就像刚才说的这个随访研究,即便是完全缓解的病例虽然总体预后是很好的,但是仍然有少部分出现了加重,因此,对于紫癜性肾炎的肾友而言,对自己的长期观察,更准确一点说终身观察,才是最靠谱的。
就像小新一样,虽然认为小时候的“肾炎”已经完全好了,但是此后每年的复查是应该的。

复查什么呢?复查那些会导致尿毒症的危险因素:
尿检:蛋白尿,蛋白尿持续大于1g/24小时是肾病进展的最重要危险因素之一。
血压:在发病时及随访过程中出现高血压,也是导致肾病进展的重要危险因素。
血肌酐:血肌酐的变化,是反映肾功能最常用的指标,当血肌酐明显升高才发现,是预后差的最主要因素之一。
此外,控制肥胖、高脂血症、高尿酸血症、高血糖、吸烟、肾毒性药物等导致肾病加重的其他因素。
在观察的过程中,如果没有蛋白尿或只有少量蛋白尿,亦或者蛋白尿虽然多但是治疗反应好,能持续控制到0.5g以下、血压良好、血肌酐监测平稳,就是肾脏预后好最有力的证据。

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